Слёзно-носовая проба

Исследование слезного аппарата

Слёзно-носовая проба

Представление о состоянии слезопродуцирующего и слезо- проводящего аппаратов получают с помощью осмотра, пальпации и специальных приемов (канальцевая и слезно-носовая пробы, промывание слезопроводящих путей, рентгенологическое исследование).

При взгляде на область глазницы обращают целенаправленное внимание на цвет и характер поверхности кожи в зоне проекции слезной железы и слезного мешка. Оценивая глазную щель, обращают внимание на наличие слезы между глазным яблоком и краем век (слезный ручей), а также на положение слезных точек. В норме слезные точки примыкают ко дну слезного озера. Они не видны.

Слезостояния нет. Для этого, чтобы увидеть нижнюю слезную точку, пальцем оттягивают край нижнего века у внутреннего угла глазной щели, а больной смотрит кверху. Для осмотра верхней слезной точки верхнее веко оттягивают кверху, а больной должен смотреть книзу. Выявлению слезных точек способствует предварительное закапывание в конъюнктивальную полость раствора колларгола.

Пальпация. Осуществляют ее чаще концами указательного или среднего пальца, передвигая вдоль края глазницы. При ощупывании области слезной железы обращают внимание на температуру кожи, характер ее поверхности, контур и плотность железы. В норме в большинстве случаев она не пальпируется, но ее пальпебральную часть можно осмотреть.

Для этого верхнее веко следует приподнять у наружного угла глазной щели. Больной в это время должен смотреть сильно вниз и кнутри. ри этом в норме дольки слезной железы просвечивают через конъюнктиву желтоватым цветом. Таким способом удается определить опущение слезной железы, ее увеличение.

При ощупывании области слезного мешка обращается внимание на наличие выпячивания, температуру кожи. При этом производят надавливание на слезный мешок. Он расположен в одноименной ямке сразу же за краем глазницы. Такое надавливание сопровождается смещением края нижнего века кпереди. Становится видимой нижняя слезная точка.

Из нее выдавливается в случае хронического дакриоцистита серозное или гнойное содержимое.

Состояние продукции слезы определяют с помощью пробы Ширмера. Используются для этой цели полоски фильтровальной бумаги размером 5х35мм. Один конец полоски загибают на расстоянии 5 мм от края. Эту ее часть закладывают за нижнее веко. Замечают время. В норме спустя 5 минут полоска смачивается не менее чем на 15 мм. При гипофункции желез смачивание замедляется.

О проходимости слезопроводящих путей судят по количеству слезы в области слезного ручейка и слезного озера, состоянию канальцевой и слезно-носовой проб и результатам их промывания.

Канальцевая проба является начальной частью слезно-носовой пробы. Ее результат позволяет судить о проходимости слезных канальцев, сообщающих конъюнктивальную полость с полостью слезного мешка и всасывательной способности слезных точек.

Для выполнения этой пробы в конъюнктивальную полость закапывают каплю 3% раствора колларгола или 1% раствора флуоресцеина. Засекают время, наблюдают за постепенным исчезновением этого красящего вещества.

В норме в течение первых 2-5 минут после нескольких миганий веками краситель исчезает из конъюнктивальной полости.

При нарушениях проходимости или всасываемости слезы канальцами красящее вещество остается в конъюнктивальной полости. Окрашенная слеза видна в слезном ручье и слезном озере.

Слезно-носовая проба Веста осуществляется при нормальной проходимости канальцев. По ее результатам судят о проходимости слезы из слезного мешка в полость носа. С этой целью исследуют, поступило ли красящее вещество в носовой ход.

Для этого в соответствующий нижний носовой ход с помощью стеклянной палочки или анатомического пинцета вводят влажную стерильную турунду на глубину 3-5 см. Лучше это делать до закапывания красителя. Спустя 5 минут после закапывания турунду вынимают. В случае проходимости слезы в нос на ней видно пятно красителя.

Такой же результат можно получить, если попросить больного высморкаться в марлевую салфетку.

