Венозный синус склеры

Органы чувств

Венозный синус склеры
, organa sensoriа (sensuum). Представлены, в узком смысле, органами зрения, слуха и равновесия, а также обоняния и вкуса.

2.

Глаз

, oculus. 4. , n. opticus. Его волокна начинаются в сетчатке и продолжаются до зрительного перекреста. В эмбриогенезе развивается как выпячивание мозгового пузыря и, в связи с этим, на всем протяжении до заднего полюса глазного яблока покрыт всеми оболочками головного мозга.

Аксоны, формирующие зрительный нерв, не имеют швановской оболочки, покрывающая их миелиновая оболочка образована олигодендроглией. Рис. А, Рис. В, Рис. Д. 5. , pars intracranialis. Расположена между зрительным перекрестом и входом в canalis opticus. Рис. Д. 6. , pars intracanalicularis. Находится в зрительном канале и частично связана с его стенками. Рис. Д. 7.

, pars orbitalis. Расположена в глазнице, имеет длину, примерно, 3 см и слегка изогнутый ход. Рис. Д.

8.

Внутриглазная часть

, pars intraocularis. Сегмент зрительного нерва в стенке глазного яблока. 9. , pars postlaminaris. Находится кзади от решетчатой пластинки, на уровне которой наружная оболочка зрительного нерва (продолжение твердой оболочки головного мозга) переходит в склеру. Рис. А. 10. , pars intralaminaris. Расположена на протяжении решетчатой пластинки склеры.

Рис. А. 11. , pars prelaminaris. Часть зрительного нерва между решетчатой пластинкой и слоем нервных волокон сетчатки. Рис. А. 12. , vagina externa. Продолжение твердой оболочки головного мозга до глазного яблока. Рис. А. 13. , vagina interna. Продолжение паутинной и мягкой оболочек головного мозга.

Покрывает зрительный нерв на протяжении до глазного яблока. Рис. А. 14. , spatia intervaginalia. Капиллярные щели между наружным и внутренним влагалищами зрительного нерва, а также подпаутинное пространство под покрывающей зрительный нерв паутинной оболочкой. Рис. А. 15. , bulbus oculi. Состоит из оболочек,окружающих ядро глаза.Рис. Г. 16.

, polus anterior. Соответствует вершине роговицы и является центральной точкой на передней изогнутой поверхности глазного яблока. Рис. Г. 17. , polus posterior. Находится напротив переднего полюса латерально от места выхода зрительного нерва. Рис. Г. 18. , aequator.

Максимальная окружность глазного яблока, расположенная на середине расстояния между передним и задним полюсами. Рис. Г. 19. , meridiani. Полуокружности, которые соединяют оба полюса по поверхности глазного яблока и проходят под прямым углом к экватору. Рис. Г. 20. , axis bulbi externus. Линия, соединяющая передний и задний полюса глазного яблока. Рис.

В. 21. , axis bulbi internus. Расстояние между задней поверхностью роговицы и внутренней поверхностью сетчатки по линии, соединяющей оба полюса глазного яблока. Рис. В. 22. , axis opticus. Проходит через центральные точки роговицы и хрусталика. Пересекается с сетчаткой в точке между центральной ямкой и диском зрительного нерва. Рис. В. 23.

, tunica fibrosa bulbi. Наружная оболочка глазного яблока, которая состоит из роговицы и склеры. Рис. В. 24. , sclera. Белесоватого цвета задняя часть фиброзной оболочки, которая состоит из беспорядочно расположенных коллагеновых волокон. Рис. А, Рис. Б, Рис. В. 25. , sulcus sclerae. Находится между склерой и роговицей.

Образуется в результате того, что кривизна роговицы больше, чем остальной части глазного яблока. Рис. Б, Рис. В, Рис. Г. 26. , limbus. Вогнутый край роговицы у места ее перехода в склеру. Рис. Б.

27.

Трабекулярная сеточка (зубчатая связка)

, reticulum trabeculare (lig. pectinatum) [[spongium iridocorneale]]. Соединительная ткань в углу между роговицей и радужкой. 28. , pars corneoscleralis. Часть трабекулярной сеточки, прилежащая к склере. Рис. Б. 29. , pars uvealis.

Часть трабекулярной сеточки, прилежащая к радужной оболочке. Рис. Б. 30. , sinus venosus sclerae [[Schlemm]]. Циркулярный сосуд (может быть двойным или прерывным), в трабекулярной сеточке.

В него поступает водянистая влага из передней камеры глазного яблока. Рис. Б.

31.

Эписклеральная пластинка

, lamina episcleralis. Тонкая пластинка рыхлой соединительной ткани между наружной поверхностью склеры и влагалищем глазного яблока [[теноновой капсулой]]. 32. , substantia prоpria sclerae. Содержит, преимущественно, коллагеновые и небольшое количество эластических волокон. Рис. А, Рис. Б. 33. , lamina fusca sclerae. Слой рыхлой соединительной ткани между склерой и собственно сосудистой оболочкой. Имеет желтый цвет из-за содержащихся в ней пигментных клеток. Рис. А. 34. , lamina cribrosa. Тонкая перфорированная пластинка в склере – место выхода из глазного яблока волокон зрительного нерва. Рис. А.

Источник: //www.bsmu.by/page/51/2190/

Анатомия дренажной системы глаза, ее клиническое значение и методы исследования

Венозный синус склеры

Полость глаза содержит светопроводящие и светопреломляющие среды: водянистую влагу, заполняющую его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело.

Передняя камера глаза представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика.

Место, где роговица переходит в склеру, а радужка в ресничное тело, называется углом передней камеры. Он включает в себя следующие структурные элементы: вход, бухту с передней и задней стенками, вершину и нишу.

В наружной стенке угла передней камеры находится дренажная система глаза, состоящая из трабекулярной диафрагмы, склерального венозного синуса и коллекторных канальцев.

Трабекулярная диафрагма имеет вид пористой кольцевидной сеточки треугольной формы, сложного строения. В пластинках трабекулы имеются отверстия, а между пластинами – щели. Таким образом, вся трабекула пронизана щелями, заполненными водянистой влагой.

Шлеммов канал или склеральный синус, представляет собой циркулярную щель, от передней камеры он отделен трабекулярным аппаратом, снаружи – толстый слой склеры и эписклеры, содержащие венозные сплетения и артериальные веточки.

Коллекторные канальцы

Как уже указывалось выше, кнаружи от шлеммова канала в склере расположено густое венозное сплетение – поверхностное и глубокое. Шлеммов канал связан с обоими сплетениями посредствам коллекторных канальцев.

Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости и мелких частиц из передней камеры в склеральный синус. Трабекулярные пластины связаны с продольными волокнами ресничной мышцы, а также с корнем радужки. В нормальных условиях тонус ресничной мышцы непрерывно меняется.

Это сопровождается колебаниями в натяжении трабекулярных пластин.

В результате трабекулярные щели попеременно расширяются и спадаются, что способствует движению жидкости внутри трабекулярной системы, ее постоянному перемешиванию и обновлению.

На трабекулярные структуры оказывают влияние колебательные движения зрачка. Непрерывные колебания тонуса трабекулярных пластин играют важную роль в сохранении их эластичности и упругости.

Прекращение колебательных движений трабекулярного аппарата может привести к огрублению волокнистых структур, перерождению эластичных волокон и в конечном счете к ухудшению оттока водянистой влаги из глаза.

Задняя камера глаза находится за радужкой и ограничена снаружи внутренней поверхностью ресничного тела, сзади – передним пограничным слоем стекловидного тела. Внутреннюю стенку образует экватор хрусталика.

В норме камеры глаза свободно сообщаются через зрачок и заполнены водянистой влагой.

Она содержит питательные вещества (глюкозу, аскорбиновую кислоту, кислород – для хрусталика и роговицы) и уносит из глаза отработанные продукты обмена – молочную кислоту, углекислый газ, пигментные клетки и т.д. Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости существует равновесие.

Если по каким-то причинам оно нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления, верхняя граница которого в норме не превышает 27 мм рт. ст. (при измерении тонометром весом 10 граммов).

Основной движущей силой, обеспечивающей непрерывный ток жидкости из задней камеры в переднюю, а затем через угол передней камеры за пределы глаза, является разность давлений в полости глаза и венозном синусе склеры (около 10 мм рт. ст.), а также в венозном синусе и передних цилиарных веках.

При стойком и длительном повышении внутриглазного давления возникают препятствия (блоки), которые приводят к нарушению сообщений между полостями глазного яблока или закрытию дренажных каналов. Эти нарушения (блоки) могут быть преходящими (временными) или органическими (постоянными).

Возможна блокада угла передней камеры корнем радужки, глыбками пигмента, воспалительным экссудатом и т.д. При врожденных, глаукомах трабекула может изнутри прикрываться эмбриональной тканью, что также нарушает циркуляцию внутриглазной жидкости и является причиной повышения внутриглазного давления.

Различают основнойи дополнительный дренажные пути.

Только первый относится к собственно дренажной системе глаза.

Этот путь состоит из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных канальцев, системы интра- и эписклеральных венозных сосудов (рис. 3).

Трабекулярный аппарат представляет собой кольцевидную перекладину, переброшенную между передним и задним краями внутренней склеральной бороздки. На разрезе трабекула имеет треугольную форму. Верхушка ее подходит к десцеметовой мембране, основание связано со склеральной шпорой продольными волокнами цилиарной мышцы. Ширина трабекулы 0,5- 1,0мм.

В трабекулярном аппарате различают 3 слоя:

– увеальный,

– корнеосклеральный

– юкстаканаликулярный.

Увеальная трабекула у человека развита слабо.

//www.youtube.com/watch?v=44HvfNyYXNE

Она состоит из редкой сети коллагеновых волокон. Между перекладинами располагаются широкие (25 -75 мкм) щели.

Корнеосклеральная трабекула составляет основную часть трабекулярного аппарата. Она имеет сложную структуру и состоит из 5 -10 пластин, разделенных щелями. Каждая пластина имеет большое количество отверстий.

При напряжении цилиарной мышцы отверстия расширяются. Размер отверстий варьирует от 5 -15 до 15 -50мкм. В различных пластинах отверстия не совпадают, что затрудняет фильтрацию через них водянистой влаги.

При сокращении волокон мышцы Брюкке отверстия расширяются, и фильтрация влаги усиливается.

Самый наружный слой трабекулярного аппарата (внутренняя стенка склерального синуса, юкстаканаликулярная ткань) имеет толщину от 5 до 20 мкм и состоит из 2 -5 слоев фиброцитов лежащих в рыхлой волокнистой ткани без определенного порядка (рис. 5). Юкстаканаликулярная ткань представляет существенное препятствие для оттока водянистой влаги из глаза в склеральный синус.

Шлеммов канал, или склеральный синус, представляет собой циркулярную щель, расположенную в задне-наружной части внутренней склеральной бороздки (рис. 6).

От передней камеры глаза он отделен трабекулярным аппаратом, кнаружи от канала расположен толстый слой склеры и эписклеры.

На гистологических препаратах средняя ширина просвета синуса составляет 0,3-0,5мм, а высота его просвета – около 25 мкм.

Внутренняя стенка канала неровная и местами образует довольно глубокие карманы. Карманы часто имеют форму воронки, вдающейся в трабекулярный аппарат (рис. 6, 7).

Просвет канала чаще одиночный, но может быть двойным и даже множественным.

В некоторых глазах канал разделен перегородками на отдельные отсеки.

Эндотелий внутренней стенки шлеммова канала представлен тонкими, но длинными и широкими клетками. С помощью электронной микроскопии в клетках обнаружены гигантские вакуоли, расположенные преимущественно в околоядерной зоне (рис. 8, 9).

Одна клетка может содержать несколько вакуолей. Диаметр отверстий, связывающих вакуоли с юкстаканаликулярной тканью, составляет 1-3,5 мкм, а со шлеммовым каналом – 0,2-1,8мкм. Эндотелий наружной стенки синуса отличается тем, что не имеет крупных вакуолей, ядра клеток плоские и эндотелиальный слой лежит на хорошо выраженной базальной мембране.

Кнаружи от шлеммова канала, в склере, расположена густая сеть сосудов – интра-склеральное венозное сплетение.

Вторая сосудистая сеть – эписклеральное венозное сплетение – лежит в поверхностных слоях склеры. Как показали наши исследования, их число варьирует от 37 до 49, а диаметр – от 20 до 45мкм. Большинство выпускников находятся в заднем отделе синуса.

