Влагалищный отросток брюшины

Сравнение лапароскопического и открытого методов лечения при патологии влагалищного отростка брюшины

Влагалищный отросток брюшины

Коган М.И.1 , Сизонов В.В.1,2, Макаров А.Г.2

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии, Ростов-на-Дону 2 ГБУ РО Областная детская клиническая больница, детское уроандрологическое отделение, Ростов-на-Дону 344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29, тел. (863) 201 44 48 Эл.почта: dept_kogan@mail.ru, vsizonov@mail.ru

Введение. Проблема заболеваний половой системы у мальчиков и подростков привлекает к себе повышенное внимание в связи с неблагоприятной демографической ситуацией. Число бесплодных супружеских пар составляет более 15% [1], причем половина из них не может иметь детей из-за мужского бесплодия, корни которого нередко кроются в раннем детстве.

Заболевания, связанные с патологией влагалищного отростка брюшины, являются одной из наиболее частых причин плановых хирургических вмешательства у детей [2,3].

Традиционные способы открытой хирурги сообщающихся водянок яичка не исключают повреждения элементов семенного канатика, в том числе семявыносящего протока.

Второй важной негативной особенностью открытых операций является развитие ишемии тестикулярной ткани вследствие посттравматического спазма сосудов семенного канатика [4]. Учитывая высокую чувствительность герминативного эпителия ткани яичка, возрастает риск развития бесплодия [5].

Новые перспективы в хирургии патологии вагинального отростка брюшины у детей открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет исключить основные риски характерные для традиционной хирургии.

К достоинствам лапароскопического доступа в хирургии патологии вагинального отростка брюшины следует отнести возможность диагностировать и устранить даже малейшие степени незаращения вагинального отростка брюшины с другой стороны.

Не вызывают сомнений существенные преимущества лапароскопического доступа в части обеспечения высокого косметического результата. Как и любые малоинвазивные технологии лапароскопический доступ существенно снижает травматичность оперативного вмешательства.

В связи с внедрением лапароскопического ушивания влагалищного отростка брюшины у детей появилась возможность изменить подход к лечению поражений связанных с необлитерированным вагинальным отростком брюшины.

R. Geretal.1990 [6] одним из первых показал эффективность лапароскопической герниоррафии внутреннего пахового кольца с использованием металлических зажимов.

Впервые о применении лапароскопической техники для лечения незаращенного вагинального отростка брюшины у детей сообщил El-Gohary [7].Из-за риска повреждения элементов семенного канатика он выполнял лечение только у девочек. Техника заключалась в выворачивании грыжевого мешка в брюшную полость и накладывании эндоскопической лигатурной петли (endoloop).

Montupet et al. [12] в 1999 году публикует статью об успешном применении лапароскопического ушивания кисетным швом вагинального отростка брюшины у мальчиков. В последующем публикуется ряд статей посвященных внедрению лапароскопии для лечения необлитерированного вагинального отростка брюшины у детей [8-11, 13].

После активного внедрения в начале 90х годов лапароскопического устранения дефекта незаращенного влагалищного отростка брюшины появилось большое количество публикаций посвященных различным техникам выполнения данного вида вмешательств. Щебеньков и соавт.

[14] описали трехтроакарную методику с формированием интракорпорального шва из нерассасывающегося шовного материала. В последующие 5лет публикуется ряд статей, описывающих различные вариации трехтроакарной методики.

Тем не менее продолжались поиски менее инвазивных методик у детей при необлитерированном внутреннем паховом кольце.

Spurbecketal. 2005г. [15] описали двухтроакарную методику с формированием интракорпорального узла. Трудоемкость при наложении интракорпорального шва определила необходимость использования специальных игл, облегчающих эту задачу [16]. Впоследствии были разработаны эндоиглы, в которых содержалась нить [17].

В 2006 году Pitkowski [18] в 2011 Козлов Ю.А. [19], в 2014 Акрамов Н.Р. [20] в своих статьях описывают однотроакарные варианты методик с формированием экстрокорпорального узла из нерассасывающегося шовного материала.

Эти методики включают в себя разные способы формирования узла при закрытии внутреннего пахового кольца.

