Вспомогательное кровообращение

Вспомогательное кровообращение

Вспомогательное кровообращение

Вспомогательное кровообращение вЂ” метод частичного замещения функции сердца СЃ помощью механических насосных устройств.

При этом уменьшается нагрузка на поврежденный миокард вследствие уменьшения объема крови, притекающей к сердцу, либо за счет снижения периферического сосудистого сопротивления.

Одновременно достигается увеличение коронарного кровотока. В клинической практике наибольшее распространение получили четыре типа механических устройств для В. к.

: внутриартериальный баллон-контрпульсатор, роликовый и центрифужный насосы, экстракорпоральные искусственные желудочки сердца.

В    Внутриартериальная баллонная контрпульсация осуществляется путем введения через периферическую артерию (чаще бедренную) баллончика определенной емкости РёР· биополимера, соединенного СЃ электронной системой управления Рё компрессором. РџСЂРё раздувании баллончика РІ фазе диастолы РєСЂРѕРІСЊ РёР· РіСЂСѓРґРЅРѕР№ аорты проталкивается РІ РґРІСѓС… противоположных направлениях вЂ” Рє сердцу Рё РЅР° периферию. Рў. Рѕ. достигается увеличение коронарного кровотока РїСЂРё одновременном снижении периферического сопротивления. Метод широко применяют РІ отделениях кардиореанимации РїСЂРё лечении больных СЃ кардиогенным шоком, перенесших острый инфаркт миокарда или сложную операцию РЅР° открытом сердце РІ условиях искусственного кровообращения.

    Роликовый и центрифужный насосы обеспечивают объемную разгрузку сердца, одновременно позволяя достичь требуемого уровня периферической циркуляции крови.

Насос позволяет перекачивать кровь в обход полостей сердца через канюли, введенные в полость предсердия или желудочка сердца и в просвет магистрального сосуда (аорты, легочной или периферической артерии). Метод технически более сложен, чем внутриартериальная контрпульсация, но более эффективен. Его применяют в основном у больных, перенесших операцию на открытом сердце, с целью отключения от аппарата искусственного кровообращения и обеспечения достаточной системной циркуляции крови на период восстановления функции собственного сердца больного.

    Экстракорпоральные искусственные (механические) желудочки сердца (�ЖС) применяют с целью поддержания системной циркуляции и обеспечения при этом близкого к физиологическому пульсирующего потока крови.

�ЖС действует по такому же принципу, что и искусственное сердце на пневмоприводе (см. �скусственное сердце).

Кровь через одну канюлю поступает в �ЖС, снабженный входным и выходным клапанами, и через вторую канюлю в пульсирующем режиме выбрасывается в аорту или легочную артерию.

�ЖС может работать как в режиме, синхронном с сокращениями сердца, так и в режиме контрпульсации.

Метод высокоэффективен; он позволяет в течение нескольких недель не только поддерживать, но и полностью замещать функцию собственного сердца больного, поврежденного в результате инфаркта миокарда, воспалительного процесса или после операции на открытом сердце. Данный метод по эффективности конкурирует с полностью имплантируемым искусственным сердцем на пневмоприводе и поэтому нашел широкое применение как промежуточный этап лечения больных, ожидающих пересадку донорского сердца.

Источник: //www.nedug.ru/library/%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D1%8D%D0%BA%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5/%D0%92%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5

Искусственное (ИК) и вспомогательное (ВК) кровообращение

Вспомогательное кровообращение

Искусственное кровообращение (ИК) – временное замещение газообменной функции легких и насосной функции сердца специальными устройствами на период, необходимый для выполнения кардиохирургической операции.

В зависимости от исходного гематокрита и желаемой концентрации гемоглобина во время и после ИК используется бескровное заполнение физиологического контура ИК. Расчет смешанного гематокрита для физиологического контура ИК (Ht CPB) производится по формуле :

Ht CPB = V er p (ml) + V er CPB ( ml) / V blood p(ml) + V CPB (ml)+ V fluids prior CPB (ml),

где V er p — объем эритроцитов пациента; V er CPB — объем эритроцитов, при необходимости введенных в физиологический контур ИК, V blood p – объем циркулирующей крови пациента; V CPB – объем циркулирующего перфузата; V fluids prior CPB (ml)- объем жидкостей, введенных до ИК. Объем циркулирующей крови (ОЦК) пациента =  вес х 7,5% (для  детей, женщин); вес х 7,0% (для взрослых мужчин).  Объем эритроцитов пациента равен ОЦК х Ht пациента

Параметры искусственного кровообращения

НаименованиеРекомендуемые значения
Среднее АД (мм рт. ст.)взрослые 50-80
ЦВД (мм рт. ст.)0-10
Температура ректальная, назофарингеальная, артериальной и венозной крови и др.От вида операции
Сатурация крови (в венозной магистрали, на ногтевой фаланге)95-100  %
Диурез ( мл/кг/ч)0,5-1.0
Биохимические показатели (каждые 15-20 мин)Артериальная кровьВенозная кровь
pO2  (мм рт. ст.)100-15030-35
pCO2 (мм рт. ст)35-4040-45
SatO2  (%)94-10060-70
PH7,38-7,447,36-7,41
BE­­±2,5±2,5
Ht0,20- 0.30
K+ ( мэкв/л) в плазме3,8-5,0
Na+( мэкв/л) в плазме136-142
Ca2+( ммоль/л)1,2   ( 4,5-5,3)
Бикарбонаты( мэкв/л)21-28
Общий белок плазмы ( г/л)> 4,5
АВСК ( сек)> 480

Защита миокарда  – сохранение жизнеспособности миокарда  во время операции.

В РНПЦ разработан и запатентован комплексный метод кровяной защиты миокарда.

Методика проведения кровяной кардиоплегии. До начала операции в  физиологический блок аппарата ИК  включается одноразовая  кардиоплегическая система.  После достижения расчетного объема перфузии система заполняется оксигенированной кровью и  раствором  N 1 в соотношении 4:1.

Полученная смесь охлаждается  до 9-10° С. В циркулирующем растворе производится контроль исходных биохимических показателей.Введение кардиоплегических растворов осуществляется в корень аорты cо скоростью 250 мл/мин. и давлении в корне аорты  70-80  мм  рт. ст.

При операции на аортальном клапане введение раствора осуществляется в устья коронарных артерий.  При наличии стенозирующего процесса в коронарных артериях, выраженной гипертрофии миокарда, спаечном процессе в перикарде выполняется ретроградная кардиоплегия  через коронарный синус со скоростью 200 мл/мин и давлении  35-45 мм рт ст.

Весь кардиоплегический раствор после прохождения коронарного русла поступает в физиологический контур ИК.

Составы кардиоплегических растворов

КомпонентКомплексный метод кардиопротекции
первичная инфузия(раствор № 1)Повторная инфузия(раствор № 2)Реперфузия
К+   (mmol/L) 95,055,0 55,0
Na+ (mmol/L)131,0131,0131,0
Mg 2+(mmol/L)16,016,016,0
Ca2+ (mmol/L)2,02,02,0
Глюкоза (g/L)14,514,514,5
Трометамол (g/L)1,441,441,44
Изосорбид (mg/L)25,025,025,0
Неотон  (mmol/L)10,0
Лидокаин (mg/L)300,0300,0300,0

Обязательной является декомпрессия левого желудочка  путем активного дренирования через правую верхнюю легочную вену с целью профилактики субэндокардиальной ишемии.

Методика контролируемой тепловой реперфузии миокарда. После выполнения основного этапа операции кардиоплегическая система  заполняется оксигенированной кровью  в сочетании с кардиоплегическим раствором № 2 в соотношении 4:1.

В реперфузионном растворе должны быть достигнуты следующие параметры: гематокрит 23-25 %, содержание ионизированного калия 9-10 ммоль/л,  pH 7,6-7,9.

Реперфузионный раствор согревается до температуры 35-36 ° С и перед удалением зажима с аорты вводится в ее корень со  скоростью 250 мл /мин. и двлении в корне аорты  80 мм рт. ст.

Оценка качества кардиопротекции. Уровень рН миокарда < 6,8 является критическим для сохранения жизнеспособности кардиомиоцита. В РНПЦ Используется система интраоперационного мониторинга рН миокарда, что обеспечивает улучшение кардиопротекции, особенно у больных с исходно сниженной контрактильной функцией миокарда при длительных сроках пережатия аорты.

Вспомогательное кровообращение улучшение сократительной способности миокарда достигается двумя путями:

  • снижая сопротивление выбросу, т.е. уменьшая постнагрузку – контрпульсация
  • уменьшая объем наполнения желудочков, т.е. снижая преднагрузку – вено-артериальная перфузия, моно-, или бивентрикулярный обход

Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Достижение разгрузочного эффекта  (снижение постнагрузки) обеспечивается быстрым спадением баллона перед началом систолы левого желудочка. В результате наполнения баллона в фазу диастолы увеличивается давление в проксимальном отделе аорты, что увеличивает коронарное перфузионное давление и коронарный кровото

Основным показанием к ВАБК является синдром «низкого» сердечного выброса, не поддающийся медикаментозной коррекции и проявляющийся снижением СИ < 2,0 л.мин.м-2, АДср. < 70 мм рт.ст., диуреза < 20 мл/час., увеличением ДЛП > 20 мм рт.ст. и ЦВД > 15 мм рт.ст. Длительность ВАБК зависит от стабилизации основных гемодинамических параметров.

Максимальная длительность контрпульсации составляет 8 – 12 суток.Эффективность ВАБК во многом зависит от сроков ее начала. При остро развившейся сердечной недостаточности процесс нарастает настолько стремительно, что задержка с подключением ВАБК на 30 мин значительно снижает результативность последней.

В этой связи и спользуется профилактическое применение контрпульсации у больных с высоким хирургическим риском.Показания к применению обхода ЛЖ такие же как и к ВАБК – интра- или послеоперационный синдром низкого сердечного выброса, инфаркт миокарда, сопровождающийся кардиогенным шоком.

В настоящее время в РНПЦ используются устройства ВК как мост к выздоровлению, мост к решению, мост к трансплантации и терапия предназначения.

Центробежный насос  BIOPUMP для временной поддержки кровообращения как мост к выздоровлению или мост к решению.

Система Thoratec (Thoratec Corp., Pleasanton, CA) экстракорпоральная система, которая используется  для длительного или постоянного моно- и бивентрикулярного обхода, Ударный объем  составляет 65 мл,  производительность насоса 1,3-7,2 л\мин.

Роторный насос HeartMate II  (Thoratec Corp., Pleasanton, CA) производительность 10 л\мин.  Используется для длительного или постоянного моновентрикулярного обхода.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений используется варфарин (индекс Международного нормализованного отношения – МНО -2.5).

Источник: //www.cardio.by/ivk_page

Вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии

Вспомогательное кровообращение

Применение искусственного кровообращения позволило сохранить жизнь и вернуть к активной трудовой деятельности многих больных путем проведения успешной реконструктивной операции на сердце.

Однако существует группа пациентов, у которых в постокклюзионном или раннем послеоперационном периоде развивается критическая сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии.

Большие дозы кардиотоников не позволяют стабилизировать гемодинамику, систолическое артериальное давление держится на цифрах менее 90 мм рт ст, сердечный индекс – менее 1,8 л/м2/мин, периферическое сосудистое сопротивление составляет более 2100 дин/сек/см5, давление в левом предсердии – более 20 мм рт ст, а показатели кислотно-щелочного равновесия соответствуют метаболическому ацидозу. Для обозначения этих ситуаций используется термин «посткардиотомный синдром». Имеет место декомпенсация насосной функции сердца. В этих случаях последним шансом сохранения жизни пациента является применение систем вспомогательного кровообращения. Академик РАМН Л.А. Бокерия с соавторами (2000) дают следующую трактовку систем вспомогательного кровообращения: “… механические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы миокарда и увеличения его энергоснабжения”. Использование систем вспомогательного кровообращения дает возможность восстановить функцию миокарда.

Системы вспомогательного кровообращения берут на себя часть гемодинамической нагрузки, позволяют достичь стабилизации гемодинамики, восстановить функцию миокарда и перевести больного на поддерживающую медикаментозную терапию.

Следовательно, метод вспомогательного кровообращения можно отнести к реанимационному пособию, позволяющему помочь работающему сердцу пациента обеспечить необходимые показатели гемодинамики, оксигенацию тканей, адекватный метаболизм в организме пациента и восстановить функцию жизненно важных органов.

Все методы вспомогательного кровообращения можно подразделить на две большие группы:

I- методы экстракорпорального шунтирования крови с оксигенацией и без оксигенации;

II- методы, не производящие перемещение крови, но улучшающие метаболизм миокарда путем снижения постнагрузки (внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие).

Первая группа методов относится к перфузионным, позволяющим разгрузить сердце, улучшить метаболизм миокарда путем уменьшения преднагрузки.

Чаще всего у послеоперационных больных регистрируется слабость левого желудочка. В данных случаях выполняется обход левого желудочка.

Если имеет место слабость правого желудочка, то проводится обход правого желудочка. В случае тотальной слабости сердца требуется обход обоих желудочков.

Для разгрузки левого желудочка можно канюлировать левое предсердие, аорту или бедренную артерию. Таким образом, кровь из левого предсердия частично или полностью шунтируется в артериальное русло с помощью того или иного насоса (рис. 38).

Существуют различные способы подключения к пациенту систем для проведения вспомогательного кровообращения. Наиболее простая системой является вено-артериальная перфузия с оксигенацией и без оксигенации, путем канюляции бедренной вены и бедренной артерии.

Бедренно-бедренное подключение с мембранной оксигенацией значительно снижает нагрузку на сердце и улучшает оксигенацию крови. Максимальный срок работы перфузионных систем с мембранной оксигенацией составляет 24-48 часов. Дальнейшее использование их не эффективно.

Кроме того существует высокий риск появления кровотечений и инфекционных осложнений.

Считается, что использование перфузионных систем вспомогательного кровообращения у пациентов с посткардиотомным синдромом более двух недель бесперспективно, в связи с невозможностью восстановления функции миокарда.

Существуют более современные перфузионные системы (Novocor N 100 LVAD и другие.), которые позволяют поддерживать сердечную гемодинамику достаточно длительный период времени (100 и более дней). Однако их используют у больных не с острой сердечной недостаточностью, а при хронической недостаточности во время “ожидания” донорского сердца перед трансплантацией.

Наиболее простым методом вспомогательного кровообращения является внутриаортальная баллонная контрпульсация. S.D. Moulopulas с соавторами в 1961 году предложили метод внутриаортальной контрпульсации насосом- баллончиком.

Сущность метода заключается в том, что по методике Сельдингера через бедренную артерию в нисходящую аорту проводится баллон-катетер, который устанавливается таким образом, чтобы он находился ниже отхождения левой подключичной артерии, но не перекрывал почечные артерии.

Затем в самом начале диастолы осуществляется раздувание баллона путем введения газа (чаще всего применяется гелий). Это приводит к тому, что кровь, находящаяся в аорте выше баллона направляется в брахиоцефальные артерии и коронарное русло. Таким образом , улучшается кровоснабжение мозга и сердца.

Аналогичным образом происходит улучшение кровоснабжения органов, расположенных дистальнее баллона. Сдувание баллона производится до начала желудочкового выброса, чтобы не препятствовать току крови (рис. 39).

Эффективность метода баллонной контрпульсации при хорошей синхронизации с сердечными сокращениями не вызывает сомнения.

По мнению Л.А. Бокерия с соавторами (2000), показаниями для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации являются следующие состояния:

1. Кардиогенный шок и предшоковое состояние;

2. Профилактика развития нестабильных состояний сердечной деятельности во время проведения коронарографии, ангиопластики, тромболизиса и других интервенционных процедур;

3. Профилактика развития нестабильных состояний до и во время кардиохирургических вмешательств;

4. При посткардиотомном синдроме, а также невозможности отключения искусственного кровообращения;

5. “Мост” к трансплантации сердца и альтернативной системе вспомогательного кровообращения.

При безуспешности проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации более 48 часов обычно применяются шунтирующие методы вспомогательного кровообращения.

Предыдущая3456789101112131415161718Следующая

Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 1667; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/1-81542.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий