Санториниев проток

Санториниев проток

Санториниев проток

Источник: slovar.cc

Санторини Джованни (Santorini Giovanni Domenico, 1681–1737) — итальянский анатом, ученик Марчелло Мальпиги.

Родился в Венеции. Медицину изучал в Болонье, Падуе и Пизе, где в 1701 году получил диплом врача.

С 1703 года по 1728 год — профессор анатомии и медицины в Венеции.

Джованни Санторини интенсивно занимался описательной анатомией человека. Опубликовал большой труд «Анатомические наблюдения» (1714), трактат «О гортани» (1724), описал многие мелкие мышцы лица.

  • Санториниев бугорок (рожковидный бугорок, tuberculum corniculatum) — утолщение задней части черпалонадгортанной складки позади клиновидного бугорка, образующееся за счет расположения в ней одноименного хряща.
  • Санториниев выпускник (теменная эмиссарная вена, vena emissaria parietalis) — вена, соединяющая через теменное отверстие верхний сагиттальный синус с венами теменной области.
  • Санториниев проток (добавочный [малый] выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius) — см. «Проток Бернара».
  • Санториниев сосочек (малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor) — непостоянное возвышение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы; расположен выше большого сосочка.
  • Санториниева борозда — борозда (насечка) в хрящевой части наружного слухового прохода.
  • Санториниева вырезка (вырезка хряща слухового прохода, incisura cartilaginis meatus acustici) — парное вертикальное углубление в хрящевой области наружного слухового прохода, заполненное рыхлой соединительной тканью.
  • Санториниева мышца [1] — мышца гордецов, или пирамидальная мышца носа (musculus procerus), опускающая межбровный промежуток.
  • Санториниева мышца [2] — мышца смеха (musculus risorius), оттягивающая угол рта кнаружи и углубляющая носогубную складку.
  • Санториниева мышца [3] — мышца вырезки завитка, одна из рудиментарных мышц наружного уха.
  • Санториниева мышца [4] — мышца, сморщивающая нижнюю губу.
  • Санториниева мышца [5] — малая скуловая мышца (musculus zygomaticus minor), углубляющая носогубную складку.
  • Санториниева раковина (самая верхняя носовая раковина, concha nasalis suprema) — непостоянная тонкая костная пластинка на медиальной стенке лабиринта решётчатой кости, расположенная над верхней носовой раковиной.
  • Санториниева связка (перстневидно-глоточная связка, ligamentum cricopharyngeum) — короткий непарный соединительнотканный пучок, располагающийся между пластинкой перстневидного хряща гортани и передней стенкой глотки.
  • Санториниево сплетение (предстательное венозное сплетение, plexus venosus prostaticus) — венозное сплетение, вливающееся во внутреннюю подвздошную вену; собирает кровь от предстательной железы, дна мочевого пузыря и семенных пузырьков.
  • Санториниевы вены (эмисссарии, emissarium parietale) — небольшие сосуды, соединяющие пазухи твердой мозговой оболочки мозга с наружными венами черепа.
  • Санториниев хрящ (рожковидный хрящ, cartilago corniculata) — небольшой конический хрящ, расположенный над верхушкой черпаловидного хряща в черпалонадгортанной складке.

Библиография

Santorini G. Observationes anatomicae. — Venice, 1724.

Источник: www.etolen.com

• Гастроэнтерология • Заболевания поджелудочной железы • Проток поджелудочной железы

Отверстие протока поджелудочной железы, которое обычно становится видимым только после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, располагается на медиальной стенке ампулы соответственно 5 ч по циферблату. Секрет поджелудочной железы у большинства людей попадает в пищеварительный канал через главный проток.

Добавочный панкреатический проток (санториниев проток) имеется в 94% наблюдений, но лишь в 36% впадает самостоятельно в двенадцатиперстную кишку выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки, образуя малый дуоденальный сосочек.

В остальных случаях (64%) главный и добавочный протоки сливаются в толще головки поджелудочной железы.

Протоковая система поджелудочной железы складывается из крупных коллекторов (главного и добавочного выводных протоков и протоков головки) и открывающихся в них протоков первого порядка, которые образуются из протоков меньшего калибра. Все элементы протоковой системы отличаются большой вариабельностью.

Можно выделить два типа ее строения: магистральный и рассыпной. При магистральном типе число протоков второго порядка, впадающих в основной проток, сравнительно невелико — от 18 до 34, а расстояние между ними колеблется от 0,5 до 1,5 см.