К ним относится чрескожное ушивание внутреннего пахового кольца (Percutaneous internal ring suturing PIRS) [18], а также подкожное эндоскопически-ассистированное формирование узла (Subcutaneous endoscopically assisted ligation SEAL) [21].

Для методики SEAL (рис.1) используется 3мм троакар и 2,7 мм лапароскоп, игла Туохи и нерассасывающийся шовный материал 2-0 Tevdek с иглой T12 или T20. Выполняется прокол в проекции внутреннего пахового кольца иглой Т12 или Т20.

По латеральному краю внутреннего пахового кольца выполняют продвижение иглы забрюшинно по направлению к тестикулярным сосудам и семявыносящему протоку. Иглой Туохи выполняют обхождение с медиальной стороны внутреннего пахового кольца.

Конец иглы Туохи, обходя элементы семенного канатика, подводят к игле Т12 (Т20). Иглу Т12 (Т20) заводят в просвет иглы Туохи, которая впоследствии извлекается наружу вместе с иглой Т12 (Т20).

Когда появляется конец иглы с нитью, не извлекая иглу полностью, иглодержателем выполняют обратное продвижение иглы над паховым кольцом по направлению к коже. Выполняется экстракорпоральное наложение шва.

Рис. 1. Техника методики SEAL. Иллюстрация из Surgical Endoscopy and Other interventional Technicues. D.Ozgediz

Для ушивания внутреннего пахового кольца методом PIRS (Рис.2) используется 2,5 мм или 5 мм троакар и соответствующий лапароскоп, полая игла 18G и нерассасывающийся монофиламентный шовный материал 3/0. Вначале нить складывается в петлю и заводится в просвет иглы. Затем иглой 18G выполняется прокол кожи в проекции внутреннего пахового кольца.

Забрюшинно выполняется обхождение задней полуокружности внутреннего пахового кольца, начиная с латерального края, последующим проколом брюшины и заведения петли в брюшную полость. Игла извлекается, оставляя петлю в брюшной полости.

Следующим этапом игла проводится через тот же прокол на коже и выполняется обхождение передней полуокружности внутреннего пахового кольца уже с медиальной стороны, оставляя пространство над семявыносящим протоком и тестикулярными сосудами. В просвет иглы заводится нить. Под контролем лапароскопа конец нити продевается в петлю. Игла извлекается.

Петлей конец нити выводится наружу. Экстракорпорально формируется узел сформированного кисетного шва с последующим закрытием просвета влагалищного отростка брюшины.

Рис. 2.

Ушивание внутреннего пахового кольца методом PIRS: А – незаращенное внутреннее паховое кольцо; Б – проведение нити петли по задней полуокружности внутреннего пахового кольца; В – проведение лигатуры по передней полуокружности внутреннего пахового кольца с заведением в имеющуюся петлю; Г – формирование кисетного шва с последующим закрытием просвета внутреннего пахового кольца

Итальянские коллеги в 2014 году опубликовали сравнительный анализ лапароскопической и открытой хирургии паховых грыж у детей. Общее число участников всех исследований составило 19022 пациента детского возраста (от 0 до 18 лет).

Все они перенесли лапароскопическую (11591 случаев, 60,9%) и открытую операцию на паховом канале (7440 случаев, 39,1%).

При оценке средней продолжительности вмешательства, как при одностороннем, так и при двустороннем процессе с использованием открытой и лапароскопической техник, значимой разницы во времени не отмечалось [22,23, 24, 25].

Большая часть исследований, опубликованных за последние 20 лет, была посвящена лапароскопическому методу. С другой стороны, публикаций, посвященных лечению паховой грыжи в современной литературе крайне мало. Montupet P. высказал мнение о том, что реальное количество осложнений после вмешательства на паховом канале недооценено [40].

Wantz [41] сообщил, что частота повреждения семявыносящего протока у детей при открытом лечении паховых грыж составляет 0.8–2.0%. Matsuda et al.

[42] сообщили, что частота обструкции семявыносящего протока у мужчин с низкой фертильностью, перенесших в детском возрасте операции по поводу односторонней паховой грыжи, составила 27.8%.

В публикуемой литературе крайне мало данных, посвященных отдаленным результатам оценки фертильности у пациентов после лапароскопического ушивания вагинального отростка брюшины.

Для оценки влияния на гонады, после открытой хирургии паховых грыж, применяется УЗИ органов мошонки с определением тестикулярного кровотока. Гемодинамика яичка оценивается путем определения индекса резистентности (ИР) на тестикулярной артерии [43]. Считается, что повышение ИР>0.

6 прогностически неблагоприятно влияет на количество активных сперматозоидов в эякуляте данной группы больных [44]. В 2015 году китайские коллеги опубликовали статью, посвященную опыту наблюдения 92 пациентов детского возраста, перенесших лапароскопическое лечение односторонних паховых грыж.

При ультразвуковом исследовании органов мошонки до операции, через 1 и 6 мес. после операции нарушений тестикулярной гемодинамики не отмечено ни у одного пациента [45]. Акрамов с соавт.

в 2016 году, исследовав послеоперационные результаты ультразвукового исследования гонад, отмечает отсутствие отрицательного влияния на кровоток после лапароскопической хирургии незаращенного вагинального отростка брюшины [54].

Использование лапароскопической методики позволяет существенно снизить вероятность развития тестикулярной атрофии по сравнению с открытой хирургией необлитерированного вагинального отростка брюшины (таблица 1). Процент осложнений после открытой хирургии составил 12,16% в то время как для лапароскопическогодоступа – 4,83%.

Анализ структуры осложнений различных хирургических способов показывает достоверно более высокую частоту такого тяжелого осложнения как атрофия яичка при открытой хирургии.

Средние частоты осложнений, таких как рецидив гидроцеле, раневая инфекция, ятрогенный крипторхизм, атрофия яичек, а также повреждение семявыносящего протока, устанавливают равные значения, как для лапароскопии, так и для открытой хирургии в пределах 6% [26-32].

Таблица 1. Осложнения после лапароскопического и открытого лечения необлитерированного вагинального отростка брюшины у детей 

Рецидив грыжи Уровень осложнений III*Водянка Уровень осложнений III*Атрофия яичка Уровень осложнений IVa*
ЛапароскопияОткрытая хирургияЛапароскопияОткрытая хирургияЛапароскопияОткрытая хирургия
(138) 2,51%(26) 2,91%(33) 1,47%(8) 6,6%(2) 0,85%(12) 2,65%
р

Источник: //www.uroweb.ru/article/sravnenie-laparoskopicheskogo-i-otkritogo-metodov-lecheniya-pri-patologii-vlagalishchnogo-otrostka-bryushini

Лечение пупочных грыж. Паховые грыжи

Влагалищный отросток брюшины

У детей профилактика и лечение пупочных грыж заключаются в тщательном уходе за областью пупка, соблюдении асептики после отпадения пуповины, предупреждении запора, затруднения мочеиспускания, простудных заболеваний и катара верхних дыхательных путей. При достаточном внимании и правильном уходе большинство грыж у маленьких детей излечивается в короткий срок (иногда через 1—2 года) без хирургического вмешательства.

Из консервативных мероприятий у детей рекомендуются повязки из липкого пластыря, накладываемого черепицеобразно на пелот, сделанный из картона, обернутого марлей. Взрослым больным с пупочной грыжей следует носить специально изготовленный жесткий бандаж.

При небольших грыжах у взрослых применяется способ Лексера. Разрез проводят по средней линии вертикально вдоль наибольшей выпуклости грыжевого выпячивания. Отсепаровав кожу, выделяют грыжевое кольцо.

После выделения грыжевого мешка последний удаляют обычным способом.

Хирург подводит указательный палец левой руки под прямые мышцы живота н под контролем пальца накладывает вокруг отверстия кисетный шов из проволоки, шелка или полимерного шовного материала.

При затягивании кисетного шва пупочное кольцо закрывается. Для достижения большей прочности поверх кисетного шва накладывают ряд узловых швов, проникающих через переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

Способ Сапежко. Производят продольный или поперечный кожный разрез над грыжевым выпячиванием. Выделяют и удаляют грыжевой мешок. Брюшину зашивают узловым или непрерывным швом. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают от апоневроза на протяжении 10—15 см в зависимости от размеров грыжевых ворот.