Промывание слезных путей производится в случае отрицательной слезно-носовой пробы. Его осуществляют с помощью специальной канюли, надетой на шприц емкостью 2-3 мл. Канюля представляет собой самую тонкую инъекционную иглу с затупленным концом.

Для промывания используется стерильный физиологический раствор или раствор антисептиков. Перед промыванием в конъюнктивальную полость трехкратно закапывается 0,25% раствор дикаина. Исследуемый находится в положении сидя. Лицо должно быть хорошо освещено.

Под соответствующую часть лица устанавливается почкообразный тазик. Слезную точку и каналец предварительно следует расширить введением стерильного конического зонда. Вводят зонд, как и канюлю, повторяя естественное направление хода слезного канальца.

Вначале, на протяжении до 1,5 мм, оно вертикальное, а затем горизонтальное.

При введении зонда и канюли в нижний каналец больного просят смотреть вверх. Веко в это время слегка оттягивают большим пальцем левой руки книзу и кнаружи. Введенную в каналец канюлю продвигают, пока она не коснется спинки носа, затем слегка отодвигают назад. Упираясь мизинцем в верхнюю челюсть, шприц удерживают таким образом, чтобы канюля не вышла из канальца.

Голову исследуемого в это время наклоняют вперед. Надавливают поршень шприца. При проходимости слезных путей из соответствующей ноздри вытекает каплями или струйкой промывная жидкость. При нарушении проходимости слезно-носового канала эта жидкость, не поступая в нос, вытекает через верхний каналец.

При непроходимости канальца она возвращается через ту же слезную точку.

Рентгенологическое исследование слезных путей производят, вводя в них контрастные вещества. Излишки препарата необходимо тщательно снять со слезных канальцев. Рентгеновские снимки делаются в передней прямой и боковой проекциях.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/19_9785_issledovanie-sleznogo-apparata.html

10.3.2

Слёзно-носовая проба

Иногда глаз может быть влажным от переполняющей конъюнкти-вальный мешок слезы вследствие гиперпродукции последней, но значительно чаще — в связи с затрудненным ее оттоком по слезо-отводящим путям [Волков В.В., 1975; Султанов М.Ю., 1983]. Эти состояния можно сразу дифференцировать с помощью цветовой слезно-носовой пробы с флюоресцеином.

Цветовая слезно-носовая проба. Техника выполнения пробы. При необходимости освободить носовые ходы от забивающего их содержимого пациента прежде всего просят высморкаться. В оба глаза закапывают по 1 — 2 капле 1% раствора флюоресцеина-натрия, просят пациента посидеть, наклонив голову вперед, и засекают время.

Оценка результатов. Спустя 3, а затем 5 мин либо вводят в носовые ходы влажные “баннички”, либо просят пациента высморкаться во влажную марлевую салфетку (из каждой ноздри отдельно!). Зеленовато-желтое окрашивание свидетельствует о нормальной функции слезоотведения и гиперпродуктивном характере слезотечения.

Согласно результатам многочисленных исследований, проведенных М.Ю. Султановым, в норме краситель проходит в нос за 1-5 мин.

При отрицательной цветовой слезно-носовой пробе приступают к зондированию и промыванию.

Зондирование. После капельной анестезии, расширив слезную точку коническим зондом, заменяют его на тупоконечный цилиндрический зонд Боумена.

Оттянув нижнее веко, зонд проводят сверху вниз в вертикальную, а затем, развернув зонд на 90°, и в горизонтальную часть нижнего слезного канальца.

Возможно, зонд не встретит по пути никакого сопротивления и сразу упрется в слезную косточку (через медиальную стенку слезного мешка) либо сначала натолкнется на “мягкий стопор”, и тогда, только преодолев это пружинящее “мягкое сопротивление”, можно довести зонд до “твердого сопротивления” кости.

Оценка результатов. “Мягкое пружинящее сопротивление” зонду свидетельствует о наличии стриктуры (частичной или полной) в системе слезных канальцев. Для уточнения ее уровня и степени выраженности целесообразно провести промывание слезо-отводящих путей.

Промывание. После капельной анестезии по тому же пути вместо зонда вводят прямолинейную тупоконечную канюлю, насаженную на шприц с промывной жидкостью (изотонический раствор натрия хлорида, новокаин, левомицетин).

Пациента просят наклонить голову вперед, под подбородком помещают почковидный тазик, а врач, слегка придавливая указательным пальцем область слезного мешка, продвигает канюлю до участка сопротивления, а затем, ослабив давление на ткани, начинает вводить промывную жидкость.

Оценка результатов. Если жидкость свободно проходит в нос, значит, стриктуры нет. Вытекание жидкости через нос каплями свидетельствует о сужении, причем в том случае, если зонд не дошел до кости, — в системе канальцев, если же дошел, — в слезно-носовом канале.

В некоторых случаях жидкость совсем не проходит в нос и возвращается через противоположную или ту же самую слезную точку.

Возвращение жидкости через противоположную точку свидетельствует о сохранившемся сообщении между канальцами и более низком расположении стриктуры, через ту же слезную точку — о высоком расположении стриктуры (в том же самом канальце, через который проводят промывание). Для уточнения уровня поражения целесообразно выполнить рентгенографию слезоотводящих путей с введением контрастного вещества.

//www.youtube.com/watch?v=4UY5gzQHMEg

Насосная (канальцевая) проба, В случае полного отсутствия пассивной проходимости слезоотводящих путей для предоперационной оценки перспектив возможного вмешательства выясняют наличие насосной функции слезных канальцев и мешка.

Техника выполнения пробы. В конъюнктивальный мешок закапывают 2% раствор колларгола. Пациента просят слегка запрокинуть голову и поморгать. Выжидают 1 — 2 мин, избыток колларгола осторожно, не надавливая на веки, отсасывают ваткой. Затем, слегка оттянув нижнее (или верхнее) веко, наблюдают за соответствующей слезной точкой, однвременно надавливая на слезный мешок.

Оценка результатов. Если при надавливании на слезный мешок из слезной точки появляется капля колларгола, то проба положительная— насосная функция существует. В случае отсутствия выделений из слезной точки при давлении на мешок проба отрицательная. Очень важно до постановки пробы освободить мешок от возможного содержимого (путем промывания или хотя бы выдавливания).

Тесты Джонеса. За рубежом принята несколько иная система исследования слезоотводящих путей [Kanski J., 1985].

Первичный тест Джонеса. Техника пробы практически очень близка к таковой при проведении цветовой слезно-носовой пробы. В глаз также закапывают флюоресцеин, но для оценки результатов не прибегают к сморканию, а вводят в нижний носовой ход ватный “банничек”, увлажненный 4% раствором кокаина (важно иметь в виду, что от входа в нос до устья слезно-носового канала около 3 см).

Оценка результатов. Обнаружение окраски на конце банничка не позднее чем через 5 мин свидетельствует о положительной пробе и отсутствии необходимости других проверок.

В отсутствие окраски и, следовательно, при отрицательной пробе выполняют вторичный тест Джонеса.

Вторичный тест Джонеса. Техника выполнения пробы аналогична по существу описанной выше, но промывание слезоотводящих путей осуществляется с несколько иной интерпретацией результатов, поскольку пробе предшествует инсталляция флюоресцеина.

Оценка результатов. Если из носа появляется окрашенный флюоресцеином раствор, то, значит, имеется активная насосная функция верхнего отдела слезоотводящей системы и только расположенное ниже сужение путей не позволило краске выйти в нос при проведении первичного теста.

Результат теста указывает на благоприятный прогноз возможной дакриоцисториностомии. Если же из носа вытекает неокрашенный раствор, значит, при выполнении первичного теста засасывания окрашенной слезы не произошло.

В этом случае следует искать нарушения в верхнем отделе дренажной системы слезоотведения (атоническая эверсия или дислокация слезных точек, стриктуры канальцев, в частности их устья при входе в мешок).

Источник: //glazamed.ru/baza-znaniy/oftalmologiya/issledovaniya/10.3.2-pereuvlazhnennyy-glaz-testirovanie-slezootvedeniya/

Исследования слезного аппарата: тест Ширмера и проба Норна

Слёзно-носовая проба

Попробуйте спросить ребенка о том, что такое слеза. Скорее всего, вы выясните, что «слеза – это просто когда мы плачем». Между тем, не всякий взрослый знает: слеза – это далеко не «просто» и, кроме того, слезы в глазах присутствуют всегда, а не только во время плача.

Слезный аппарат человека представляет собой крохотную ирригационно-дренажную систему. В очень ограниченном объеме около передней части глазного яблока слезная жидкость должна как-то производиться, выполнять свои функции и отводиться по неким дренажным путям. Попробуем разобраться, как это происходит.

Анатомические отделы слезного аппарата и клинические методы оценки их функционального состояния

Различают два основных структурных элемента: слезопродуцирующий и слезоотводящий. Со школьной скамьи мы помним, что «слезы вырабатываются слезной железой», однако это знание является неполным и недостаточным.

Дело в том, что состав слезной жидкости весьма сложен и должен быть четко сбалансирован, поскольку она выполняет ряд трудносовместимых функций одновременно: смачивание передней поверхности глазного яблока (что особенно важно для прозрачной роговицы, которая иначе опасно пересыхала бы при взаимодействии с кислородом воздуха), асептическое удаление попавших частиц, минимизация трения при движениях глазного яблока и, вместе с тем, предохранение тканей от переувлажнения и «закисания».

Поэтому в состав слезы входят не только собственно жидкие фракции, но и маслянисто-слизистые, гидрофобные, и за их секрецию отвечают раздельные структурные части слезопродуцирующего отдела.

Помимо основной слезной железы, расположенной над глазом со стороны виска, существуют также дополнительные липидные и муциновые железки конъюнктивы, устья которых выходят на внутреннюю, прилегающую к глазу поверхность век.

Смешивание и равномерное распределение различных фракций слезной жидкости по поверхности глазного яблока происходит при моргании, обеспечивая постоянное обновление тонкой, но при этом многослойной слезной пленки, – которая и защищает роговицу, склеру, конъюнктиву от описанных выше проблем. Учитывая подвижность глазного яблока и ненадежность поверхностного натяжения, обновляться пленка должна достаточно часто: в противном случае в ней появляются разрывы (на этих участках ткань высыхает быстрее) и, кроме того, сама пленка быстро испаряется. Поэтому не стоит подавлять естественный мигательный рефлекс и вчитываться в эти строки, как говорится, немигающим взором – не случайно любая система глазной гимнастики для людей, постоянно работающих с компьютером, обязательно предусматривает перерывы с интенсивным морганием.

Уступив место новой порции, отработанная слезная жидкость должна, конечно, куда-то деваться, иначе человек плакал бы сутками напролет.

На внутренней стенке века, у переносицы, расположены дренажные входы слезных канальцев, куда и стекает избыточная влага. Попадая в т.н.

слезный мешок, через носослезный проток жидкость выводится в назальную полость, где используется для дополнительного смачивания слизистой оболочки носа.

Способы определения показателей общей слезопродукции (тест Ширмера) и стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна)

Тест Ширмера практикуется уже более ста лет. Единственная оснастка, необходимая для такого исследования – узкая полоска хорошо впитывающей бумаги.

В современной офтальмологии, разумеется, в этом качестве используется не тетрадная «промокашка», а специально разработанный и выпускаемый промышленным способом асептический материал.

Проба заключается в том, что между глазом и нижним веком помещают (ближе к виску) пятимиллимитровый край впитывающей полоски, согнутый под углом около 45 градусов. Место сгиба располагается на краю века, при этом контакта бумаги с роговицей быть не должно.

Все, что требуется от пациента – посидеть пять минут с закрытыми глазами. По истечении этого времени полоску извлекают и быстро, – учитывая продолжающееся пропитывание, – измеряют длину уже увлажненного отрезка. Если он короче 15 миллиметров, секреция слезной жидкости недостаточна.

Проба Норна исторически моложе (она была предложена в 1969 г) и несколько сложнее. Используется специальное подсвечивающее вещество, – флюоресцин натрия, – слабый раствор которого закапывают, оттянув нижнее веко, в лимбальную зону.

После этого пациенту следует моргнуть, а в дальнейшем воздержаться от моргания усилием воли. В качестве диагностического инструмента применяется щелевая лампа (аппарат, широко используемый для рефрактометрии – диагностики преломляющих свойств глазных сред).

В данном случае в систему подсветки помещается кобальтовый фильтр, улучшающий визуализацию флюоресцина. Пациент смотрит в окуляры прибора, пока вертикально-плоский световой поток, направляемый поворотным зеркалом, проходит по поверхности роговой оболочки.

Методика позволяет врачу увидеть разрывы в слезной пленке и зафиксировать время их появления. Для обеспечения и поддержания необходимого глазу водного режима пленка после каждого мигательного акта должна оставаться целостной не менее 10 секунд.

Оценка функционального состояния слезоотводящих путей

Дренирование (отвод) слезной жидкости – не менее важный процесс, чем ее секреция. Стандартом содержательной и достаточно достоверной диагностики слезоотводящих путей служат т.н. цветные пробы и, по показаниям, прямое зондирование слезных канальцев.

Цветная проба Веста также относится к традиционным и испытанным диагностическим приемам: через два года она отметит столетний юбилей. Как и в предыдущем методе, для ее проведения необходим раствор флюоресцина натрия, но в несколько большей, двупроцентной концентрации.

Закапав раствор, пациента просят наклонить голову книзу на период, общая продолжительность которого может составить 20 мин и более.

При нормальном функциональном статусе слезоотводящих путей окрашивающее вещество должно оказаться в носу в первые же пять минут от закапывания (проба положительна).

Если этот интервал составляет от 6 до 20 мин, реакция на пробу признается замедленной и, наконец, если флюоресцин не появляется в назальной полости по истечении 20 мин, проба считается отрицательной и свидетельствует о закупорке слезоотводящего тракта.

При положительном результате продолжать исследование проходимости нет смысла. Если же дренирование чем-то затруднено или вовсе блокировано (отрицательная слезно-носовая проба), необходима дополнительная уточняющая диагностика.

Прежде всего, в глаз закапывается анестестик, чтобы исключить дискомфортные ощущения при дальнейших манипуляциях. Алгоритм их таков:

– оценка проходимости слезных канальцев осуществляется с помощью тонкого зонда, который вводится со всеми мерами предосторожности (во избежание травматизации); при анатомической норме зонд должен свободно проникать в слезный мешок вплоть до касания примыкающей костной стенки;

– через нижнюю слезную точку шприцем (с затупленной канюлей вместо иглы) вводят дезинфицирующий раствор фурацилина, или же просто стерильный физраствор. После этого пациент снова должен опустить голову, подставив под подбородок специальную емкость.

Ключевое значение имеет путь и характер истечения промывающего жидкости: эвакуируется ли она через нос свободно, выходит редкими каплями либо вообще истекает тем же путем, каким была введена (в некоторых случаях жидкость выходит из другой, верхней слезной точки);

– иногда целесообразно провести дополнительную пробу Поляка, – т.н. «насосную», – которая также служит для диагностики проходимости слезного тракта.

Закапывают 3% раствор колларгола (этот препарат-краситель содержит также серебро, известное своими антисептическими свойствами) и выжидают две минуты.

Затем конъюнктиву нижнего века тампонируют насухо ватным шариком и сразу после этого надавливают пальцем на зону слезного мешка (создавая давление подобно насосному, что и дало название пробе).

При нормальной проходимости канальцев окрашенный колларгол должен извергнуться небольшим фонтанчиком из нижней слезной точки – такой результат считается положительным. Любой другой вариант (жидкость истекает вяло, появляется лишь микроскопическое ее количество или в слезной точке вообще ничего не происходит) свидетельствует о нарушенной или блокированной проходимости и признается отрицательным.

Источник: //ophthalmocenter.ru/diagnostika-lechenie-glaz/diagnostika-zreniya/issledovanie-sleznogo-apparata.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий