Слюнные свищи

Свищи слюнных желез

Слюнные свищи

Этиология,классификация, клиника, методы диагностики,лечение.

Слюнныесвищи чаше наблюдаются в областиоколоушных и значительно реже в областиподчелюстных и подъязычных желез.

Этиология.

Вэтиологии свищей слюнных желез и ихпротоков основная роль принадле­життравмекакогнестрельного, так и неогнестрельногопроисхождения.

Наиболеечасто возникают повреждения околоушнойслюнной железы, что обусловленорасположением ее на наружной поверхностиветви челюсти и позадичелюстной области.Подчелюстные и подъязычные слюнныежелезы защищены нижней челюстью, режеподвергаются травмам.

Огнестрельныеранения нередкоприводят к обширным разрушениямпа­ренхимыжелезы и ее протоков.

Неогнестрельныеповреждения слюнныхжелез обычно наблюдаются наограниченномучастке и возникают в результатеоперативных вмешательств на ветвинижней челюсти, суставном отрост­ке,после вскрытия гнойных очагов при остромпаротите, удаления опухолейслюнныхжелез и т. д.

Повреждения периферических отделов выводных протоков больших слюнныхжелез и ткани подъязычной слюнной железызубным бором при обра­боткекариозной полости зуба и сепарационнымдиском при подготовке коронки зуба дляпротезирования.

Притравме происходит рассечение илиразмозжении паренхимы железы и еепротоков.При этом секрет железы в зоне ее ранениячастично поступает в ране­вой канали окружающие мягкие ткани.

Нередко придлительном лечении повреж­денияслюнной железы наступает эпителизацияраневого канала за счет эпителия. Приэтом формируется стойкий слюнной свищ,связанный с паренхимой железы илис ее протоком.

Наиболее стойкие слюнныесвищи возникают при ранениях выводныхпротоков.

Классификация

Свищислюнных желез бывают:

I. По расположению устья свища:

Наружные- слюна вытекаетна кожные покровы лица и шеи

Внутренние- устьесвища открывается в полость рта

II. Постепени выраженности нарушения оттокаслюны нормальным путем:

Полные- слюнавыделяется только через свищ (невыделяется через про­ток). Такие свищиобразуются при поперечном разрывежелезы.

Неполные- слюнавыделяется через свищ и нормальнымпутем – черезвыводнойпроток.

III. Попроисхождению (свищи околоушной железы):

Свищипротока (внежелезистойчасти главного протока)

Свищипаренхимы (свищипротоков отдельных долек железы).

Клиника.

Наличиевнутреннего слюнного свища не вызываетникаких расстройств, и лечение непоказано.

Наружные слюнныесвищи, при которых выделяется слюна накожные покровы лица и шеи, причиняютбольным большие неудобства и страдания.

Вследствиепостоянной мацерации кожи нередкоразвиваются дерматиты.

Присвищах, связанных с паренхимой железына коже в пределах анатомических границжелезы определяется точечное отверстие.

При массировании же­лезы при приемебольным нищи, особенно кислой (например,лимона), из такого свищав умеренном количестве выделяетсяпрозрачная слюна.

В промежутках ме­ждуприемами пищи выделений из свища ненаблюдается или они незначительны.Приэтом свищ имеет короткий ход и идет внаправлении ткани железы.

Приповреждении главного выводного протокаоколоушной слюнной же­лезыиз отверстия на коже щеки на уровнежевательной мышцы или кпереди от неевыделяется значительное количествослюны, причем даже в промежутках ме­ждуприемами пищи.

Диагностика.

Дляопределения характера слюнного свища(полный или неполный) можно применитькрасящие жидкости, в частности 3 % водныйраствор метиленового синегоили 2 % водный раствор бриллиантовогозеленого.

Привведении красящего вещества в устьевыводного протока необходимо установить,не вытекает ли оно через свищевой ход,а при введении в свищевой ход- не поступает ли оно в полость рта изустья главного протока.

Приналичии неполного слюнного свищакрасящее вещество в свищ прони­каетчерез устье протока в полость рта, а привведении в устье протока выделяетсячерез свищ и окрашивает кожные покровывокруг него.

Приполных свищах красящее вещество,введенное в устье протока слюннойжелезы, не выделяется из свищевого хода.При введении его в свищевой ход такжене наблюдается выделения красящеговещества из устья протока.

Наибольшеедиагностическое значение имеетконтрастная рентгенография, прикоторой выявляется не только характерсвища, но и связь его с дольками же­лезыи главным протоком, а также состояниепаренхимы и протоков железы. При наличиислюнного свища протоки железы заполняютсянеравномерно: не всегда определяетсяи паренхима долек.

Принеполных слюнных свищах йодолипол,введенный или в устье протока, или черезслюнной свищ, заполняет сохранившуюся,хорошо функционирующую частьжелезы и выводной проток.

При полномсвище йодолипол, введенный в сви­щевойход. заполняет систему протоков связаннойс ним части или всей железы.

При введенииконтрастного вещества через главныйпроток заполняются связан­ныес этим протоком только периферическиеотделы железы

Лечение.

Приналичии сформировавшихся слюнных свищейприменяются консервативныеи оперативные методы лечения.

Консервативныеметоды.

Иногдав первом периоде сформировавшегосяслюнного свища благопри­ятноедействие оказывают препараты, введенныев свищевой ход с целью развитияасептическоговоспаления в стенках его с последующимразвитием слипчивого процесса.Такими свойствами обладают 50 % растворнитрата серебра и 5% спир­товойраствор йода, которые вводят в свищевойход с помощью шприца черезтонкуюиглу в количестве 0.1-0,2 мл 2-3 раза в неделю.

Некоторыеавторы рекомендуют прижигание свищевогохода при помощидиатермокоагуляцииили кристаллов нитрата серебра. Прииспользовании послед­негораскаленный зонд предварительнопогружают в палочку нитрата серебра,за­темвводят его в свищевой ход. Эти мероприятияоказывают благоприятное действиев основном при неполных свищах.

Хирургическиеметоды

Приполных и длительно существующих слюнныхсвищах радикальным яв­ляетсяхирургическое лечение. Оперативнымвмешательством

Достигаетсямеханическое препятствие для оттокаслюны через свищ

Создаются условиядля оттока слюны в полость рта.

Принеполных свищахоколоушного протока благоприятныеисходы лечения наблюдаются послеоперации создания механическогопрепятствия для оттока слюныв сочетании с временным погашениемсекреторной функции железы (по­средствомрентгенотерапии). При этом создаютсяусловия для оттока слюны есте­ственнымпутем.

Приэтом показаны операции механическогозакрытия отверстия свищевого ходапо К. П. Сапожкову (1926) или М. П. Жакову(1943), или А. А. Лимбергу (1943).

МетодСапожкова заключаетсяв иссечении свищевого хода и наложениина подкожную клетчатку кисетного шва.

МетодЛимберга. Послевыделения и иссечения свищевого ходавокруг раны производятперемещение встречных треугольныхлоскутов под углом 45° или языкообразноголоскута, выкроенного в области здоровыхтканей.

Приполныхсвищахлучше всего подходит операция, позволяющаявосста­новитьнепрерывность околоушного протока.Операция заключается в сшивании концовпротока над введенной в проток тефлоновойили полиэтиленовой трубкой.

Дляпластического восстановления околоушногопротока применяют мето­дику операции,предложенную Г. А. Васильевым.

Приоперации после выделения изрубцовых тканей оставшейся части протокаее подшивают к языкообразному лоскуту,выкроенному на слизистой оболочке щеки.

Языкообразный лоскут вы­краиваетсяоснованием кпереди и проводится черезвертикальный разрез, сде­ланный упереднего края жевательной мышцы.

Призаращении и сужении протоков показанобужирование специальными коническимизондами разных размеров. Если бужированиене дает эффекта, при­бегают кхирургическому устранению стриктуры.

Источник: //studfile.net/preview/1149089/page:6/

Повреждение слюнных желез

Слюнные свищи

Повреждение слюнных желез наблюдается относительно редко. Оно бывает при хирургических вмешательствах в челюстао-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоушно-же-вательной, поднижнечелюстной областей, при операции на ветви челюсти, мыщелковом отростке, на слюнной железе по поводу но-

вообразования, камня железы или протока, при операции в щечной и язычной областях.

В практике стоматологов повреждение главным образом пери­ферического отдела выводного протока больших слюнных желез и ткани подъязычной железы наблюдается при препарировании бором и сепарационным диском тканей зуба.

Клиническое проявление травмы слюнных желез разнообразно и зависит от характера ранящего оружия, протяженности (проток, . паренхима) и локализации повреждения (околоушная, поднижне-челюстная, подъязычная области).

Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Различают наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его откры­вается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний, откры­вающийся в рот слюнной свищ никаких расстройств не вызывает и не требует лечения.

Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свище­вого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы.

Сви­щи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость. Обычно на коже открываются свищи око­лоушной железы (ее паренхимы) и ее протока.

Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы.

Все свищи разделяют на полные и неполные (рис. 95, А, Б). Полные свищи образуются в результате разрыва протока. При этом вся слюна выделяется через свищ, связь железы с перифери­ческим отделом выводного протока полностью отсутствует.

Непол­ные свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естествен­ным путем через устье протока.

Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из которого вы­деляется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы.

Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и воспалительной ин­фильтрации кожи.

Расположение отверстия на коже шеи в области жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока.

Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока.

Диагноз слюнного свища и его характер могут быть установлены на основании зондирования свища и введения в проток железы окрашенной жидкости через его устье. Наиболее полное представ-

13—1184 353

лениео характере и расположении свищаможно получить,произведя сиалографию (рис. 95, а, б, в).

При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устьепротока в полостьрта и, наоборот,при введении в устьепротока выделяется черезсвищ. Контрастная массазаполняет вею функционирующую (сохранившуюся) часть железыи проток, как в случаях введенияиодолипола в главный проток, так и через слюннойсвищ.

Приполных слюнных свищах введение иодолипола в устьеоко­лоушного протока не сопровождается выделением его из свищевого хода; при введенииконтрастного вещества в свищевой ходвытекания его из устья протокатакже не наблюдается.Йодолипол, введенный через свищевой ход,заполняет связанную с ним железу илиее часть. При введениииодолипола через устье околоушного протока заполняется либопериферический отрезок его, либо также и свя­занные с протокомдольки железы.С помощью сиалографииможнотоже выявить некоторыеизменения долек железы, связанных со свищевым ходом.

Сужение слюнного протока. При рубцовом сужении околоушного или под нижнечелюстногопротока больные жалуются на припухание, распирающую боль в областислюнной железы во время еды,которые

медленно (через 1—2 ч) или иногда быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды, через суженный участок про­тока. Чем больше сужение протока, тем дольше держится припух­лость железы.

При осмотре в области соответствующей слюнной железы можно определить безболезненное припухание мягкой кон­систенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и посто­янно пальпаторно определяется. С течением времени проток за суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотнен­ного тяжа.

При сужении устья протока его можно обнаружить лишь после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета. Сужение протока на некотором рас­стоянии от устья можно обнаружить при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженного участка позволяет определить сиалография.

На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе от су­женного участка определяется неизменным, за ним — равномерно расширенным; нередко расширение выявляется и в протоках I и II порядков.

Заращение слюнного протока. При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. При этом железа припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает.

По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но припу-ханиеупонной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1—3 мес боль постепенно ста­новится менее интенсивной, припухание железы во время еды менее выражено.

При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. При осмотре устья протока выделения слюны не наблюдается даже при массировании железы. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции слюнной железы.

Боль, распирание и припухание железы обычно перестают беспокоить больного. Заращение околоушного или поднижнечелю-стного протоков может быть подтверждено при их зондировании. При этом устанавливают и локализацию заращения протока.

При сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок про­тока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения.

Травматическая киста слюнной хелезы. Больные предъявляют жалобы на припухлостьв области слюнной железы (околоушной,поднижнечелюстной, подъязычной),которая появляется на 1-й или2-й неделе после травмы.

Приэтом заживление бывает длительным.В процессе лечения больному неоднократнопроводят пункцию об­разовавшейся «слюнной опухоли», но успех отлечения временный.

Спустя несколько месяцев припухлостьопределяется постоянно.

Этот или подобный анамнез позволяетправильно определитьпроисхождение кистыслюнной железы. При осмотре,пальпации и

дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми, при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно чет­кие.

На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрач­ную, тягучую жидкость (слюну).

При сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.

Лечение повреждения слюнных желез

Лечение повреждения слюнных желез зависит от характера и локализации ранения.

При резаных ранах периферических отделов железы успешным оказывается послойное их зашивание: наложение швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3—4 дня следует оставить дренаж.

При этом необходимо в период заживления раны применять лекарственные средства, по­давляющие секрецию слюны (0,1% раствор атропина сульфата, настойка белладонны), рентгенотерапию.

Для сближения краев раны может быть показано наложение пластиночных швов. Возможно пластиночное закрытие раны и поз­же — в период ее гранулирования.

При этом для предупреждения возникновения слюнного свища целесообразно образовывать длин­ный раневой канал для вытекания из раны слюны, что можно сделать с помощью встречных треугольных лоскутов, или создать условия для оттока слюны в полость рта.

При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной об­ласти — и ветвей лицевого нерва следует производить лишь эко­номное иссечение тканей.

При обнаружении ранения околоушного протока необходимо тщательное сшивание его концов, при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет.

Используют предварительное введение в проток полиэтиленового катетера, который оставляют в протоке на 12 дней после операции, или проводят бужирование.

Лечение слюнных свищей проводится консервативными и хирур­гическими методами. К консервативным относится прижигание сви­щевого хода различными кислотами — хромовой, соляной, молочной, раствором йодоформа.

У больных со значительными Рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуют проводить рентгенотерапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода.

Эти мероприятия сочетают с назначением б—8 капель 0,1% раствора атропина суль­фата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Это лечение бывает успешным при неполных свищах.

Неполные свищевые ходы, расположенные как в области около­ушного протока, так и в области мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для

оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем — через околоушный проток. Наиболее распространенной является методика К. П. Сапожкова, заключаю­щаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва.

Хорошим методом, признанным большинством хирургов, явля­ется метод А. А.

Лимберга (1943), заключающийся в иссечении сви­щевого хода с последующим закрытием раны, перемещением встреч­ных треугольных лоскутов и оставлением временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны.

Это же вмешательство может ока­заться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незна­чительном количестве лишь из небольшой дольки железы.

Создание механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции железы, приводит к заживлению слюнного свища и угасанию сек­реторной функции небольшой части железы; кроме названных ме­тодик, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан.

При полных свищах наиболее полноценной является операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в п роток тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой (рис. 96, А).

Для пластического восстановления околоушного протока приме­няют методику операции, предложенную Г. А. Васильевым.

При операции после выделения из Рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки.

Языкообразный лоскут выкраивается ос­нованием кпереди и проводится через вертикальный разрез, сде­ланный у переднего края жевательной мышцы (рис. 96, Б).

При за ращении и сужении протоков показано бу жирование спе­циальными коническими зондами разных размеров. Если бужиро-вание не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры.

Глава XI

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/17_133770_povrezhdenie-slyunnih-zhelez.html

Новый метод оперативного лечения полного наружного слюнного свища околоушного протока

Слюнные свищи

Авторы:

  • В. В. Афанасьев Кафедра челюстно-лицевой травматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова” Минздрава России; Всероссийский центр по заболеваниям и повреждениям слюнных желез, Москва
  • Д. В. Дубов Кафедра челюстно-лицевой травматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова” Минздрава России

Журнал: Российская стоматология. 2013;6(3): 7-9

Просмотрено: 1800 Скачано: 372

Наружные слюнные свищи представляют значительные трудности как для больных, резко снижая их качество жизни, так и для специалистов, пытающихся их устранить [5]. Наиболее частой причиной возникновения наружных слюнных свищей является повреждение мягких тканей околоушно-жевательной области, при котором нарушается целостность околоушного протока.

Слюнные свищи разделяют на наружные и внутренние, полные и неполные, протока и паренхимы [4].

При наличии неполного слюнного свища его закрытие может осуществляться при проведении консервативных методов лечения или при использовании оперативных вмешательств, направленных на прекращение оттока слюны вне ее физиологического русла: методы К.П. Сапожкова, М.П. Жакова, А.А. Лимберга, В.В. Афанасьева [1, 2].

Лечение полных слюнных свищей является наиболее сложной задачей [4].

Оптимальным в данной ситуации является оперативное вмешательство, направленное на восстановление непрерывности околоушного протока [3].

В нашей клинической практике мы использовали для проведения подобной операции метод, предложенный E. Halsband, модифицировав его [1, 6]. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной Е., 35 лет, обратился в нашу клинику с жалобами на выделение слюны из свища на коже левой щечной области. Из анамнеза стало известно, что больной получил бытовую травму в левой щечной области острым предметом 4 нед назад.

Обратился к врачу по месту жительства, где была проведена первичная хирургическая обработка раны с наложением глухих швов. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде края раны разошлись и сформировался слюнной свищ.

Дальнейшие попытки закрыть свищ были безуспешными, и больной направлен в Центр заболеваний и повреждений слюнных желез.

При внешнем осмотре (рис. 1) Рисунок 1. Внешний вид больного. Из свищевого хода выделяется слюна. определяется рубец в левой щечной области длиной 2 см, в нижней части рубца имеется свищевой ход, из которого выделяется прозрачная слюна по каплям.

При массировании левой околоушной слюнной железы выделение секрета усиливалось. В отверстие свищевого хода удается ввести зонд на глубину до 3 см. Из устья левого околоушного протока в полости рта слюна не получена. Зонд в устье околоушного протока удавалось ввести на глубину не более 1 см.

При проведении сиалографии (12.02.2011) через отверстие слюнного свища удалось наполнить левую околоушную железу кзади от свищевого хода. При этом контрастное вещество в полость рта не попало. На сиалограмме изменений не выявлено. При введении контрастного вещества через устье протока левой околоушной слюнной железы наполнения железы не происходило.

На основании клинико-рентгенологического обследования поставлен диагноз: полный наружный слюнной свищ левой околоушной слюнной железы с пересечением околоушного протока.

Больному предложено выполнить оперативное вмешательство, направленное на восстановление проходимости околоушного протока, на которое он согласился.

Ход операции. Под общим обезболиванием в свищевой ход и в устье протока ввели слюнные зонды. По старому рубцу произведен разрез кожи в левой щечной области, окаймляющий наружное отверстие слюнного свища.

Ориентируясь на зонд, тупым и острым путем выделен задний отдел околоушного протока с использованием удержания выходного отверстия свища на кожном лоскуте, что значительно облегчало этот этап операции и отличало его от метода E. Halsband (рис. 2).

Рисунок 2. Этап выделения заднего отдела протока.

Далее от рубцово-измененных тканей выделен передний отдел протока. После этого рубцово-измененные концы протоков были отсечены.

На конец слюнного зонда, находящегося в переднем отделе протока, надели полиэтиленовый катетер и вывели его в полость рта. Другой конец катетера ввели в заднюю часть протока.

Концы протока сшиты друг с другом «стык в стык» полиамидной нитью (рис. 3). Рисунок 3. Концы протока сшиты «стык в стык».

Кожу ушили непрерывным внутрикожным швом.

В послеоперационном периоде проводили стандартную противовоспалительную и саливопонижающую терапию. Осложнений не наблюдали.

Катетер из околоушного протока удалили на 14-е сутки. Из устья околоушного протока выделялась прозрачная слюна в достаточном количестве. На контрольном осмотре через 2 и 6 мес больной жалоб не предъявлял (рис. 4). Рисунок 4. Внешний вид больного через 2 мес.

Таким образом, полный наружный слюнной свищ с пересечением околоушного протока рекомендуется закрывать с помощью сшивания концов протока «стык в стык». Поиск и последующее выделение заднего отдела околоушного протока следует проводить с использованием кожи щеки в области отверстия свища.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/rossijskaya-stomatologiya/2013/3/032072-6406201332

Ваш Недуг
Добавить комментарий