Далее брюшинно-апоневротические края раны накладывают друг на друга, как полы одежды и сшивают так, что образуется дупликатура передней брюшной стенки.

Этот этап операции выполняют следующим образом (по Шевкунснко): ассистент захватывает грубым зажимом один край 'апоневроза (наружный «борт») н оттягивает его, выгибая и приближая к хирургу заднюю поверхность этого «борта».

Хирург подтягивает и подшивает к выпяченной ассистентом брюшной поверхности наружного «борта» край другого «борта». Лучше эти швы наложить, не завязывая нитей, а завязать их после того, как все нити прошиты через апоневроз. После завязывания этого ряда швов поверх них укладывают наружный «борт» н пришивают также узловыми швами к апоневрозу.

Способ Мейо. Дугообразным разрезом, очерчивающим пупок снизу, рассекают кожу н отпрепаровывают ее вверх. После выделения и удаления грыжевого мешка отверстие грыжи рассекают в обе стороны в поперечном направлении.

Образовавшиеся два лоскута апоневроза сшивают в виде дубликатуры, для чего нижний край апоневроза подтягивают под верхний при помощи П-образных швов, затем край верхнего лоскута апоневроза пришивают узловыми швами к апоневрозу (нижнему лоскуту).

Паховые грыжи

До 7—8 мес утробной жизни у эмбриона паховой канал отсутствует. Из половой складки образуется половая железа, которая примыкает к первичной почке. У зародыша 2—3 мес яички находятся у нижнего полюса почек.

До того как произойдет дифференцировка миотомальных листков, появляется паховой тяж — образование, идущее от нижней части яичка до боковых мышц живота.

Продолжением пахового тяжа является хорда проводника, которая к концу 3-го месяца эмбриональной жизни переходит в мошоночную связку.

Паховой тяж, хорда проводника и связка мошонки образуют так называемый проводник яичка — gubernaculum testis Hunteri, покрытый с трех сторон брюшиной и состоящий из мышечных клеток.

В месте перехода брюшины ни gubernaculum testis образуется влагалищный отросток брюшины — processus vaginalis peritonei. Вначале он представляет собой лишь небольшое углубление, затем вытягивается и образует длинный узкий мешок.

Влагалищный отросток проникает через межмышечную щель на 5-м месяце внутриутробного развития еще до опущения яичка.

Опускание яичка имеет большое значение в понимании развития и анатомии паховой области. На 5—7-м месяце яичко, имеющее свою брыжейку, достигает глубокого отверстия пахового канала, через который уже прошел влагалищный отросток брюшины.

На 8-м месяце, пройдя паховой канал, яичко располагается уже в верхней части мошонки, а на 9-м месяце — в нижней части мошонки.

Gubernaculum testis к моменту рождения ребенка атрофируется и остается небольшая связка между хвостовой частью придатка яичка и дном мошонки.

Влагалищный отросток брюшины в норме атрофируется почти на всем протяжении, превращаясь во влагалишиый тяж (lig. vaginale), за исключением нижнего участка, где из него образуются оболочки яичка. Иногда процесс опускания яичка задерживается. Задержка обоих яичек в брюшной полости носит название крипторхиэма. Аномалии развития яичек описываются в курсе урологии.

У эмбриона женского пола больших изменений в паховой области не происходит, так как через паховой канал проходит лишь круглая связка матки, а развитие влагалищного отростка брюшины прекращается в большинстве случаев в самом паховом канале.

– Также рекомендуем “Строение – анатомия пахового канала. Строение паховой грыжи”

Оглавление темы “Патология диафрагмы. Грыжи”:
1. Лечение свищей пищевода. Анатомия диафрагмы
2. Лечение грыжи диафрагмы и релаксации. Операции при грыжах диафрагмы и релаксациях
3. Заболевания передней брюшной стенки. Воспалительные болезни передней брюшной стенки

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/890.html

Аномалии влагалищного отростка брюшины

Влагалищный отросток брюшины

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Различают следующую патологию, вызванную нарушением облитерации влагалищного отростка:

у мальчиков – врожденные паховые грыжи, водянки яичка и семенного канатика (сообщающиеся и несообщающиеся);

у девочек – врожденные паховые грыжи (Нукиев дивертикул), кисты Нука.

Паховые грыжи

Паховые грыжи наблюдаются у детей наиболее часто. Среди грыж различной локализации паховые грыжи составляют 80-90%. У мальчиков они встречаются в 9—10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние—2&%, двусторонние— 15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка.

Около четвертого месяца утробной жизни яички с обеих сторон расположены внебрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца начинается прохождение яичка через паховой канал, и к рождению ребенка процесс опускания яичка уже закончен.

Влагалищный отросток облитерируется на всем протяжении, кроме самой дистальной части его, которая образует собственную влагалищную оболочку яичка. У девочек брюшинный отросток также полностью облитерируется, а в паховом канале проходит только круглая маточная связка.

Однако заращение влагалищного отростка к моменту рождения заканчивается не всегда.

Незаращение влагалищного отростка является предрасполагающим фактором в образовании врожденных паховых грыж, которые всегда бывают косыми.

Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишечника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют брыжейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь).

Такие внутренности попадают в грыжевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть пристеночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи называют скользящими.

Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre).

Клиническая картина. Паховые грыжи проявляются выпячиванием, которое имеет овальную форму и выполняет наружное отверстие пахового канала. Оно становится напряженным при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется.

У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции безболезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осуществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание.

После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.

Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с сообщающейся водянкой оболочек яичка.

Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение Дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть.

Правильному диагнозу помогает симптом «просвечивания», который характерен для водянки.

Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По данным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев.

Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появление невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, — все это позволяет своевременно и правильно ставить диагноз.

Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом.

Лечение. Лечение паховых грыж только оперативное. Дети с паховыми грыжами должны направляться в хирургический стационар в возрасте в основном после 6 месяцев.

Хотя показанием к оперативному вмешательству является сам диагноз, поэтому дети, угрожаемые по развитию ущемленной грыжи, могут оперироваться и в более ранние сроки.

Операция в этом возрасте предупреждает возможные ущемления, связанные с возрастающей активностью ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики в связи с расширением диеты.

Операцию грыжесечения проводят под общим обезболиванием.

Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хирургической практике используют принцип операции Ру.

Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. В настоящее время используется операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В.

А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мартынова — Жирара (1901) или Боброва (1892).

Техника операции. Доступ Фелиссе над областью наружного пахового кольца, в рану выводят грыжевой мешок (влагалищный отросток), отделяют его от покрывающих оболочек и элементов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое.

Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоятельно погружается в предбрюшинное пространство.

Если выделение всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сращений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.

После удаления грыжевого мешка яичко с его оболочкой возвращают в мошонку и приступают к пластике грыжевых ворот.

Способ Ру — Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для прохождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2—3 шелковыми швами.

У детей со слабым апоневрозом в паховой области и широком паховом кольце целесообразно применение пластики пахового канала по способу Ру — Оппеля. При этом методе также укрепляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежащие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).

Способ Мартынова — Жирара. Отдельными узловыми шелковыми швами захватывают верхний край рассеченного апонероза наружной косой мышцы живота, подлежащие внутреннюю косую и поперечные мышцы и подшивают к внутренней поверхности пупартовой связки над семенным канатиком. Нижний листок апоневроза кладут поверх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы пальто).

Способ Боброва. Пластику производят однослойно — в шелковые узлы захватывают верхний листок апоневроза вместе с подлежащими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.

При операции у девочек наружное отверстие пахового канала после иссечения грыжевого мешка ушивают наглухо.

Операцию заканчивают орошением подкожной клетчатки раствором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.

Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной операции.

Однако считается допустимым в первые 8—12 ч после ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячивания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10 — 15 мин ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильственное вправление руками не допускается. Не следует пытаться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бывают ущемлены, как правило, вправиться не могут. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1—1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное оперативное вмешательство. Операцию производят под общим обезболиванием.

Если во время операции ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную полость и производят пластику пахового канала. При выраженных расстройствах кровообращения в сосудах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган подвергают резекции в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде показана постепенная двигательная активность, перевязки, анальгетики.

Рецидивы, могут составлять 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники проведения операции.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Дата добавления: 2016-10-30; просмотров: 2367 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: //lektsii.org/8-28315.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий