Щелчок открытия митрального клапана

Появление дополнительных тонов, щелчка открытия митрального клапана

Щелчок открытия митрального клапана

Расщепление основных тонов.

Если вместо одного из основных двух тонов нечетко выслушиваются два гона, то констатируется расщепление данного тона в соответствующей точке аускультации, а если четко – то раздвоение тона.

Расщепление и раздвоение I тона. В основе этих изменений лежит неодновременное закрытие створок митрального и трехстворчатого клапанов, В норме во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правому сердцу, и трехстворчатый клапан закрывается позже митрального, в результате чего возникает расщепление I тона.

Оно является физиологическим и исчезает во время выдоха. При патологии расщепление и раздвоение I тона, как правило, выслушиваются и на вдохе и на выдохе.

Возникают указанные изменения при блокаде правой ножки пучка Гиса, при которой позже охватывается возбуждением и сокращается правый желудочек и позже закрываются створки трехстворчатого клапана.

Расщепление и раздвоение II тона связаны:

1) с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона;

2) с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона.

Физиологическое расщепление II тона может наблюдаться у молодых людей в начале глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения. Увеличивается продолжительность изгнания крови правым желудочком, чуть позже возникает легочный компонент II тона.

Патологическое расщепление II тона возникает при увеличении продолжительности изгнания крови из правого желудочка в условиях повышения давления в легочной артерии, а также выраженной гипертрофии правого желудочка. При патологии расщепление и раздвоение II тона сохраняются во время вдоха и выдоха.

III тон сердца. Возникает в диастолу, в фазу быстрого наполнения желудочков. На фонокардиограмме регистрируется через 0,12-0,18 сек. после появления II тона. Достаточно часто III тон выслушивается у детей и подростков.

У здоровых детей и подростков происходит активное диастолическое расслабление желудочков, и в фазу быстрого наполнения из предсердий в желудочки кровь поступает с высокой скоростью. Как известно, в диастолу увеличивается продольный размер желудочка.

В момент внезапного прекращения его увеличения поступающий поток крови вызывает колебания структур желудочка с образованием слышимого физиологического III тона. III тон всегда звучит очень тихо, поэтому его лучше выслушивать стетоскопом (без мембраны).

Если III тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать на выдохе в 1 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на левом боку. Если III тон образуется в правой половине сердца, его можно выслушать в 4 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на спине.

При выполнении изометрических нагрузок увеличивается венозный возврат крови и поступление крови в желудочки в фазу быстрого наполнения.

В результате после нагрузки у здоровых людей некоторое время выслушивается III тон. Иногда, особенно у женщин, физиологический III тон постоянно прослушивается вплоть до 40-летнего возраста.

В более зрелом возрасте III тон всегда свидетельствует о патологии.

Обычно появление патологического III тона сочетается с ослаблением I тона. Ослабленный I тон, II и III тоны составляют мелодию протодиастолического (желудочкового) галопа.

Один из представителей отечественной терапевтической школы описал его как стук копыт лошади, которая везет больного на кладбище.

Этой фразой была блестяще определена прогностическая значимость протодиастолического галопа.

В основе развития патологического протодиастолического галопа лежат два различных механизма.

1. Патологии миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, поражение миокарда другого происхождения), которые приводят к изменению его физических свойств. Этот механизм образования патологического III тона и протодиастолического галопа в клинике является основным.

2. Значительное увеличение объема предсердия (например, левого предсердия при недостаточности митрального клапана или правого предсердия при недостаточности трехстворчатого клапана). В результате в фазу быстрого наполнения в желудочек попадает большой объем крови, который вызывает слышимые как патологический III тон колебания стенок желудочка.

IV тон сердца. Возникает в диастолу желудочков, в фазу систолы предсердий (т.е. непосредственно перед возникновением I тона, в пресистолу).

IV тон образуется в результате гидравлического удара порции крови, поступающей в желудочек в момент систолы предсердия, о кровь, поступившую в желудочек в фазы быстрого и медленного наполнения. IV тон низкочастотный и очень тихий, правила его выслушивания такие же, как для III тона.

Если IV тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать в 1 точке, а если в правой половине сердца – в 4 точке. У здоровых людей физиологический IV тон выслушивается редко, преимущественно у взрослых после значительной физической нагрузки.

При патологии IV тон выслушивается, когда вклад фазы быстрого наполнения в наполнение желудочков значительно уменьшается, а вклад систолы предсердия увеличивается. Это наблюдается при заболеваниях, приводящих к развитию диастолической дисфункции миокарда желудочков (модель аномальной релаксации желудочков), которая развивается:

1) в условиях выраженной гипертрофии миокарда желудочков (при стенозе устья аорты, тяжелой артериальной гипертонии);

2) при ишемической болезни сердца;

3) при сахарном диабете;

4) при тяжелых хронических заболеваниях почек.

Чаще диастолическая дисфункция (аномальная релаксация желудочков) встречается у лиц старше 65 лет. При этом выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, пресистолический (или предсердный) галоп (I + II + IV тоны) и нормальная фракция выброса (по данным эхокардиографического исследования).

Суммационный галоп. Это трехчленный ритм, который выслушивается при тахикардии. В результате увеличения частоты сердечных сокращений уменьшается общая продолжительность диастолы и фазы медленного наполнения желудочков. 111 и IV патологические тоны сердца сливаются, создавая ритм суммационного галопа.

Щелчок открытия митрального клапана. Появляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) в момент открытия створок клапана. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к значительному повышению давления в полости левого предсердия.

Щелчок открытия слышен только в том случае, если передняя створка митрального клапана сохраняет свою подвижность. В протодиастолу под действием высокого внутрипредсердного давления створка быстро раскрывается, и образуется слышимый щелчок.

Щелчок открытия лучше выслушивается в области верхушки сердца, в положении больного на левом боку, на выдохе.

Диастолический шум с хлопающим I тоном, II тоном и щелчком открытия митрального клапана образуют мелодию митрального стеноза, напоминающую пение перепела: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диастоличсский шум, «ПАТЬ» – хлопающий I тон, «по» – II тон, «pa» – щелчок открытия клапана).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/1_53793_poyavlenie-dopolnitelnih-tonov-shchelchka-otkritiya-mitralnogo-klapana.html

Тон (щелчок) открытия митрального клапана

Щелчок открытия митрального клапана

Возникает в момент открытия МК через 0,08 – 0,11 с после II тона.

Щелчок открытия МК вместе с хлопающим I тоном и II тоном образует ритм перепела.

Лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV – V межреберьях.

Механизм: сильный удар первоначальной порции крови о сросшиеся створки МК в момент их открытия под действием высокого градиента давления между предсердием и желудочком.

Диагностическое значение: митральный стеноз.

Дополнительный систолический тон (щелчок)

Дополнительный короткий тон в период систолы желудочков (между I и II тонами).

Появление систолического щелчка приводит к образованию систолического ритма галопа.

Механизмы:

– удар порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в начале периода изгнания;

– «щелкание» пролабирующей створки МК;

– колебания перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Диагностическое значение:

1) атеросклероз аорты или гипертоническая болезнь (ранний систолический щелчок);

2) пролапс створки МК в полость левого предсердия (мезодиастолический или поздний систолический щелчок);

3) наличие перикардиальных сращений.

Перикард-тон

Возникает через 0,08 – 0,14 с после II тона.

Механизм: колебания перикарда (при наличии перикардиальных спаек) при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Диагностическое значение: наличие перикардиальных сращений.

2.3.4. Изменение тембра тонов

Тембр тонов зависит от примеси обертонов к основному тону.

Различают тоны:

1. более мягкие и глухие (при поражении миокарда, «бархатный» тон при эндомиокардите);

2. более резкие и звонкие (хлопающий I тон при стенозе МК, «металлические» тоны при соседстве сердца с большой каверной или пневмотораксом).

2.3.5. Изменение ритма тонов

Ритм тонов определяется:

– правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла;

– правильным чередованием самих сердечных циклов.

Правильный ритм – при котором сердечные циклы одинаковы и следуют друг за другом через совершенно одинаковые промежутки времени.

2.3.6. Изменение частоты тонов

Частота сердечных сокращений (ЧСС) может быть учтена по числу тонов (считая только систолические тоны) или по числу ударов артериального пульса. ЧСС считают путем подсчета тонов сердца при:

1. нарушениях ритма, особенно сопровождающихся дефицитом пульса;

2. при тахикардии свыше 150 ударов в минуту (сложно сосчитать пульс).

3. Шумы сердца

3.1. Происхождение шумов

Основные факторы в механизме образования шумов:

– ускорение тока крови (физическая нагрузка, гипертиреоз, лихорадка);

– изменение свойств и состава крови (анемии);

– прохождение крови через суженное отверстие (сужение клапанов);

– наличие резкого расширения кровеносного русла;

– регургитация крови;

– внутрисердечное препятствие току крови (сухожильные хорды).

Происхождение шумов можно объяснить тремя механизмами, влияющими друг на друга:

1. превращение ламинарного тока крови в турбулентный;

2. образование турбулентных движений в крови;

3. механизм сильной струи крови, вызванной давлением.

Изменение величины отверстий сердца зависит от:

1) изменений клапанного аппарата;

2) нарушения функции фиброзно-мышечного кольца или папиллярных мышц.

Эти изменения могут быть:

– анатомическими, или органическими (сморщивание, разрушение клапанов, необратимые изменения папиллярных мышц, циркулярных мышц отверстий сердца и т.д.);

– функциональными, или неорганическими (колебания тонуса этих мышц с явлениями пареза или спазма).

3.2. Классификация шумов

По времени появления шума:

– систолический;

– диастолический (мезодиастолический, протодиастолический, пресистолический);

– систолодиастолический.

По форме шума:

– убывающий;

– нарастающий;

– веретенообразный (нарастающе-убывающий).

По характеру шума:

ü мягкие; ü грубые;
ü скребущие; ü пилящие;
ü музыкальные; ü дующие.

3.3. Особенности аускультации при выслушивании шумов

Для более точной интерпретации шумов их выслушивают в различных положениях больного и в разные фазы дыхания.

Лучше выслушивается в положении:

на левом боку – диастолический шум на верхушке – при митральном стенозе;

горизонтальном – систолический шум на верхушке – при недостаточности МК;

горизонтальном – систолический шум на аорте – при стенозе АК;

вертикальном – диастолический шум на аорте – при недостаточности АК.

На высоте глубокого вдоха систолический шум у основания мечевидного отростка – при недостаточности ТК.

3.4. Диагностическое значение шумов

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

1) Функциональный (не связан с органическим поражением сердца).

2) Истинная недостаточность МК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит).

3) Относительная недостаточность МК (артериальная гипертензия, аневризма левого желудочка, миокардит, кардиосклероз, тиреотоксикоз, кардиомиопатия, недостаточность АК).

4) Стеноз устья аорты.

5) Пролапс МК.

6) Дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

1) Стеноз МК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз).

2) Недостаточность АК.

3) Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз + дефект межпредсердной перегородки).

4) Сужение митрального отверстия полипом или миксомой.

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ

1) Функциональный.

2) Истинный стеноз АК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, врожденный стеноз).

3) Относительный стеноз устья аорты (расширение аорты при сохраненном клапанном аппарате: АГ, атеросклероз, сифилитический мезоаортит).

4) Коарктация аорты (врожденный порок).

5) Стеноз легочной артерии (врожденный порок).

6) Дефект межпредсердной перегородки.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ

1) Истинная недостаточность АК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис).

2) Относительная недостаточность АК (расширение аорты при атеросклерозе, артериальная гипертензия).

3) Шум Грэхема Стилла (наблюдается в случае тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией).

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1) Функциональный.

2) Стеноз легочной артерии.

3) Коарктация аорты.

4) Дефект межпредсердной перегородки.

5) Триада Фалло (стеноз легочной артерии + дефект межпредсердной перегородки + гипертрофия правого желудочка и обоих предсердий).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1) Недостаточность АК.

2) Недостаточность КЛА (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, атеросклероз).

3) Относительная недостаточность КЛА.

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ У ОСНОВАНИЯ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА

1) Истинная недостаточность ТК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, врожденный порок).

2) Относительная недостаточность ТК (дилатация полости правого желудочка и растяжение клапанного кольца: декомпенсация гипертензии малого круга кровообращения, хронические заболевания легких с легочной гипертензией, миокардит, кардиомиопатия, первичная сосудистая гипертензия малого круга кровообращения).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ У ОСНОВАНИЯ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА

1) Стеноз ТК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, врожденный стеноз).

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ В ТОЧКЕ БОТКИНА

1) Функциональный.

2) Стеноз устья аорты.

3) Коарктация аорты.

4) Дефект межжелудочковой перегородки.

5) Тетрада Фалло (стеноз легочной артерии + дефект межжелудочковой перегородки + смещение устья аорты вправо + гипертрофия правого желудочка) или пентада Фалло (все то же + дефект межпредсердной перегородки).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ В ТОЧКЕ БОТКИНА

1) Недостаточность АК.

СМЕШАННЫЙ ШУМ

1) На верхушке – сочетанный митральный порок.

2) На аорте – сочетанный аортальный порок.

3) В точке Боткина – сочетанный аортальный порок.

4) На легочной артерии – открытый артериальный проток или дефект аорто-легочной перегородки (врожденный порок).

5) На трехстворчатом клапане – сложный трикуспидальный порок.

3.5. Свойства функциональных шумов

Все функциональные шумы условно делят на 3 группы:

динамические – в результате ускорения кровотока;

анемические – в результате уменьшения вязкости крови и ускорения кровотока;

– шумы относительной недостаточности или относительного стеноза клапанов.

Динамические и анемические шумы не связаны с поражением сердца, поэтому их называют «невинными». Все «невинные» шумы:

1) систолические;

2) непостоянны, изменяются при дыхании и при изменении положения тела;

3) непродолжительные;

4) не проводятся;

5) не грубые, чаще дующие, мягкие;

6) не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей, изменением тонов.

Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий обусловлены:

1) расширением фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов:

– МК (артериальная гипертензия, митрализация аортальных пороков, сердечная недостаточность в результате миогеной дилатации левого желудочка);

– ТК (декомпенсированный митральный стеноз, декомпенсированное легочное сердце за счет миогенной дилатации правого желудочка);

2) нарушением функции клапанного аппарата: хорд и сосочковых мышц (пролапс МК врожденный или в результате инфаркта сосочковой мышцы, или разрыва одной из хорд);

3) гемодинамическими смещениями створок клапанов:

– Шум Грэхема Стилла – функциональный диастолический шум относительной недостаточности КЛА, возникающий при длительном повышении давления в легочной артерии (митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, хроническое легочное сердце); выслушивается во II межреберье слева у грудины и по левому краю грудины, убывающий, сразу за II тоном.

– Шум Флинта – функциональный пресистолический шум относительного стеноза МК, возникающий при органической недостаточности АК в результате приподнимания передней створки МК струей регургитации из аорты, что приводит к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек. Выслушивается на верхушке сердца.

– Шум Кумбса – функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза МК у больных с выраженной органической недостаточностью МК при наличии выраженной дилатации левого желудочка и левого предсердия и отсутствии расширения фиброзного кольца МК («песочные часы»); выслушивается на верхушке.

– Шум относительного стеноза устья аорты – функциональный систолический шум при органической недостаточности АК в результате значительного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого в аорту; выслушивается на аорте и в точке Боткина, проводится на сосуды шеи.

3.6. Экстракардиальные шумы

Шум трения перикарда. Возникает при шероховатости листков перикарда.

Отличия от внутрисердечных шумов:

1) напоминает хруст снега, шелест бумаги или царапанье;

2) не совпадает с точками наилучшего выслушивания клапанов;

3) выслушивается на ограниченном участке, чаще в зоне абсолютной сердечной тупости;

4) не проводится;

5) выслушивается в систолу и диастолу;

6) усиливается при надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку;

7) непостоянный;

8) ощущается более близким к уху исследующего.

Диагностическое значение:

1. фибринозный (сухой) перикардит (туберкулез);

2. асептический перикардит при инфаркте миокарда;

3. уремический перикардит в терминальной стадии ХПН;

4. выраженное обезвоживание (холера, неукротимая рвота, обширные ожоги).

Плевроперикардиальный шум. Возникает при трении воспаленных листков плевры, прилегающих к сердцу, друг о друга синхронно с сердечными сокращениями.

Отличия от шума трения перикарда:

1) сочетается с шумом трения плевры;

2) выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости;

3) усиливается на высоте вдоха;

4) ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Источник: //cyberpedia.su/13x7762.html

1

Щелчок открытия митрального клапана
    1. Основные тоны.    2. Дополнительные тоны.    3. Ритмы галопа.    4. Щелчки.

    Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

    1. Основные тоны сердца

Основных тонов сердца два: первый и второй.

    Первый тон ( систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) – с диастолой желудочков.

    Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

    Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при   их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (250-500 герц, 0.08-0.12 с.).

    На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца – второй тон громче первого.

    Прослушайте звучание тонов сердца в разных точках аускультации.

    Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре ( расщепленный, раздвоенный).

    Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

    На звучание тонов оказывают влияние многие внесердечные факторы. Чрезмерное развитие подкожной клетчатки, эмфизема легких, левосторонние экссудативные плевриты и гидротораксы приглушают тоны сердца, а большой газовый пузырь желудка, полость в околосердечной области, пневмоторакс могут вследствие резонанса увеличить громкость тонов.

    Усиление первого тона может наблюдаться при эмоциональном возбуждении( ускорение выброса вследствие адреналового воздействия), экстрасистолии  (недостаточное наполнение желудочков), тахикардии.

    Послушайте громкий 1 тон сердца у больной с нейроциркуляторной  

       дистонией.

Ослабленный (приглушенный) первый тон наблюдается при поражении мышцы сердца и, связанной с этим, уменьшением скорости ее сокращения ( кардиосклероз, миокардит), при изменении митрального и/или трикуспидального клапанов (укорочении и утолщение створок при ревматизме, инфекционном эндокардите, реже – атеросклерозе).

    Прослушайте ослабленный первый тон у больного миокардитом.

     Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза левого или правого атриовентрикулярного отверстия.

При таком стенозе вследствие увеличения диастолического предсердно-желудочкового градиента давления, образующаяся вследствие сращения створок клапана воронка, при диастоле вдавливается в сторону желудочка, а при систоле выворачивается в сторону предсердия, издавая своеобразный хлопающий звук. Важно уметь различать хлопающий 1 тон от громкого. Хлопающий первый тон не только громкий, но и более высокий по частоте (до 1000-2000 герц) и короткий по продолжительности (0.08-0.12 с.), тогда как громкий от обычногоразличается только силой звучания. (См. спектрограмму)

Послушайте хлопающий первый тон у больного стенозом левого  атрио-вентрикулярного отверстия (митральный стеноз).

       Усиление второго тона (акцент 2 тона) чаще всего связано с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии). Увеличение громкости 2 тона может наступить при краевом склерозе полулунных клапанов, но при этом звук может приобретать металлический оттенок.     Напоминаю, что акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии.  

    Прослушайте акцент 2 тона на аорте у больного с артериальной гипертензией.

    Ослабление второго тона может наблюдаться при коллапсе, но главным образом при   недостаточности полулунных клапанов аорты (ослабление второго тона на аорте) или легочной артерии (ослабление второго тона на легочной артерии).

    При неодновременном сокращении левого и правого желудочка появляется раздвоение первого и/или второго тона. Причиной неодновременного сокращения может быть перегрузка одного из желудочков, нарушение проводимости по ножкам Гиса, нарушение сократимости мышцы сердца. Кроме раздвоения, может наблюдаться расщепление тонов сердца.

Раздвоение от расщепления отличается степенью расхождения составляющих тона. При раздвоении промежуток между разошедшимися частями тона равен или превышает 0,04 секунды, а при расщеплении – меньше 0.04 с., что воспринимается ухом как неопределенная неоднородность тона.

В отличие от раздвоения тона, причиной которого чаще всего является патология, расщепление может наблюдаться у практически здоровых людей.

    Прослушайте раздвоение первого тона у больного с блокадой правой ножки пучка Гиса.

          Теперь прослушайте раздвоение 2 тона на легочной артерииу больного с легочной гипертензией

    2. Дополнительные тоны сердца.

    У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

    Третий тон связан со звучанием мышцы желудочков, чаще левого,  в фазу быстрого расслабления  протодиастолы сердца. Потому третий тон называют протодиастолическим тоном. Четвертый тон связан со звучанием предсердий при их систоле. Так как систола предсердий происходит в фазу пресистолы желудочков, 4 тон называют пресистолическим.

    3 и 4 тон может прослушиваться как у здоровых людей, так и при различной, иногда тяжелой патологии сердца. Дополнительные тоны у здоровых людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал “невинными” тонами.

3. Ритмы галопа

    С появлением дополнительных тонов сердца и их взаимоотношением с основными тонами связаны ритмы галопа.

    Различают:

– протодиастолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 3 тонов;– пресистолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 4 тонов;– четырехтактный ритм: сочетание 1, 2, 3, и 4 тонов;– суммационный ритм галопа: имеются 4 тона, но вследствие тахикардии диастола    настолько укорачивается, что 3 и 4 тоны сливаются в один тон.

    Для врача важно уметь различать “невинные” трехчленные ритмы у здоровых от   патологических ритмов галопа.

    Наибольшее значение имеет различие и правильная трактовка протодиастолического ритма галопа.

    Признаки “невинного” протодиастолического ритма галопа:

– нет других признаков патологии сердца; – дополнительный тон глухой (тихий), низкочастотный. Он значительно слабее основных тонов; – трехчленный ритм слышен на фоне обычной частоты или брадикардии; – возраст до 30 лет.  

     Протодиастолический патологический ритм галопа всегда серьезный, угрожающий признак нарушения сократимости сердца, “крик сердца о помощи”

  Такой ритм может быть у больных с инфарктом миокарда, злокачественным миокардитом Фидлера, идиопатической кардиомиопатией. Признаками патологического протодиастолического ритма  галопа являются: – признаки тяжелой патологии сердца; – относительно громкий 3 тон, превышающий по громкости основные тоны    сердца(акцент на 3 тоне); – трехчленный ритм на фоне тахикардии; – возраст свыше 30 лет.

    Суммационный ритм галопа прогностически столь же грозен, как и протодиастолический.

Патологическое и прогностическое значение пресистолического ритма галопа менее значимо, чем протодиастолического и суммационного. Такой ритм галопа иногда может быть у практически здоровых людей при небольшом увеличение атрио-вентрикулярной проводимости на фоне брадикардии, но может наблюдаться и у больных с атрио-вентрикулярной блокадой 1 степени.

    Признаки “невинного” пресистолического ритма галопа:

– отсутствие признаков патологии сердца, кроме умеренного удлинения PQ (до  0.20); – 4 тон глухой, значительно слабее основных тонов; – склонность к брадикардии; –  возраст менее 30 лет.

      При наличии четырехтактного ритма подход должен быть сугубо индивидуальным.

       Прослушайте ребенка с “невинным” протодиастолическим ритмом галопа.

       Теперь прослушайте патологический протодиастолический ритм галопа у больного с идиопатической застойной кардиомиопатией.

       Прослушайте пресистолический ритм галопа.

 

   Прослушайте больного инфарктом миокарда с суммационным ритмом галопа

 

       Прослушайте четырехтактный ритм.

    4 . Патологические тоны и щелчки.

    Наибольшее диагностическое значение имеет тон (щелчок) открытия митрального (трикуспидального) клапана – opening snap.

    У здоровых людей митральный и трикуспидальный клапаны открываются в период протодиастолы, через 0.10-0.12 секунды после 2 тона, но предсердно-желудочковый градиент давления столь мал (3-5 мм рт.ст.), что они открываются бесшумно.

При митральном или трикуспидальном стенозе градиет предсердно-желудочкового давления увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны открываются с такой силой, что появляется звук – тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана.

    Тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана высокий, превышает по частоте 2 тон (до1000 герц), слышен сразу за 2 тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него.

Причем, чем больше предсердно-желудочковый градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе тон открытия к 2 тону. Еще одна важная особенность: диастолический шум, характерный для митрального стеноза, начинается не от 2 тона, а от тона открытия.

В сочетании с хлопающим 1 тоном и пресистолическим шумом, тон открытия составляет ритм перепела.

    Тон открытия митрального (трикуспидального) клапана является патогномоничным признаком митрального (трикуспидального) стеноза. Тон открытия митрального клапана лучше прослушивается по линии, соединяющей верхушку с 5 точкой, а тон открытия трехстворки – в 4 точке аускультации или в проекции трехстворки по срединной линии.

   Прослушайте тон открытия митрального клапана у больного митральным стенозом.

    Систолический щелчок.

    У некоторых людей, часто считающих себя здоровыми, в фазу систолы: посредине или ближе ко 2 тону, слышен сильный короткий как удар хлыста звук – систолический щелчок.

Такой щелчок может быть связан с пролапсом (прогибанием) митрального клапана, с аномалией митральных хорд (синдром свободной хорды).

При пролапсе после щелчка часто слышен убывающий короткий систолический шум, тогда как при синдроме свободной хорды такого шума нет.

    Прослушайте систолический щелчок у больного с митральным пролапсом.

    Протодиастолический щелчок, перикард-тон.

Изредка у людей, перенесших плеврит, перикардит возникают спайки с аортой, которые вызывают при сокращении сердца, обычно слышимый на основании сердца в фазу протодиастолы (сразу за 2 тоном),  щелкающий звук. Надо сказать, что причина таких щелчков на основании сердца не всегда ясна.

    Прослушайте протодиастолический щелчок у больного, перенесшего базальный перикардит.

           К разделу: “Шумы сердца”       

На основную страницу

 

Источник: //www.fesmu.ru/www2/poltxt/u0005/toni%20serdza/ton.serdza.htm

Пропедевтика внутренних заболеваний: конспект лекций (А. Ю. Яковлева)

Щелчок открытия митрального клапана

1. Раздвоение и расщепление тонов сердца

В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон.

Но патологические состояния, сопровождающиеся неодновременным закрытием клапанов, сопровождаются и изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются не одновременно, происходит раздвоение I тона.

Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается IIтон. О расщеплении говорят, когда разница во времени закрытия клапанов настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона.

Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.

Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. В момент вдоха за счет различного кровенаполнения сосудов аортальный клапан закрывается раньше по сравнению с клапаном легочного ствола.

Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

Тон открытия митрального клапана

Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан сизменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон

Перикард-тон возникает после перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в полости перикарда. Причиной его появления являются колебания перикарда в диастолу. Также появляется после II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.

Ритм перепела и галопа

Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.

Если выслушиваются оба тона, ритм галопа носит название мезодиастолического.

2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами

Классификация

1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:

1) систолические (выслушиваются в период систолы);

2) диастолические (выслушиваются в период диастолы).

2. По отношению к источнику возникновения:

1) внесердечные;

2) внутрисердечные.

3. По причине, которая вызывает появление шумов:

1) органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима;

2) функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

Причина возникновения внесердечных шумов связана с патологическими изменениями в перикарде.

Шум трения перикарда возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда друг относительно друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты.

Шум трения перикарда лучше выслушивается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Он определяется вне связи с фазами сердечных сокращений, непостоянен. По своим свойствам он напоминает шуршание или звук, появляющийся во время ходьбы по рыхлому снегу.

Аускультация сосудов не имеет столь огромного значения, как аускультация сердца, но в отдельных случаях может иметь диагностическую значимость.

Над артериями тоны выслушиваются в норме. При патологии отмечают изменение характера этих тонов и появление шумов. Над венами в норме звуковые эффекты не выслушиваются.

Над артериями выслушиваются тоны, в норме определяется два тона.

Первый тон объясняется тем, что при прохождении крови по сосудам в момент пульсовой волны возникают колебания стенок сосудов, они и объясняют появление звуковых эффектов. Он выслушивается на сосудах среднего калибра.

Второй тон выслушивается только на сосудах, близко расположенных к сердцу, за счет проведения на них колебаний аортального клапана.

Патологические тоны и шумы выслушиваются при пороках сердца и сосудов.

Усиление I тона на артериях (бедренной, подколенной, сонной, подключичной и плечевой) связано с поступлением в кровеносное русло большого количества крови во время систолы при недостаточности аортального клапана. Специфичным признаком этого порока является и появление на бедренной артерии тона Траубе (его составляют два тона) и двойного шума Виноградова-Дюрозье.

Шумы, выслушиваемые на других артериальных сосудах, объясняются нарушением тока крови через стенозированные или, напротив, расширенные участки.

Шум, возникающий при движении тока крови через суженное устье аорты при соответствующем пороке, проводится на сонную и подключичную артерии. Частой причиной возникновения систолического шума является анемия, при этом уменьшается вязкость крови, а значит, увеличивается скорость кровотока, выслушиваются шумы.

Над венами у здорового человека звуковые эффекты не определяются.

Уменьшение вязкости крови характеризуется появлением шума волчка над яремными венами.

В основном образование интракардиальных шумов связано сн аличием препятствия для тока крови при стенозировании устья аорты, митрального или трикуспидального отверстий. Другими причинами появления шумов являются расширение отверстий или неполное закрытие клапанов (при наличии митральной, аортальной, трикуспидальной недостаточности).

При стенозе большой объем крови под давлением проникает через суженное отверстие, возникают шумовые эффекты, связанные с турбулентным током крови, а при недостаточности каких-либо клапанов появляется обратный ток крови (регургитация) через неполностью прикрытое отверстие, что также вызывает появление звуковых эффектов.

Если шум выслушивается во время систолы, сочетается с верхушечным толчком и I тоном сердца, то он называется систолическим.

Свойства шумов

Шумы различают:

1) по громкости (громкие или тихие);

2) по характеру или тембру (скребущие, шуршащие, дующие, в некоторых случаях музыкальные). Например, грубый шум характерен для стеноза аортального устья, музыкальный – для ревмокардита;

3) по продолжительности – длинные, занимающие всю систолу (например, систолический шум при митральной недостаточности) или диастолу (встречается шум, занимающий всю диастолу при митральном стенозе), и короткие;

4) по интенсивности (нарастающие или убывающие). Например, при стенозе устья аорты отмечают нарастающе-убывающий систолический шум, а при аортальной недостаточности – убывающий диастолический шум.

Систолический шум может быть:

1) органического характера. Его порождают недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), стеноз легочной артерии; ревматический эндокардит; инфекционный эндокардит, врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки;

2) функционального характера. Его порождают анемия, пролапс митрального клапана, базедова болезнь (ускорение кровотока).

Диастолический шум порождают стеноз митрального или трикуспидального отверстий, недостаточность аортального клапана или клапана легочной артерии.

Механизм образования шумов на клинических примерах

Стеноз аорты. Этот порок сопровождается сужением устья аорты. Во время систолы левого желудочка происходит изгнание крови в аорту. Под большим давлением через суженное отверстие большой объем крови поступает в аорту. Сужение по ходу тока крови вызывает появление грубого систолического шума.

В нормальных условиях после изгнания всего объема крови в аорту ее клапан закрывается и препятствует обратному току крови. При недостаточности этого клапана во время диастолы желудочков часть крови возвращается через неполностью прикрытое отверстие, и возникает мягкий диастолический шум.

Митральная недостаточность. При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается по-явлением систолического шума.

Митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови, и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий, и возникает диастолический шум.

3. Исследование артериального пульса. Свойства пульса в норме и патологии (изменение ритма, частоты, наполнения, напряжения, формы волны, свойства сосудистой стенки)

Пульс представляет собой колебания стенок артериальных сосудов, связанные с поступлением во время систолы в сосудистое русло большого объема крови. Пульс наиболее часто определяют на лучевых артериях, но можно определять его и на сонных, подколенных, бедренных, артериях тыла стопы.

Для исследования пульса на лучевых артериях пальпацию производят одновременно на двух руках.

Врач садится напротив пациента и исследует пульс на правой руке пальцами своей левой руки, и наоборот, пульс на левой руке пациента врач определяет своей правой рукой.

Запястья больного врач берет в свои руки, как гриф гитары, т. е. прижимает лучевые артерии на передней поверхности предплечья своими пальцами к костной основе.

Стенку артерии сдавливают до прекращения кровотока и оценивают свойства стенки сосуда выше сдавления – в норме она мягкая, эластичная. Атеросклероз изменяет качества стенки артерии: они теряют эластичность, становятся уплотненными, извитыми.

Свойства пульса

При исследовании вначале определяют пульс на обеих руках для сравнения. В норме на обеих руках пульсовые волны определяются в одинаковом количестве и с одинаковыми качествами.

Частота пульсовыхколебаний сосудистой стенки в норме колеблется в пределах от 60 до 80 раз в минуту. Частота пульса здорового человека должна соответствовать частоте сердечных сокращений. Если отмечают, что частота пульса превышает частоту сердечных сокращений, такое явление называют дефицитом пульса.

Оно возникает при состояниях, когда количество крови, поступающее в сосудистое русло во время систолы левого желудочка, настолько мало, что не способно вызвать колебания сосудистой стенки и не определяется как пульсовая волна. Это характерно для экстрасистолии.

Увеличение частоты сердечных сокращений (а, соответственно, и пульса) более 80 раз в минуту называют тахикардией (частым пульсом); урежение менее 60 раз в минуту называется брадикардией (редким пульсом). Кроме экстрасистолии, существуют и другие нарушения сердечного ритма.

При таких состояниях пульс становится неритмичным, характеризуется изменением частоты пульсовых волн. Если пульс неритмичен, для определения точной его частоты необходимо измерять количество пульсовых волн непрерывно в течение 1 мин.

Наполнение пульса. Пульс считается полным, если во время систолы в кровяное русло поступает достаточный объем крови, и пустым, если наполнение кровяного русла недостаточно (например, при шоке).

Напряжение пульса зависит от уровня систолического артериального давления. Пульс может быть твердым (при повышенном артериальном давлении), умеренного напряжения (при нормальном уровне артериального давления) и мягким (при низком артериальном давлении).

Величина пульса. Высокий, или большой, пульс возникает при поступлении в кровеносное русло большого объема крови и значительном повышении давления, а затем при снижении давления в сосудистом русле. Соответственно, малый пульс возникает при малом поступлении крови в сосудистое русло и незначительном колебании давления.

Форма пульса. Скорый пульс возникает при быстром увеличении давления и таком же быстром его падении, медленный – при медленном увеличении и падении давления.

Конец ознакомительного фрагмента.

Источник: //kartaslov.ru/%D0%BA%D0%BD%D0%B8%D0%B3%D0%B8/%D0%AF%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0_%D0%90_%D0%AE_%D0%9F%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%B2%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0_%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D1%85_%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9_%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%B5%D0%BA%D1%82_%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B9/7

Ваш Недуг
Добавить комментарий