Схематическое изображение операции наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой

Техника наложения П-образного шва на шейку матки при ИЦН

Схематическое изображение операции наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой

По методу Любимовой и Мамедалиевой

В асептических условиях, под наркозом, шейку матки обнажают в зер­калах. Щипцами МЮЗО захватывают переднюю и заднюю губы шейки мат­ки и подтягивают их кпереди и книзу.

На границе перехода слизис­той оболочки переднего свопа влагалища на шейку матки, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщину , производя выкол в заднем сво­де.

Затем конец нити перевопят в боковой свод слева , иглой про­калывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в перепнем свопе на уровне первого вкола. Концы нити берутся на зажимы.

Вторую лавсановую нить провопят также через всю толщину ш/матки, целая вкол на 0,5см влево от средней линии. Конец второй лавсановой нити перевопят в боковой своп справа, затем прокалыва­ют слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в передне свопе. Концы нитей затягивают и завязывают.

Обследование и лечение женщин с невынашиванием вне беремен­ности.

Для профилактики невынашивания беременности необходимо тща­тельное обследование супружеской пары в условиях специализирован­ных кабинетов или консультаций “Брак и семья” для выяснения причи­ны несостоявшегося материнства. Обследование женщин с НБ вне беременности включает:

Целенаправленный сбор анамнеза.

Выясняют наследственный анамнез, наличие в семье выкидышей, мертворожнений. Выясняют все перенесенные заболевания , особенно в пубертатном возрасте. Особое внимание следует обратить на хроничес­кие инфекции и другой экстрагенитальной патологии.

Выяснение особенностей менструальной функции чрезвычайно важно для оценки эндокринного статуса женщины.

Необходимо уточнить длительность менструального цикла, характер и продолжительность менструаций, наличие кровянистых выделений до и после менструации, в середине цикла.

Большое значение имеет выяснение перенесенных гинекологичес­ких заболеваний и оперативных вмешательств на половых органах, при этом уточняется объем операции и течение послеоперационного периода.

Анализ детородной функции является одним из важнейших разде­лов сбора анамнеза у женщин с НБ. Прежде всего выясняется через какое время от начала половой жизни наступила беременность.

Дли­тельное бесплодие до беременности, бесплодие в промежутках между выкидышами указывают на эндокринную природу невышанивания. Выкидыши в очень ранние сроки беременности могут быть обусловлены гене­тическими нарушениями.

Прерывание беременности в 1 триместре, осо­бенно в сроки 7-8 недель характерно для эндокринных нарушений. При андрогении прерывание чаще идет по типу неразвивающейся беремен­ности, либо внутриутробной гибели плода.

Для инфекционной этиоло­гии выкидыша характерны повышение температуры и последующие воспа­лительные заболевания. Для истмико-цервикальной недостаточности характерно позднее самопроизвольное прерывание беременности (12-14 недель и позже).

Если в анамнезе были роды, уточняют их срок, оперативные вме­шательства, послеродовые осложнения , массу ребенка, аномалии раз­вития у плода.

При мертворождении или смерти новорожденного необ­ходимо ознакомиться с результатами патологоанатомического исследования .

Если в анамнезе были искусственные аборты, уточняют при­чину, срок прерывания беременности, течение послеабортного периода. Выясняют способ контрацепции, длительность периода от прекращения контрацепции до зачатия.

Следует также получить сведения о муже (возраст, семейный анамнез, перенесенные заболевания, профессиональные вредности, вредные привычки).

Общий осмотр.

Обращают внимание на рост , массу тела, конституцию, выра­женность вторичных половых признаков, наличие гирсутизма, стрий. При небольшом росте, астеническом телосложении могут быть проявле­ния общего и генитального инфантилизма. При наличии признаков ви­рилизации следует исключить гиперандрогению надпочечникового или яичникового генеза.

3. Гинекологическое исследование включает осмотр на­ружных половых органов, шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование.

При этом обращают внимание на шейку мат­ки, её длину, форму, наличие рубцовых изменений, зияние цервикального канала. Следует обратить внимание на наличие проявлений инфекции: эрозии. Увеличение размеров матки может быть связано с наличием миомы, аденомиоза.

При осмотре придатков матки можно определить наличие спаечного процесса, увеличение яичников, опухолевидные образования.

После сбора анамнеза, общего осмотра и гинекологического ис­следования необходимо женщинам с НБ назначить дополнительные ме­тоды обследования, которые позволят окончательно установить диагноз.

Всем женщинам с НБ показано бактериологическое и бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального ка­нала, УЗИ органов малого таза.

Необходимо обследование на хламидийную и уреоплазменную инфекцию.

Исследуют гормональный статус женщины: измерение ректальной температуры в течение 3-4 менструальных циклов, а в одном из циклов проводится весь комплекс тестов функциональной диагностики КПИ, цервикальное число (приложение №1), аспирационная биопсия эндометрия или выскабливание стенок матки, определяют уровень эстрогенов, 17-КС, пролактина.

Для исключения пороков развития матки, аденомиоза, миомы матки, внутриматочных синехий, назначают гистеросальпингографию или гистероскопию.

Генетическое обследование рекомендуют пациенткам с ранними выкидышами в анамнезе, привычным невынашиванием , с мертворождениями, уродствами плода и при наличии генетически обусловленных заболеваний у родственников.

Исследование состояния системного и местного иммунитета по-ловой системы показано с иммунодефицитными состояниями.

После установления причины невынашивания беременности проводится лечение супружеской пары, затем планируется следующая беременность.

Приложение №1

ХРОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН В СЫВОРОТКЕ ЧЕЛОВЕКА



Источник: //infopedia.su/15xb21a.html

Коррекция истмико-цервикальной недостаточности

Схематическое изображение операции наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой

Одной из самых распространённых причин досрочного прерывания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). ИЦН — бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Врождённая ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки).· Приобретённая ИЦН.

– Органическая (вторичная, посттравматическая) ИЦН возникает вследствие лечебнодиагностических манипуляций на шейке матки, а также травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки.

– Функциональная ИЦН наблюдается при эндокринных нарушениях (гиперандрогения, гипофункция яичников).

ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:· Анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов).

· Данные влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала — проходимость цервикального канала и внутреннего зева, рубцовая деформация шейки матки).

Степень выраженности ИЦН определяется по балльной шкале Штембера (табл. 141).

Число баллов от 5 и более требует коррекции.

Большое значение в диагностике ИЦН имеет УЗИ (трансвагинальная эхография): оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.

Таблица 14-1. Балльная оценка степени истмико-цервикальной недостаточности по шкале Штембера

Клинический признакОценка в баллах
012
Длина влагалищной части шейкиНормаУкороченаМенее 1,5 см
Состояние канала шейки маткиЗакрытЧастично проходимПропускает палец
Расположение шейки маткиСакральноеЦентральноеНаправлена кпереди
Консистенция шейки маткиПлотнаяРазмягченаМягкая
Расположение прилежащей части плодаНад входом в тазПрижата ко входу в тазВо входе в малый таз

Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить начиная с I триместра беременности для истинной оценки сокращения длины шейки матки. Длина шейки матки, равная 30 мм, является критической при сроке менее 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга.

Ультразвуковые признаки ИЦН:

· Укорочение шейки матки до 25–20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более. У пациенток с открытием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (Y, V или Uобразная), а также выраженность углубления.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.· Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования:- признаки ИЦН по данным влагалищного исследования;

– ЭХОпризнаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности.· Кровотечения во время беременности.· Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.· ВПР плода.

· Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — III–IV степень чистоты влагалищного содержимого.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Срок беременности 14–25 нед (оптимальный срок гестации для цервикального серкляжа — до 20 нед).· Целый плодный пузырь.· Отсутствие значительного сглаживания шейки матки.· Отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря.· Отсутствие признаков хориоамнионита.

· Отсутствие вульвовагинита.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
· Токолитическая терапия по показаниям.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

· Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3–0,6 мг и мидозолам (дормикум©) в дозе 2,5 мг внутримышечно.· Кетамин по 1–3 мг/кг массы тела внутривенно или 4–8 мг/кг массы тела внутримышечно.

· Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза — 1,5–2,5 мг/кг массы тела.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

· Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald.

Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН:

· Побразные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.Техника операции:На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища.

Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии.

Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2–3 ч оставляют тампон.

· Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон).Техника операции:Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки.

Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить.

Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.

Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет».

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Самопроизвольное прерывание беременности.· Кровотечение.· Разрыв амниотических оболочек.· Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон).· Образование пролежней, свищей.· Хориоамнионит, сепсис.

· Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

· Вставать и ходить разрешают сразу после операции.· Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором пероксида водорода, бензилдиметил- миристоиламинопропиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3–5 сут).· С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства.

– Спазмолитики: дротаверин по 0,04 мг 3 раза в сутки или внутримышечно 1–2 раза в сутки в течение 3 сут.- bАдреномиметики: гексопреналин в дозе 2,5 мг или 1,25 мг 4 раза в сутки в течение 10–12 дней, одновременно назначают верапамил по 0,04 г 3–4 раза в сутки.

– Антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учётом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища с чувствительностью к антибиотикам.· Выписку из стационара осуществляют на 5–7е сут (при неосложнённом течении послеоперационного периода).

· В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводят каждые 2 нед.

· Швы с шейки матки снимают в 37–38 нед беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.· Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85–95%.

· Необходимо соблюдать лечебноохранительный режим.

Источник: //www.MedSecret.net/akusherstvo/hirurgicheskaja-patologija-pri-beremennosti/358-korrekcija-istmiko-cervikalnoj-nedostatochnosti

Акушерство – Привычное невынашивание

Схематическое изображение операции наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой

Привычное невынашивание — осложнение беременности, в основе которо­го лежат нарушения функции репродуктивной системы.

Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, по­ражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условнопатогенных микроорганизмов и(или) вирусов; истмикоцервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, волчаночный антикоагулянт (ВА) и другие аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невына­шиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при привычном невынашивании структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции.

При ведении пациенток с привычным невынашиванием необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременнос­ти.

Производят гистеросальпингографию на 18—20-й день цикла или гис­тероскопию для исключения пороков развития матки и внутриматочных синехий; УЗИ матки и придатков для исключения истмикоцервикальной недостаточности, поликистозных яичников; гормональные, бактериологи­ческие и вирусологические исследования; гемостазиограмму; определение волчаночного антикоагулянта и других аутоантител; спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фак­тора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости — стимуляцию овуляции клостильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня цикла.

При наступлении беременности осуществляют контроль за уровнем ХГ и ТБГ, проводят УЗИ.

Для профилактики осложнений рекомендуется вы­полнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа (или донора, если супруги совместимы по HLA либо муж болел гепатитом).

После введения лимфоцитов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза.

После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7—8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции.

Для про­филактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные пре­параты (туринал, дюфастон по 5—15 мг), подбираемые индивидуально.

Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процес­сов плацентации.

Пациенткам с гиперандрогенией во время беременности назначают дексаметазон. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем экс­креции 17-КС.

При высоком уровне дегидроэпиандростерона и нормальном уровне экскреции 17-КС — дексаметазон принимает только до 16 нед бе­ременности.

Если же экскреция 17-КС не нормализуется, то продолжитель­ность приема дексаметазона увеличивается, иногда до 34—35 нед. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают.

Сроки беременности 13, 20—24 и 28 нед являются критическими для пациенток с гиперандрогенией из-за начала продукции гормонов плодом.

В эти сроки необходимо оценить уровень экскреции 17-КС и уточнить дозу дексаметазона.

Для этих пациенток характерна функциональная истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН), поэтому после 12 нед беременности необходим контроль за состоянием шейки матки.

При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплазмы, хламидий, анаэробов, назначают доксициклин с трихополом и ниста­тином с 1-го по 7-й день менструального цикла.

После антибиотиков при­меняют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10—14 дней.

У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II три­местре и начале III.

Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН — размягчения и укорочения шейки матки.

В отсутствие этих призна­ков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки.

Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предложено в 1955 г. Широдкаром. Операция заключалась в наложении циркуляр­ного шва на шейку матки в области внутреннего зева (см.рис.) после рассечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения вверх мочевого пузыря. После операции в области перешейка матки фор­мировался плотный рубец.

 Рисунок: Зашивание шейки матки по ме­тоду Широдкара (схема).

В дальнейшем было предложено много модификаций этого метода. Наиболее удачная модификация — метод, разработанный Мак-Дональдом (1957).

Производятся сужение внутреннего зева шейки матки путем нало­жения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки (см.рис.). Концы нитей завязывают в области переднего свода.

В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, но можно применятьтакже лавсан и шелк. Швы снимают в 37—38 нед или при возникновении угрозы преждевременных родов.

Рисунок: Зашивание шейки матки по ме­тоду Мак-Дональда (схема).

Метод, предложенный В.Сценди (1961), заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах.

С помощью мягких кишечных зажимов фиксируют переднюю губу шейки матки и вокруг наружного зева иссекают слизистую оболочку на ширину 0,5 см. То же самое производят на задней губе шейки.

После этого переднюю и заднюю губы шейки матки сшивают отдельными кетгутовыми или шелковыми швами.

Широкое применение нашла модификация Любимовой—Мамедалиевой (1978) — наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева (см.рис.).

Этот шов удобен при пролабировании плодного пузыря: после взятия шейки матки на пулевные щипцы влажным тампоном плодный пузырь удерживают за областью внутреннего зева, шейку слегка подтягива­ют, накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде.Рисунок: Двойной П-образный шов на шейку матки по методу Любимо­вой—Мамедалиевой (схема).

После операции по показаниям применяют антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры в течение 7—8 дней, а затем — эубиотики (лактобактерин, ацилакт) на протяжении 10 дней. Обработку влагалища и шейки матки, контроль за состоянием швов проводят ежедневно в течение 3—5 дней. Швы снимают в 37—38 нед или раньше, если преждевременно начи­нается родовая деятельность.

При привычном невынашивании лечебные мероприятия нередко начинают проводить до наступления очередной беременности.

В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением беременности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость матки вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотика­ми с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность.

При  выявлении хронических персистирующих вирусных инфекций, обусловленных вирусом простого герпеса, цитомегаловируса, вирусом Кок-саки, энтеровирусом, которые не являются прямым причинным фактором привычного невынашивания, но существенно осложняют течение беремен­ности, необходимо провести иммуномодулирующую и общеукрепляющую терапии.

В случае наступления беременности проводят контроль с целью установления возможной активации вирусной инфекции и для ее профилактики используют комплекс витаминов, а также иммуноглобулин (внутривенно капельно); осуществляют профилактику плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

Для подготовки к беременности пациенток с волчаночным антикоагулянтом (ВА) проводят лечение для нормализации гемостазиограммы. С этой целью могут быть использованы антиагреганты (курантил, трентал, никош-пан, теоникол) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин и др.). Беремен­ность разрешают при нормальной гемостазиограмме.

Преднизолон в дозе 5 мг назначают на 2-й день после овуляции во время того цикла, когда разрешена беременность. В первые недели беременности контроль гемоста­зиограммы и уровня ВА проводят каждые 7—10 дней для подбора дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов. При необходимости возможно проведе­ние гепаринотерапии (10 000 — 20 000 ЕД в сутки подкожно).

Со II тримес­тра может быть применен аспирин в низких дозах.

Независимо от причинных факторов привычного невынашивания в процессе беременности проводят профилактику плацентарной недостаточ­ности и хронической гипоксии плода, которые, как правило, наблюдаются при данной патологии.

 НАЗАД

Источник: //akcusherstvo.narod.ru/index/0-148

Операции, сохраняющие беременность

Схематическое изображение операции наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой

Среди многочисленных причин невынашивания беременности часто встреча­ется истмико-цервикальная недостаточность, при которой несостоятельность шейки и истмического отдела лишает плодное яйцо необходимой опоры в ниж­нем отделе матки.

Во время беременности истмико-цервикальная недостаточ­ность проявляется размягчением, укорочением шейки матки, зиянием цервикаль-ного канала и внутреннего зева. При увеличении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфи­цируются и вскрываются.

Прерывание беременности при истмико-цервикальной недостаточности происходит после 12—13-й недели беременности и протекает с быстрым изгнанием плодного яйца и незначительными болевыми ощущениями.

В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточ­ность может быть органигеской (вследствие травматических повреждений во время искусственных абортов, осложненных и оперативных родов) и функцио­нальной (при выраженном инфантилизме, дефиците половых гормонов, гипо­плазии и пороках развития матки).

Диагностика. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности основан на анамнестических, клинических, рентгенологических и ультразвуковых дан­ных. Наиболее часто встречающаяся органическая истмико-цервикальная недо­статочность легко выявляется при рентгенологическом исследовании вне бере­менности.

Признаками ее являются расширение перешейка более 0,4 см, зияние внутреннего зева и расширение цервикального канала более 1,5—2 см. Исследо­вание проводят во II фазе менструального цикла (через 3—4 дня после подъема базальной температуры). Для распознавания функциональной истмико-церви­кальной недостаточности проводится адреналино-прогестероновая проба.

При выявлении признаков истмико-цервикальной недостаточности больной подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и через 5 мин производится повтор­ный снимок. При обнаружении сужения истмико-цервикального отдела диаг­ностируется функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обус­ловленная изменениями в вегетативной нервной системе.

Если сужения не произошло, то дополнительно внутримышечно вводится 1 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната. Через 4 дня выполняется следующий, 3-й снимок. Возникновение сужения истмико-цервикального отдела указывает на наличие функциональной истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной эндо­кринными факторами.

Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл 0Д% раствора адреналина и через 5 мин производится 4-й снимок. Возникнове­ние сужения после адреналино-прогестероновой пробы указывает на функцио­нальный характер истмико-цервикальной недостаточности.

Во время беременности важное значение имеет ультразвуковая диагностика истмико-цервикальной недостаточности по состоянию внутреннего зева шейки матки. Диаметр внутреннего зева 5 мм и более указывает на наличие данной патологии и является показанием для ее лечения.

Лечение. При органической истмико-цервикальной недостаточности тре­буется оперативное вмешательство, которое проводится во время беременности или вне ее.

Показаниями служат самопроизвольные аборты во II триместре беременности или преждевременные роды при наличии истмико-цервикальной недостаточности.

Противопоказаниями являются воспалительные заболевания половых органов и заболевания, при которых сохранение беременности противо­показано (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, инфекционные, психические заболевания и др.).

Впервые хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточно­сти был разработан и применен во время беременности V. Shirodkar в 1955 г. Методика операции заключается в наложении циркулярного шва на шейку мат­ки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря.

Для предупреждения соскальзывания шва нить проводится сзади через ткань шейки. Слизистая обо­лочка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовыми узловыми швами. Осложнениями операции могут быть амнионит, разрыв оболочек плодного пу­зыря, прорезывание швов, кровотечение.

В большинстве случаев возникнове­нию осложнений способствуют воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, не устраненные до операции.

В 1957 г. С. Мак-Дональд предложил свою модификацию операции: сужение внутреннего зева кисетным швом, наложенным в области сводов влагалища без рассечения слизистой оболочки (рис. 96). Концы нити завязываются узлом в одном из сводов влагалища.

Б. Сценди в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных отдельными кетгутовыми или шелковыми швами (рис. 97) после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем или раскрывают браншами кор­нцанга.

При операции по способу Сценди в поздние сроки беременности (24—26 нед.) может возникнуть обильное кровотечение.

Рис. 96. Кисетный шов на шейку по Мак-Дональду: a — I этап; б —II этап

Рис. 97. Зашивание наружного  зева

Для уменьшения травматизации шейки матки и предотвращения кровотечения использу­ется модификация операции Сценди: кюреткой небольших размеров производится соскоб слизи­стой оболочки цервикального канала на протяже­нии 1 см от наружного зева, после чего наружный зев зашивается отдельными узловыми кетгутовы-ми швами.

В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был раз­работан способ оперативного лечения истмикоцервикальной недостаточности, при котором су­жение истмической части в области внутренне­го зева достигается с помощью нити из медной проволоки в полиэтиленовой облочке (рис. 98).

Шейка матки обнажается в зеркалах, захваты­вается щипцами и подтягивается кпереди. Под
контролем пальца в области прикрепления крестцово-маточных связок накладывается капро-новый или шелковый шов, захватывающий нетолько слизистую оболочку, но и мышечную ткань шейки матки.

Наложенный шов завязы­вается двумя узлами, после чего между концами нити помещается проволока, над которой концы нити завязываются тремя хирургическими узлами.

Затем шейку матки смещают книзу и в переднем своде влагалища накладывается вто­рой, фиксирующий, капроновый или шелковый шов, концы которого завязы­ваются двумя узлами, после чего тремя узлами фиксируется проволочная нить. В настоящее время эта методика применяется крайне редко.

В настоящее время многие акушеры отдают предпочтение методике А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1978), заключающейся в наложении двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки (рис. 99). Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и захватывается щипцами Мюзо.

На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступив на 0,5 см от средней линии вправо, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу с выколом в заднем своде.

Затем иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берут на зажим. Вто­рую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки, отступив на 0,5 см от средней линии влево и на 0,5 см выше предыдущего вкола с выколом в заднем своде.

Далее прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде. Концы нитей затягивают и завязыва­ют тремя узлами в переднем своде.

В послеоперационном периоде для снижения возбудимости матки применя­ется внутривенное капельное введение р-адреномиметиков (например, партуси-стена 0,5 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) с последую­щим переходом на пероральный прием препарата, который начинают за 30 мин до окончания капельного введения. В течение 5—7 дней производится обработ­ка влагалища растворами перекиси водорода, фурацилина и др.

После операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности беремен­ной показана госпитализация в критические сроки, когда прерывались предыду­щие беременности, и в 37—38 нед. для снятия шва. При выявлении повышенной возбудимости матки беременная должна быть немедленно госпитализирована в

всвязи с возможным прорезыванием швов. Появление кровянистых выделений в таких случаях является показанием для снятия шва.

В современном акушерстве наиболее часто применяются методики Широдкара, Любимовой—Мамедалиевой, реже — Сценди. Эффективность оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности достигает 94%.

  Рис. 98. Круговой шов на шейку по Любимовой: a — I этап, б — II этап

Рис. 99 Этапы наложения П-образного шва по Любимовой—Мамедалиевой

см. также Общие сведения об акушерских операциях

Источник: //www.idoktor.info/akusherstvo/operativnoe-akusherstvo/operatsii-sohranyayushie-beremennost.html

Хирургические методы коррекции при истмико-цервика льной недостаточности Подготовила

Схематическое изображение операции наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой

Хирургические методы коррекции при истмико-цервика льной недостаточности Подготовила Михалькевич Е. В. , студентка леч. фак-та, 5 курса, 10 гр.

Одной из частых причин спонтанных преждевременных родов является ИЦН. В то же время, своевременная хирургическая коррекция этой патологии позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность до доношенного срока. Эффективность оперативного лечения ИЦН достигает 94%.

Хирургические методы коррекции при истмико-цервикальной недостаточности Недостатки хирургической коррекции ИЦН : 1. Госпитализация 2. Инвазивность метода 3. Необходимость анестезиологического пособия 4.

Интраоперационные осложнения (повреждение плодного пузыря, инфекция)

Противопоказания 1. Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности(тяжёлые формы болезней сердечно- сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания). 2. Наличие неразвивающейся беременности. 3. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению. 4.

Кровотечения во время беременности. 5. ВПР плода. 6. Острые воспалительные заболевания органов малого таза. III–IV степень чистоты влагалищного содержимого. Наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Необходима предварительная санация половых путей. Показания и противопоказания к хирургической коррекции ИЦНПоказания 1.

Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. 2.

Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования: — по данным влагалищного исследования (явление дряблости, укорочения, увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева); — ЭХО-признаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.

Оптимальные сроки наложения швов В зависимости от клинической ситуации, в которой производится наложение серкляжного шва, выделяют профилактический(12 -14 нед), срочный(18 -20 нед) и экстренный(20 -22 нед) серкляж.

Хирургическая коррекция ИЦН может выполняться в период от 13 до 27 недель беременности. С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13 – 17 недель.

С увеличением срока беременности, увеличивается степень раскрытия маточного зева, это приводит к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия для инфицирования его нижнего полюса.

Результаты микробиологического исследования показывают, что при хирургической коррекции ИЦН после 20 недель (20— 27 недель), а также при пролабировании плодного пузыря чаще высевается условно-патогенная флора по сравнению с оперированными в 11 — 16 недель.

1. Поздние самопроизвольные выкидыши в анамнезе. Преждевременные роды в анамнезе. 2. ИЦН в анамнезе. 3. Длительная угроза прерывания беременности. 5. Кольпит 6.

Длина шейки матки по УЗИ перед наложением швов менее 20 мм. 7. Воронкообразное расширение внутреннего зева по УЗИ более 9 мм. 8. Зияние шейки матки 3 см и более. 9. Пролабирование амниотической оболочки.

Факторы, отрицательно влияющие на эффективность хирургической коррекции

* Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки. * Токолитическая терапия по показаниям. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Методы хирургической коррекции ИЦН В современном акушерстве для оперативной коррекции ИЦН применяются трансвагинальные и трансабдоминальные методы наложения серкляжа. Широко применяемым в настоящее время является трансвагинальный серкляж.

Трансвагиналные методы хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на три группы: 1) Механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки (используется наиболее широко).

Преимущество: при этих операциях, в отличие от зашивания наружного зева, остается дренажное отверстие. Метод Широдкара, метод Mac. Donald, круговой шов по методу Любимовой, П-образные швы по методу Любимовой и Мамедалиевой. 2) Зашивание наружного зева шейки матки ( метод Сценди).

3) Сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки (является наиболее патогенетическим обоснованным, однако он не нашел применения ввиду сложности).

Лечение ИЦН вне беременности Впервые вне беременности операцию на шейке матки по поводу ИЦН предложили Lash (1950). Операция состоит в иссечении овального лоскута с целью удаления рубцовой ткани на месте разрыва для того, чтобы восстановить фиброзно-мышечную целостность шейки матки. В 1979 г. В. И.

Ельцовым-Стрелковым был предложен метод реконструктивно-пластической операции на шейке матки, состоящий из пяти этапов (рассечение шейки, расслоение шейки, формирование канала шейки матки, формирование наружного зева, окончательное формирование шейки матки).

В литературе описаны случи применения электрокоагуляции с целью сужения наружного зева и цервикального канала.

Большинство операций, проводимых вне беременности, не нашли широкого распространения из-за имеющихся недостатков: большого травматизма, значительного процента вторичного бесплодия, невозможности или ограниченности родоразрешения через естественные родовые пути. Поэтому многие авторы считают более обоснованным лечение ИЦН во время беременности.

Хирургическая коррекция ИЦН по методу V. Shirodkar и Mc. Donald Впервые хирургический метод лечения ИЦН разработал и применил во время беременности V. Shirodkar в 1955 г.

Метод заключался в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой влагалища и смещения мочевого пузыря. После такого вмешательства в области истмуса формировался плотный рубец, т. о.

родоразрешение возможно только путем операции кесарево сечения. В 1957 г. Mc. Donald разработал модификацию метода Shirodkar.

Он предлжил суживать внутренний зев шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой влагалища, концы нитей завязывались в переднем своде влагалища. Данная модификация не исключает родоразрешение через естественные родовые пути.

Схематическое изображение операции наложения кисетного шва на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности по методу Мак-Донелда.

Схематическое изображение хирургической коррекции ИЦН по методу Shirodkar В настоящее время эти два метода являются наиболее применяемыми в западных странах.

Несмотря на то, что методы были предложены более полувека назад, до настоящего времени предпринимаются попытки сравнить их эффективность и мнения исследователей расходятся.

В 1965— 1967 гг. А. И. Любимовой был раз работан способ оперативного лечения ИЦН, при котором су жение истмической части в области внутренне го зева достигается путем наложения кругового шва с использованием нити из медной проволоки в полиэтиленовой оболочке.

В настоящее время данная методика применяется крайне редко. Коррекция ИЦН по методу Любимовой Слева — нить проволоки фиксирована шелковой лигатурой на заднем своде влагалища; справа — свободные концы проволоки затянуты и завязаны на переднем своде влагалища.

В странах СНГ получил распространение метод, предложенный в 1978 г. А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой. Он заключается в наложении в области внутреннего зева двойного П-образного шва. Метод А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой

Коррекция ИЦН по методу Сценди в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных отдельными швами после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0, 5 -1 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем.

Положительная сторона данного метода: уменьшение травматизации шейки матки и простота выполнения. Отрицательная: при зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что является неблагоприятным при наличии в матке скрытой инфекции, метод не эффективен при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря.

В современном акушерстве данная методика применяется редко.

Коррекция ИЦН при пролабировании плоднго пузыря Методом выбора является наложение П-образных швов по Любимовой –Мамедалиевой. Плодный пузырь заправляют влажным тампоном. В связи с тем, что при пролабировании плодного пузыря создаются благоприятные условия для инфицирования его нижнего полюса, всем беременным проводят антибактериальную терапию.

Показания: состояния после высокой конизации шейки матки или трахелэктомии. Женщины с укороченной или отсутствующей шейкой матки или те, у которых не удался предыдущий трансвагинальный серкляж являются кандидатами для трансабдоминального серкляжа.

Сроки: с профилактической целью — до беременности или с 12 по 17 нед, в экстренных ситуациях возможно проведение в более поздние сроки (17 -22 нед).

Размещение серкляжа после первого триместра является нежелательным, так как большие размеры матки делает процедуру сложной, что может быть связано с более высоким риском осложнений. Лапароскопический трансабдоминальный серкляж

Преимуществом данного метода является то, он позволяет разместить серкляж более проксимально по отношению к внутреннему зеву. Трансабдоминальный серкляж может быть использован в последующих беременностях.

Подавляющее число исследователей продемонстрировали хорошие результаты применения трансабдоминального серкляжа.

У большинства прооперированных пациенток (70 -93 %) родоразрешение производилось в сроки 34 -37 недель путем кесарева сечения, общая выживаемость новорожденных составила 93, 0 -96, 1 %. Трансабдоминальны й серкляж

Создание хирургического робота Da Vinci не обошло и акушеров-гинекологов.

Авторы сообщают об успешных роботоассистированых лапароскопических трансабдоминальных серкляжах при истмико-цервикальной недостаточности у небеременных и беременных женщин.

Эта технология является инновационной и прогрессивной, а в последующем может изменить стандарты медицинской помощи для женщин с ИЦН. Однако, широкое и повсеместное внедрение ее невозможно в ближайшей перспективе. Трансабдоминальны й серкляж

При коррекции ИЦН при помощи метода Макдональда и наложения П-образных швов на шейку матки разрешается вставать и ходить сразу после операции. В течение первых 2– 3 суток с профилактической целью назначают спазмолитики. В первые 2 – 3 дня после операции проводят осмотр шейки матки с помощью зеркал, и обработку шейки матки антисептиками.

При наличии признаков возбудимости миометрия проводят токолиз. Бактериоскопия вагинального отделяемого; Антибактериальная терапия – по показаниям. УЗИ-контроль состояния шейки матки (по показаниям). Через 5 – 7 дней после операции пациентка может быть выписана под амбулаторное наблюдение. При последующем ведении беременности каждые 2– 3 нед необходим осмотр швов на шейке матки.

Мероприятия, необходимые в послеоперационном периоде

Осложнения 1. Инвазия патогенной флоры с развитием местного воспаления. 2. Инфицирование плодного яйца 3. Разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод, самопроизвольные выкидыши. 4.

Прорезывание тканей шейки матки нитью (при появлении сократительной активности матки, при неснятых швах, при избыточном затягивании нитей. В случае наложения круговых швов по Mc. Donald возникают поперечные или круговые отрывы шейки матки.

При использовании П-образных швов возникают разрывы шейки в основном в месте пересечения шва с задней губой. Формирование шеечных или шеечно-влагалищных свищей. Прорезывание нитей встречается реже при использовании мерсиленовой ленты вместо традиционно применяемого лавсана.

В случае прорезывания швы должны быть сняты. В дальнейшем при заживлении раны на шейке матки операция может быть произведена повторно. Травматизм при родах достигает 46, 16 % случаев

Показания к снятию швов с шейки матки * Срок беременности 37 -38 нед; * Подтекание или излитие ОВ; * Кровянистые выделения из полости матки; * Прорезывание швов (формирование свища); * Начало регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.

Спасибо за внимание !

Источник: //present5.com/xirurgicheskie-metody-korrekcii-pri-istmiko-cervika-lnoj-nedostatochnosti-podgotovila/

Ваш Недуг
Добавить комментарий