Отдельные крупные выпускники (водяные вены) выходят на поверхность склеры и впадают в эписклеральные вены. Водянистая влага и кровь в них смешиваются не сразу. На некотором протяжении можно видеть слой бесцветный и слой крови (ламинарные вены).

Эписклеральные и интрасклеральные венозные сплетения связаны между собой анастомозами. Число таких анастомозов 25-30, диаметр 30-47мкм.

Предыдущая891011121314151617181920212223Следующая

Дата добавления: 2015-02-25; просмотров: 7284; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/2-82099.html

Шлеммов канал

Венозный синус склеры

Илисклеральный синус, представляет собойциркулярную щель, имеющую в поперечномсечении форму овала. Имеет длину 34-36 мм.Шлеммов канал расположен в глубинелимба, в задненаружной части внутреннейсклеральной бороздки.Внутренняя стенкаШлеммова канала представлена трабекулярнымаппаратом.

Кнаружи от канала расположентолстый, порядка 0,7-0,9 мм, слой эписклерыи склеры, содержащий поверхностно иглубоко расположенные венозные сплетенияи артериальные веточки, участвующие вобразовании краевой петлистой сетивокруг роговицы. Средняя ширина просветаканала 300-500 мкм, высота – 25 мкм (НестеровА. П., Батманов Ю. Е., 1971; ВалимухаметоваН. А.

, Батманов Ю. Е. 1975; Bill, 1970). Внутренняястенка канала неровная и местами образуетдовольно глубокие карманы, площадь ееповерхности оценивается в 14-18 мм2(Svedbergh B., 1976). Просвет канала чаще одиночный,реже – двойной или даже множественный.В некоторых глазах он разделенперегородками на отдельные отсеки.

Внутренняя и наружная стенки каналавыстланы эндотелием (Holmberg, 1966). Эндотелийвнутренней стенки представлен длиннымии широкими клетками, содержащимигигантские вакуоли, просветом (1-3,5 мкм)обращенные к трабекулярной ткани. На 1мм длины Шлеммова канала приходится до1600 клеток и 3200 вакуолей.

Междупериферическими частями эндотелиальныхклеток имеются пространства –фильтрационные динамические поры. Приповышении офтальмотонуса количествопор и вакуолей эндотелия увеличивается.Эндотелиальные клетки внутренней стенкисинуса не имеют выраженной базальноймембраны и лежат на очень тонкомнеравномерном слое эластических волокон.

Эндотелий наружной стенки не имеетгигантских вакуолей и лежит на хорошосформированной базальной мембране(Карюкина Л. Н., Батманов Ю. Е., 1982). Кнаружиот Шлеммова канала расположена густаяинтра – и эписклеральная сеть венозныхсосудов с которыми последний соединенколлекторными канальцами.

Количествоканальцев варьирует от 25 до 50, просветих составляет 5-90 мкм (Батманов Ю. Е.,1968; Tripathi R. C., 1977). Диаметр отдельныхканальцев может достигать 160 мкм. Состоятони из одного слоя эндотелиальных клетоки подлежащей прочной коллагеновойосновы. Расположены канальцы по окружностисинуса неравномерно.

Наибольшее числоколлекторных канальцев имеется внижненаружной части. Расстояние междусоседними отверстиями канальцев различнои варьирует от 0,4 до 2,7 мм. Выходныеотверстия со стороны Шлеммова каналаприкрыты перегородками, которыепредохраняют канальцы от блокадывнутренней стенкой синуса. Различаютчетыре типа коллекторных каналов:

1)связывающие синус с интрасклеральнымвенозным сплетением;

2)одиночные крупные, выходят на поверхностьсклеры и впадают в эписклеральные вены;

3)короткие, отходят от синуса, идутпараллельно ему и снова впадают в канал;

4)связывают Шлеммов канал с венознойсетью цилиарного тела (Нестеров А. П.,Батманов Ю. Е., 1971).

Коллекторныеканалы второго типа хорошо видны прибиомикроскопии. Это так называемые«водяные вены» Ашера. Они появляются взоне лимба и идут назад, впадая подострым углом в вены – реципиенты. Эпи-и интрасклеральные венозные сплетениясвязаны друг с другом анастомозами.

Свозрастом намечается тенденция к сужениюШлеммова канала. Значительно меняетсявысота просвета синуса (Затулина Н. И.,1976).

Вариантыстроения дренажной системы (А. П. Нестеров,Ю. Е. Батманов, 1971)

Уголпередней камеры классифицируется по:

  • по ширине входа
  • по форме вершины
  • конфигурации бухты.

Ширинаугла определяется расстоянием междупередним пограничным кольцом Швальбеи радужкой.

По ширине входа в уголпередней камеры в области переднегопограничного кольца Швальбе уголразличают узкий, средней ширины и широкийугол. Ширина угла в верхнем и нижнемсегменте различна.

В верхнем сегментеузкие углы наблюдаются в 15%, среднейширины – 60% и широкие – в 25%. В нижнемсегменте соответственно 6%, 43% и 51%.

Вершинаугла может быть:

  • острой – наблюдается при переднем расположении корня радужки. В таких глазах полоса ресничного тела, разделяющая радужку и корнеосклеральную сторону угла, очень узкая.
  • тупой – отмечается при заднем соединении корня радужки с цилиарным телом. При этом передняя поверхность цилиарного тела имеет вид широкой полосы.
  • средней – занимает промежуточное положение между острой и тупой вершиной.

Конфигурациябухты на разрезе может быть ровной иколбовидной. При ровной конфигурациипередняя поверхность радужки постепеннопереходит в цилиарное тело (69,2%).Колбовидная, или булавовидная, конфигурациянаблюдается в тех случаях, когда кореньрадужки образует довольно длинныйтонкий перешеек (30,8%).

Приострой вершине угла корень радужкисмещен кпереди, что облегчает развитиевсех разновидностей закрытоугольнойглаукомы, особенно так называемойглаукомы с плоской радужкой. Приколбовидной конфигурации бухты та частькорня, которая прилежит к ресничномутелу, особенно тонкая.

В случае повышениядавления в задней камере эта частьрадужной оболочки резко выпячиваетсякпереди, блокируя угол. В некоторыхслучаях задняя стенка бухты может бытьчастично образована цилиарным телом.Его передняя стенка при этом отходитот склеры, поворачивает внутрь глаза ирасполагается в одной плоскости срадужкой.

В таких случаях при выполненииантиглаукоматозной операций с иридэктомиейможно повредить ресничное тело, вызвавсильное кровотечение.

Шлеммовканал относительно вершины угла можетзанимать следующие варианты расположения(Нестеров А. П., Батманов Ю. Е., 1971;Валимухаметова Н. А., Батманов Ю. Е. 1975):

  • переднее (наблюдается в 41% случаев) – часть бухты угла находится позади склерального синуса
  • среднее (40%) – задний край синуса совпадает с вершиной угла
  • заднее (19%) – часть синуса (иногда до 1/2 ширины) выходит за пределы бухты угла, в область пограничную с цилиарным телом.

Средняявеличина отстояния заднего края Шлеммоваканала от вершины угла – 27-34 мкм.

Уголнаклона просвета Шлеммова канала кпередней камере (к внутренней поверхноститрабекулы) варьирует от 0˚ до 35˚, чаще10-15˚ (Нестеров А. П., Батманов Ю. Е., 1971).Степень развития склеральной шпорытакже широко индивидуально варьируетОна может закрыть почти половину просветасинуса. Ширина ее в среднем составляет100-350 мкм.

Оттокводянистой влаги из глаза:

Заодну минуту из глаза оттекает 2-3 млводянистой влаги. Отток жидкости изглаза происходит по нескольким путям:

а)основной – 85-95%

б)увеосклеральный – 5-15%.

А.Основной путь оттока жидкости происходитчерез трабекулярную ленту в склеральныйсинус. Трабекулярный аппарат представляетсобой многослойный, самоочищающийсяфильтр, обеспечивающий одностороннеепродвижение жидкости и мелких частициз передней камеры в склеральный синус.В трабекулярном аппарате выделяютчетыре анатомических слоя:

1)увеальная трабекула – ее можно сравнитьс решетом, которое не препятствуетпродвижению жидкости

2)корнеосклеральная трабекула – состоитиз нескольких «этажей» – узких щелей,разделенных прокладками волокнистойткани и отростками эндотелиальныхклеток на многочисленные отсеки.

Отверстия в трабекулярных пластинахне совпадают друг с другом, что затрудняетотток жидкости. В корнеосклеральнойтрабекуле насчитывается до 1200 отверстий(Garron, Feeney, 1959).

Движение жидкостиосуществляется в двух направлениях: впоперечном, через отверстия в пластинах,и в продольном, по межтрабекулярнымщелям.

3)юкстаканаликулярная ткань – не имеетявных оформленных путей оттока. Основнаячасть сопротивления оттоку в нормальныхглазах локализуется именно здесь(Johnson M. C., Kamm R. D., 1983).

4)эндотелий внутренней стенки Шлеммоваканала – отток происходит черездинамические поры и гигантские вакуоли,путем микропиноцитоза (Tripathi, 1971). Однаковопрос о механизме перехода водянистойвлаги через эндотелий Шлеммова каналадо настоящего времени остаетсядискутабельным.

Таккак трабекулярные пластины связаны спродольными волокнами ресничной мышцыи через увеальную трабекулу с корнемрадужки, колебания тонуса этих мышцприводят к колебаниям натяжениятрабекулярной ленты. Это способствуетпродвижению жидкости внутри трабекулы.

Слабость цилиарной мышцы и плохоеразвитие склеральной шпоры предрасполагаютинтратрабекулярные щели и Шлеммов каналк состоянию коллапса. Очищениетрабекулярного фильтра происходитпутем фагоцитоза. Фагоцитарная активностьхарактерна для клеток трабекулярногоэндотелия.

Клапанная функция трабекулярнойсистемы связана прежде всего с эндотелиемсклерального синуса. Если давление внем выше, чем в передней камере, гигантскиевакуоли не формируются и межклеточныещели закрываются.

Одновременно наружныеслои трабекулы смещаются кнутри,сдавливая юкстаканаликулярную тканьи межтрабекулярные щели не допускаяток жидкости и крови из синуса в переднююкамеру.

Б.Увеосклеральный путь – жидкость изугла передней камеры проникает черезпередний отдел ресничного тела вдольволокон мышцы Брюкке, а возможно, и прямочерез склеральную шпору в переднийотдел супрахориоидального пространства.Из последней жидкость оттекает поэмиссариям и прямо через склеру иливсасывается в венозные отделы капилляровсосудистой оболочки (Черкасова И. Н.,Нестеров А. П.

, 1976; Bill A, Phillips, 1971).Интенсивность фильтрации жидкостиувеосклеральным путем зависит от степениразвития цилиарной мышцы, стромы междумышцей и углом передней камеры и толщиныоснования переднего отростка ресничноготела.

Чем больше масса тканей, разделяющихугол передней камеры и супрахориоидальноепространство, тем меньше скорость оттокавнутриглазной жидкости увеосклеральнымпутем (Bill A, 1966).

Некоторыеисследователи указывают наличие третьегопути оттока жидкости – через структурыдиска зрительного нерва в его межоболочечныепространства (Ringvold A., 1980).

Свозрастом в цилиарном теле и дренажнойсистеме развиваются инволюционныедистрофические процессы. Эти процессыв большей степени сказываются насостоянии оттока, чем секреции камернойвлаги.

Возможно, что связано это сособенностями кровообращения, метаболизмаи функционирования различных тканейглаза.

Богатое сосудами цилиарное телоимеет более высокую интенсивностьокислительно-восстановительных процессовпо сравнению роговицей, хрусталиком,водянистой влагой, стекловидным теломи трабекулярной тканью (Яковлев А. А.,1973; Затулина Н. И., 1974).

Источник: //studfile.net/preview/2243441/page:19/

Синусотомия. Микрохирургия глауком — Офтальмологическая клиника

Венозный синус склеры

Возможно несколько вариантов подхода для вскрытия наружной стенки венозного синуса склеры: прямо по линии его проекции на поверхность глаза, сзади (от экватора) и спереди (от роговицы). Второй и третий варианты требуют ламеллярного расслоения стенки глаза сзади или спереди от канала.

Каждый из этих путей имеет свои достоинства и недостатки. Опыт показал, что в клинической практике выбор метода обычно диктуется техническим оснащением и навыками хирурга.

Хирург должен помнить, что в области венозного синуса заложен интрасклеральный артериальный круг, и должен быть готов к неопасному, но мешающему кровотечению. Важнейшим и принципиальным достоинством способа является то, что он не требует вскрытия полости глазного яблока.

Операция не только улучшает отток от венозного синуса склеры, но и влияет благоприятно на проходимость в области внутренней его стенки (в частности, за счет устранения коллапса синуса).

Подготовка, анестезия

Вскрытие наружной стенки венозного синуса склеры не требует вхождения в переднюю камеру. Будучи не полостной, операция малотравматична и малоболезненна. Достаточно инъекции 2% раствора новокаина (2 мл) под верхнюю прямую мышцу; при выведении иглы несколько капель раствора вводят и под конъюнктиву. Уздечный шов обеспечивает достаточную фиксацию.

Чтобы уменьшить опасность повреждения или разрыва тонкой внутренней стенки венозного синуса, целесообразно максимально снизить давление перед операцией (применение гиперосмотических средств, диакарба и т. д.). Для той же цели следует максимально ослабить давление на глазное яблоко в ходе операции, используя современные блефаростаты с упорами на спинку носа и скуловую дугу и т. д.

В медикаментозном миозе или мидриазе необходимости нет.

Рекомендуемая техника

Формируют большой (8мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Определяют локализацию венозного синуса склеры и намечают его позицию на склере, например раствором бриллиантового зеленого (рис. 128).

128Синусотомия по Краснову (схема).

а — профильный срез лимба; б — этапы операции.

Проводят два несквозных надреза склеры между меридианами на 10,5-1,5 часах: один кпереди от позиции венозного синуса, второй кзади.

Если специальной локализации венозного синуса не производили, первый разрез проводят у задней границы лимба, второй — в 1,5 мм за первым. Делают тщательный гемостаз поверхностной коагуляцией.

С одного из концов очерченной таким образом полоски склеры начинают ее ламеллярную резекцию.

Мы обычно пользуемся для этой цели осколком бритвенного лезвия, хотя копьевидный нож тоже вполне применим.

На протяжении первых миллиметров резекции глубину расслоения постепенно увеличивают, пока на дне не определится венозный синус склеры в виде темноватой канавки.

Ширина его просвета варьирует в широких пределах — от почти неразличимого до растянутого; иногда в просвете хорошо заметны частицы пигмента. В этой стадии лучше пользоваться большим увеличением микроскопа (до 20-30-кратного) и максимально ярким освещением.

Вскрытие просвета венозного синуса склеры — наиболее ответственный момент операции.

Если из него начинает поступать жидкость передней камеры (канал «плачет»), операция может быть продолжена и закончена как синусотомия.

Начиная от этой точки, острый конец инструмента вводят в синус и движениями лезвия к поверхности склеры (от передней камеры) просвет его вскрывают по всей длине; эта стадия операции трудностей не представляет.

В итоге резецируют полоску склеры над венозным синусом склеры шириной около 1 мм. Иногда над ним остаются мостики склеральной ткани, которые также рассекают над зондом.

Целесообразно оставлять мостик склеральной ткани в центре зоны резекции, т. е.

обычно на 12 часах; перекидываясь над вскрытым венозным синусом склеры, он консолидирует зону операции и в известной мере препятствует разрыву внутренней стенки синуса при случайном давлении на глаз после операции.

Следует особенно тщательно зашивать конъюнктивальную рану непрерывным швом. Это необходимо, чтобы ввести воздух под лоскут и отслоить его от склеры, предотвратив возможное спаяние со склерой.

«Сухой» синус свидетельствует о нарушении трабекулярной проходимости и, следовательно, о необходимости дополнительного вмешательства на трабекулярной зоне. В этом случае синусотомия превращается в синуоотрабекулотомию. Естественно, что места «интернализации» и «экстернализации» не должны совпадать, так как это сделало бы операцию фистулизирующей.

Мы обычно вводим тонкий мандрен в просвет синуса и продвигаем его до противоположного конца отграниченной надрезами зоны; с этого конца полоску склеры также несколько отслаивают от глубоких слоев, давая возможность концу зонда выйти наружу.

Изгибая мандрен за концы, легко добиться того, чтобы его середина пошла в переднюю камеру, разрушив, таким образом, трабекулярную зону (рис. 129). С этой целью можно использовать специальные ножницы-зонд (рис. 130), предложенные Л. X .

Шоттером (1968).

129Переход от синусотомии к синусотрабекулотомии (схема).

130Ножницы-зонд Шоттера для синусотомии.

По мере совершенствования общего уровня глазной микрохирургии встает вопрос и о возможностях усовершенствования техники синусотомии; первоначально предложенный (и описанный выше) вариант в наши дни представляется уже недостаточно щадящим (необходимость резекции значительного участка склеры).

В связи с этим нами были апробированы модификации с продольным и поперечным разрезами венозного синуса склеры без резекции склеры, в частности так называемые тоннельная и радиальная синусотомия. Особый интерес представляет «радиальная» синусотомия. Сразу за лимбом над венозным синусом склеры проводят от 4 до 32 глубоких надрезов через фильтрующую зону.

Цель операции — не только улучшить отток от венозного синуса склеры; она способствует также растяжению всей ретролимбальной зоны склеры, что улучшает проницаемость трабекулярного аппарата и противодействует коллапсу венозного синуса склеры. Метод практически совершенно безопасен и может выполняться амбулаторно.

Вместе с тем описывать подробно указанные варианты в руководстве, ориентированном на повседневную практику, представляется нецелесообразным. Исследования в этой области продолжаются.

В любом случае операция заканчивается введением раствора антибиотика под конъюнктиву и наложением слегка давящей повязки.

Осложнения

Операционные и послеоперационные осложнения при синусотомии наблюдаются редко.

Могут возникнуть трудности при нахождении венозного синуса в слоях склеры; если хирург оказывается не в состоянии их преодолеть, то в качестве крайней меры может быть произведена иридэктомия через разрез в «ложе» резекции.

В итоге состояние глаза будет сходно с тем, которое отмечается после операции Покровского или так называемой фильтрующей иридэктомии по Шейе.

Мы неоднократно имели возможность убедиться в том, что формирование фильтрационных каналов происходит особенно благоприятно в тех случаях, когда вкол в переднюю камеру приходится на трабекулярную зону, как это и получается, если он сделан в области венозного синуса склеры, даже если он но обнаружен. Разумеется, что я этом случае вмешательство является фистулизирующим, хотя и в сравнительно выгодном варианте, и не имеет какой-либо патогенетической ориентации.

В наибольшей мере следует опасаться выпадения радужки при случайном повреждении внутренней стенки венозного синуса склеры или разрыве ее в первые дни после операции вследствие неосторожного движения или давления на глаз. Чаще всего это осложнение возникает, если операцию производит неопытный хирург.

Как уже упоминалось, внутренняя стенка венозного синуса склеры практически прозрачна, а определить, цела она или повреждена, без соответствующего навыка нелегко.

Само выпадение радужки не представляет опасности, но в этом случае необходимо произвести иридотомию или иридэктомию; в результате операция обычно превращается в фистулизирующую.

Гифема, обычно очень небольшая, нередко определяется на 2-3-й день после синусотомии, даже если к концу операции крови в передней камере не было. Обычно гифема рассасывается самостоятельно. Замедленное восстановление передней камеры и отслойка хориоидеи после «чистой» синусотомии, как правило, не наблюдаются.

При иссечении слишком широкой полоски может возникнуть роговичный астигматизм (мы наблюдали 3 таких случая). Степень астигматизма с течением времени обычно снижается. Деликатная хирургическая техника, внимание к деталям служат надежной мерой профилактики указанных осложнений.

Воспалительная реакция после правильно выполненной синусотомии обычно слабая, так как операция не полостная. В нескольких случаях мы отмечали длительную послеоперационную гипотонию. Назначение мидриатиков в небольших дозах (0,5% раствор платифиллина или 0,125% раствор атропина) во всех случаях устраняло беспокоившие больного явления.

Ведение послеоперационного периода

Следует избегать резких движений или случайного давления на оперированный глаз, особенно в течение первых 2 нед. Зрачок поддерживают в состоянии легкого мидриаза (5-6 мм). Кортикостероидные препараты местно показаны не только для купирования воспалительной реакции, но и для уменьшения тенденции к рубцеванию.

В первые месяцы после успешно произведенной синусотомии обычно отмечается выраженная фильтрация под конъюнктиву. Однако в дальнейшем фильтрационный валик часто уменьшается и в конце концов становится почти незаметным, в то время как внутриглазное давление остается нормальным.

Источник: //www.sfe.ru/v_book_msurggl_sinusotom/

Ваш Недуг
Добавить комментарий