При рассыпном типе количество протоков второго порядка достигает 60, а промежутки между ними уменьшаются до 0,8-2 мм.

Главный выводной проток поджелудочной железы может иметь дугообразную, колено-образную и S-образную формы и, в основном, повторяет форму органа.

В большинстве случаев основной изгиб главного панкреатического протока располагается в области головки поджелудочной железы, а часть протока, расположенная в теле железы, достаточна прямолинейная.

Эта анатомическая особенность делает технически простым дренирование протока при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Дренаж в таких случаях удается легко и без травматизации ввести до хвостовой части железы.

Однако в отдельных случаях (чаще при S-образной форме поджелудочной железы) изгиб протока расположен на 1,5-2 см левее перешейка. В этих случаях дренаж удается ввести в проток лишь на небольшом протяжении, а попытка же бужирования или использования жестких проводников нередко заканчивается перфорацией стенки протока и формированием ложного хода в паренхиме железы.

Головка поджелудочной железы в большинстве случаев имеет свою собственную выводящую систему, представленную тремя протоками: верхним, нижним и общим. Выраженность этих протоков стоит в тесной связи с формой головки. Верхний проток, как правило, не имеет связи с просветом двенадцатиперстной кишки.

Он либо сливается с нижним, образуя общий проток головки, либо открывается в добавочный (санториниев) выводной проток. Последний в свою очередь, как уже указывалось, либо соединяется с главным панкреатическим протоком, либо открывается отдельным (малым) сосочком в кишке.

Часть ветвей второго порядка нижнего и верхнего протоков головки берут свое начало в железистой ткани тела поджелудочной железы.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции, когда линия сечения проходит на уровне перешейка или начального отдела тела железы, на поперечном срезе открываются не только хорошо видимый просвет главного панкреатического протока, но и малозаметные мелкие ветви, расположенные ближе к передней поверхности железы.

Формирование изолированного панкреатикоеюноанастомоза, даже при наличии его декомпрессии путем наружного дренирования, не препятствует подтеканию сока поджелудочной железы из этих ветвей, что может привести к развитию прикультевых абсцессов.

Топография главного панкреатического протока в паренхиме железы зависит от анатомической формы органа. При наиболее часто встречающейся трехгранной форме проток поджелудочной железы в области головки и тела проходит дорсально ближе к верхнему краю и занимает центральное положение.

В области хвоста проток расположен глубже всего, то есть ближе к задней поверхности и центрально по отношению к краям железы. При S-образной форме железы проток расположен ближе к нижнему краю, а при плоской форме проходит центрально или ближе к передней поверхности.

При булавовидной форме головки проток располагается центрально, тогда как при Г-образной — ближе к верхнему краю.

H.B.Путoв и дp.

«Проток поджелудочной железы» и другие статьи из раздела Заболевания поджелудочной железы

Источник: //jeludok.com/rot/santoriniev-protok.html

Острый панкреатит

Санториниев проток

1. У больного симптомы непроходимости дистального отдела холедоха. Показана фистулография, при полной непроходимости — повторная операция.

2. Можно думать об оставленных камнях холедоха или стриктуре его дистального отдела. Показана внутривеннаяхолангиография, при нарастающей желтухе — повторная срочная операция.

3. Завести палец в Винслово отверстие, пережать пальцами элементы гепатодуоденальной связки, остановив таким путем кровотечение, разобраться, какой сосуд поврежден и наложить лигатуру.

4. Причиной желтухи могут быть или послеоперационный панкреатит, или отек фатерова соска, или необнаруженные камни холедоха. Следует назначить антисептическую, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию. При отсутствии эффекта — повторная операция с ревизией желчных путей.

5. Выпотной желчный перитонит при неизмененном желчном пузыре бывает при панкреатитах. Поэтому необходимо произвести ревизии поджелудочной железы. Надо также осмотреть заднюю стенку желудка и 12-перстной кишки, чтобы не пропустить перфоративню язву.

6. Произвести холецистэктомию с резекцией ложа пузыря на печени (при отсутствии отдаленных метастазов).

7. Если брюшная полость была широко дренирована подведением тампонов и желчь хорошо вытекает из раны, можно ничего не предпринимать. Если широкого дренирования не было, показана релапаротомия и повторное введение дренажа.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает особое положение по своей природе и тяжести страдания.

Еще 25 лет тому назад острый панкреатит составлял 0,5-1 % от всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время его частота возросла в 10-15 раз.

В группе хирургических заболеваний, требующих срочного стационарного лечения, острый панкреатит по частоте занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита.

Несмотря на определенные успехи в лечении заболевания, сохраняется высокая летальность, которая составляет 4–19 %, а при деструктивных, особенно тяжелых формах – 20-80%, послеоперационная летальность составляет около 20,9%. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет около 80%.

1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Поджелудочная железа (рancreas) представляет собой продолговатый орган, эмбриологически относящийся к брюшной полости, но находящийся забрюшинно и лежащий почти поперек задней стенки брюшной полости в верхнем ее этаже. Она располагается кпереди от позвоночного столба на уровне L1 позади желудка, простираясь от двенадцатиперстной кишки до селезенки (рис. 1).

Располагаясь забрюшинно, она тесно соседствует с забрюшинными органами и сосудами: правыми почечными артерией и веной, начальным отделом воротной вены, верхними брыжеечными сосудами, аортой и начальным отделом грудного лимфатического протока, селезеночной и нижней брыжеечной венами, солнечным нервным сплетением, левой почкой и надпочечником.

Поджелудочная железа – небольшой орган. Масса ее составляет 70-80 граммов, длина от 10 до 23 см (в среднем 16-17 см), ширина от 3 до 9 см, толщина, в зависимости от отдела, – 2-3 см.

Рис. 1. Топографическая анатомия поджелудочной железы.

А – Верхний этаж брюшной полости (желудок отведен кпереди и кверху.

Б – Сагиттальный срез верхней половины брюшной полости по средней линии.

1. Чревный ствол. 2. Воротная вена. 3. Двенадцатиперстная кишка.

4. Поджелудочная железа. 5. Верхняя брыжеечная артерия.

6. Ободочная кишка.

Поджелудочная железа имеет три четко выраженных отдела: головку, тело и хвост (рис. 2). Строение железы дольчатое. Каждая долька имеет свой проток; соединяясь эти протоки образуют главный панкреатический проток (вирсунгов проток).

Длина его в среднем 20 см, диаметр – 7,2 мм. Дольковые протоки головки поджелудочной железы сливаются во второй (добавочный) ее проток, имеющий название санториниева протока. Приблизительно в каждом пятом случае вирсунгов и санториниев протоки не связаны между собой.

Оба протока впадают в двенадцатиперстную кишку.

Вирсунгов проток чаще всего впадает совместно с общим желчным протоком через большой дуоденальный сосок (Vateri) (рис. 3 а, в). При этом может быть выражена ампула фатерова соска (рис. 3 в).

В редких случаях главный панкреатический проток впадает непосредственно в общий желчный проток (рис. 3 б) или имеет самостоятельное место впадения в двенадцатиперстную кишку (рис. 3 г).

Санториниев проток впадает в двенадцатиперстную кишку через малый дуоденальный сосок, расположенный на 2,0 – 2,5 см. проксимальнее фатерова соска. Примерно у 8% людей добавочный проток отсутствует.

Рис. 2. Отделы и протоки поджелудочной железы:

1. Общий желчный проток. 2. Дополнительный панкреатический проток (санториниев). 3. Главный панкреатический проток (вирсунгов). 4. Головка поджелудочной железы. 5. Тело поджелудочной железы. 6. Хвост поджелудочной железы.

Рис. 3. Схемы вариантов впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического протоков.

Фатеров сосок имеет эффективную гладкомышечную сфинктерную систему (сфинктер Одди), включающую три сфинктера: общий для панкреатического и общего желчного протоков и два отдельных для каждого из них. Благодаря тонкой нервной и гормональной регуляции, общий сфинктер контролирует порционный выброс в двенадцатиперстную кишку панкреатического секрета и желчи.

Собственный сфинктер панкреатического протока препятствует забросу (рефлюксу) в него желчи и дуоденального содержимого. Создается градиент давления в протоках. В общем желчном протоке нормальное давление составляет 7 – 17 мм. рт. ст., а в панкреатическом – от 15 до 30 мм. рт. ст..

Спереди поджелудочная железа покрыта брюшиной, которую иногда неправильно называют капсулой. Капсула у железы действительно есть. Она очень тонкая (42-63 мкм.) и окружает каждую дольку, продолжаясь во внутриорганные прослойки.

Кроме того, железа имеет тоненькую фасцию, которая сверху, снизу и сзади отделяет орган от окружающей его рыхлой забрюшинной жировой клетчатки. Фасция не выражена на передне-нижней поверхности и в области хвоста.

Именно поэтому при остром панкреатите экссудат часто распространяется книзу и влево – к брыжейке ободочной кишки и параколической клетчатке слева, вызывая тяжелый целлюлит (парапанкреатит).

Поджелудочная железа не имеет собственных крупных артериальных сосудов. Она кровоснабжается многочисленными ветвями от артерий других органов: печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий (рис. 4).

Рис. 4. Кровоснабжение поджелудочной железы:

1. Чревный ствол.. 2. Верхняя брыжеечная артерия. 3 Печеночная артерия. 4. Верхняя панкреатодуоденальная артерия. 5. Нижняя панкреатодуоденальная артерия. 6. Селезеночная артерия

– 7 –

Источники кровоснабжения разные для головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Головку снабжают верхняя и нижняя панкреатодуоденальные артерии (aa. рancreaticoduodenalis superior et inferior).

Arteria pancreaticoduodenalis superior отходит от печеночной артерии и делится на переднюю и заднюю. Arteria pancreaticoduodenalis inferior отходит от a. mesenterica superior и также имеет переднюю и заднюю ветви. Эти артерии окружают головку поджелудочной железы, образуя артериальные дуги.

Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются вариантными ветвями от селезеночной артерии.

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется в систему воротной вены (v. portae). Вены впадают или непосредственно в воротную вену, или в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены, идущие рядом с одноименными артериями (рис. 5).

Рис. 5. Венозная система поджелудочной железы.

1. Воротная вена. 2. Правая желудочная вена. 3. Левая желудочная вена. 4. Селезеночная вена. 5. Левая желудочносальниковая вена. 6. Нижняя брыжеечная вена. 7. Средняя толстокишечная вена. 8. Задняя нижняя поджелудочнодвенадцатиперстнокишечная вена. 9.

Передняя нижняя поджелудочнодвенадцатиперстнокишечная вена 10. Правая желудочно-сальниковая вена. 11. Передняя верхняя панкреатодвенадцатиперстно-кишечная вена. 12. Верхняя брыжеечная вена. 13. Задняя верхняя панкреатодвенадцатиперстнокишечная вена.

От головки венозный отток происходит через переднюю и заднюю верхние панкреатодуоденальные вены в супрадуоденальную часть воротной вены. Кроме того, от головки венозная кровь оттекает в переднюю нижнюю панкреатодуоденальную вену (v. pancreatiсoduodenalis anterior inferior) и в правую v.

gastroepiploica, которая совместно с v.colicae dextrae образует общий ствол, именуемый v. gastrocolica или стволом Генле. Этот ствол впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) у нижнего края поджелудочной железы на границе головки и тела.

От тела поджелудочной железы дренаж венозной крови также осуществляется через v. pancreatiсoduodenalis posterior inferior непосредственно в v. mesenterica superior, иногда с первой тонкокишечной веной.

От тела и хвоста поджелудочной железы отходят многочисленные венозные ветви, впадающие в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены.

В патогенезе и течении заболеваний поджелудочной железы большое значение имеет ее лимфатическая система. Огромна ее роль в секреции и распространении панкреатических ферментов.

Лимфатические капилляры образуют трехмерные сети вокруг панкреатических ацинусов и впадают в лимфатические сосуды, образующие в толще органа сплетения.

Лимфоотток в основном происходит через 6 отводящих лимфатических сосудов, несущих лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и нижние панкреатические лимфатические узлы (рис. 6).

Конечными коллекторами являются чревные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. При затруднении оттока секрета поджелудочной железы по ее протокам, возможно его распространение по лимфатической системе, что приводит к быстрому повышению концентрации панкреатических ферментов в лимфе и крови.

Некоторые лимфатические капилляры, тесно прилегая к секреторным клеткам и ацинусам, минуя внутриорганную лимфатическую сеть, впадают в начальный отдел грудного протока. Кроме того, лимфа от поджелудочной железы может через коллатерали оттекать в левую половину грудной клетки.

С этим связывают частое развитие левосторонних плевритов при остром панкреатите.

Иннервация поджелудочной железы в основном осуществляется левым блуждающим нервом и постганглионарными волокнами левых чревных нервов, идущими от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений. В толще поджелудочной железы образуется панкреатическое сплетение, в состав которого входят внутриорганные нервные узлы и стволы. Окончания нервов содержат хемо- и барорецепторы.

Рис. 6. Лимфатические узлы поджелудочной железы.

1. Желудочные (левые). 2. Желудочно-сальниковые (левые). 3. Верхние панкреатические. 4. Поясничные 5. Нижние брыжеечные. 6. Верхние брыжеечные. 7. Панкреатодуоденальные. 8. Пилорические. 9. Чревные. 10. Печеночные. 11. Желудочные (правые). 12. Желудочно-сальниковые (правые).

Поджелудочная железа – единственный орган, где не проявляется антагонистическое влияние симпатической и парасимпатической нервной систем: и блуждающий, и чревный нервы являются для нее секреторными. Состав панкреатического секрета не меняется при раздражении каждого из них. Широкие нервные связи поджелудочной железы обусловливают характерную иррадиацию болей при остром панкреатите.

Поджелудочная железа выполняет две основные физиологические функции: экзокринную и эндокринную. Экзокринная (внешнесекреторная) функция осуществляется благодаря секреции и выделению в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего набор ферментов. Эти ферменты способны лизировать все основные группы пищевых полимеров.

Эндокринная (внутрисекреторная) функция поджелудочной железы заключается в выделении в кровь ряда полипептидных гормонов, регулирующих ассимиляцию некоторых пищевых ингредиентов и метаболические процессы в организме. Осуществляя свои функции, поджелудочная железа участвует в деятельности различных органов и систем, которая нарушается при ее заболеваниях, в частности – при остром панкреатите.

Основной внешнесекреторной структурной единицей поджелудочной железы является долька, образованная многочисленными ацинусами. Особенностью секреторной деятельности ацинарного аппарата поджелудочной железы является непрерывность функции ацинусов, обеспечиваемая дискретной и асинхронной функцией отдельных клеток.

Таким образом, поддерживается непрерывность и “неистощимость” секреции дольки поджелудочной железы. 20% общей массы поджелудочной железы приходится на ферменты. При массе 80-100 г. орган продуцирует в сутки 1,5-2 литра сока поджелудочной железы, в состав которого входят 15 ферментов.

Процесс секреции вызывает потерю до 20% суммарного белка, содержащегося в железе, который через 5-6 часов после пика выделительной активности полностью восстанавливается.

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2015-04-05; просмотров: 2252; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/3-5912.html

Структура большого дуоденального соска (реферат)

Санториниев проток

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) – БСДПК (синоним – Фатеров сосок) – место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического (вирзунгова) протоков.

БСДПК располагается в нисходящей части (отделе) duodenum по заднемедиальной стенке, на дистальном крае продольной складки (образованной интрамуральным отделом холедоха). После описания A.

Vater в 1720 г.

места впадения в двенадцатиперстную кишку желчного и панкреатического протоков вопрос о правильном названии этого образования, терминологии различных отделов обсуждается до настоящего времени.

    БСДПК представляет собой дистальную часть терминального отдела холедоха (ТОХ) или зоны Одди, включающем систему сфинктеров, регулирующих поступление желчи и панкреатического секрета. Фатеров сосок является дистальной и наиболее мощной частью системы сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, имеющие здесь циркулярное строение. Длина ее составляет 3-5 мм.

    Кроме него, в мышечном аппарате различают “средний”, или интрамуральный, сфинктер, имеющий косонаправленные волокна (длина – 5-27 мм), а также внутренний, наиболее слабый в функциональном отношении собственный сфинктер холедоха. Его длина – 3-4 мм. Находится он на границе общего желчного протока и стенки двенадцатиперстной кишки экстрамурально.

    По данным А.И. Едемского, в 97% случаев БСДПК представляет собой единое анатомическое образование, в 2,6% случаев на расстоянии 3-5 мм друг от друга имеются два сосочка: в верхний открывается холедох, а в нижний – главный панкреатический проток.

Чаще всего (65-90%) желчный и панкреатический протоки сливаются с образованием общего. В 16-35% случаев отмечается раздельное впадение протоков в одно устье, в 4-10% протоки открываются в БСДПК двумя самостоятельными отверстиями и разделены перегородкой.

    Местоположение БСДПК вариабельно, что подтверждается всеми исследователями. Мнения авторов о более точной локализации БСДПК в нисходящей части dudenum расходятся. По данным одних авторов, у большинства людей БСДПК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, по другим – в средней трети. Некоторые авторы указывают так же границу проксимальной и средней трети.

   Таким образом, типичным местоположением БСДПК можно считать среднюю и нижнюю трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки.

    Многие исследователи описывают топографию БСДПК расстоянием от пилорического сфинктера, варьирующим от 4,5 до 14 см (в среднем – 7-8 см). Применительно к эндоскопической диагностике такой способ отображения сведений о расположении фатерова соска к двенадцатиперстной кишке нельзя считать рациональным.

Причиной тому является достаточно условная точность подобных измерении в двенадцатиперстной кишке, характеризующейся изгибами, эластичностью и растяжимостью стенки, не говоря уже о случаях выполнения дуоденоскопии у больных, перенесших дистальные резекции желудка по Бильрот-I, когда анатомический привратник как рекомендованный ориентир отсутствует.

    Описание формы БСДПК весьма разнообразно. Употребляются такие термины, как “полушаровидная (или полусферическая), цилиндрическая, конусовидная (или коническая), папиллярная, плоская, щелевидная, щелевидно-плоская”. Наиболее часто в литературе встречаются термины “полушаровидная, или полусферическая”, “конусовидная” и “плоская”.

    Форма БСДПК у человека может меняться как на протяжении жизни, так и в процессе исследования при инструментальной пальпации или в зависимости от наполненности двенадцатиперстной кишки. Характерно, что у детей плоская форма БСДПК отсутствует.

    Размеры фатерова соска по патологоанатомическим данным, зависят от его формы и составляют от 1,5 мм при плоской форме до 10 мм при конусовидной (в среднем – 4,8-5,3 мм). Следует уточнить, что речь идет об пилородуоденальной, или надслизистой, то есть выбухающей в просвет кишки части БСДПК, так как некоторые патологоанатомы в термин “фатеров сосок” включают и его интрамуральную порцию.

    Эндоскопическая картина формы и размеров БСДПК несколько отличается от таковой, описываемой патологоанатомами. Обычно он выглядит в виде холмовидной формы образования размерами от 4 до 8 мм в диаметре, по нашим данным, чаще всего 6-7 мм (62%).

   Отверстие БСДПК также может иметь разнообразную форму. Чаще оно бывает щелевидным длиной.

По данным нашего анализа эндоскопических протоколов, чаще всего встречаются следующие формы нормального устья: щелевидная, округлая, в виде углубления или воронки, точечная, неправильно округлая.

При некоторых патологических состояниях, например папиллите, травматическом повреждении, опухоли, форма устья меняется и приобретает варианты: неправильно округлая, неправильно щелевидная, неправильно овальная, звездчатая.

        Окраска слизистой оболочки БСДПК более насыщенная, чем окружающая слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, однако этот критерий не может являться абсолютным, так как окраска меняется при патологии.

    Описаны два варианта слизистой оболочки БСДПК. При первом варианте слизистая оболочка сосочка идентична слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с постоянной бледнорозовой окраской, то есть сосочек вплоть до отверстия покрыт слизистой оболочкой duodenum.

При втором варианте слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки покрывает лишь часть склонов в БСДПК на разном протяжении.

Остальная поверхность покрыта слизистой оболочкой, продолжающейся с канала сосочка (ампулярная слизистая оболочка) с розоватыми укороченными ворсинками, что создает по периферии отверстия хорошо различимый лучистый или ячеистый рисунок в виде ореола, или венчика.

    Немаловажное значение для врача имеет состояние продольной складки (ПС) – проекции интрамурального отдела холедоха. В литературе это не отражено должным образом. Н.Н. Малкерова описывает 3 типа ПС: извитую, звездчатую и уплощенную. Однако, по нашему мнению, это чисто визуальная характеристика, не имеющая практического приложения.

    В норме ПС выражена умеренно или незначительно, в 64 и 22% случаев соответственно.

Значительное ее выбухание свидетельствует о билиарной гипертензии или объемном образовании (опухоль, конкремент) в надпапиллярной (интрамуральной) части ТОХ.

Длина ПС определяется углом прохождения холедоха через стенку двенадцатиперстной кишки и составляет от 6 до 30 мм, что определяет длину рассечения сфинктера во время папиллосфинктеротомии.

    Дополнительным ориентиром, ограничивающим протяженность папиллотомного разреза, является взаимоотношение продольной и первой, проксимально расположенной по отношению к ТОХ, (первой поперечной) складки. Длина разреза, как правило, определяется протяженностью ПС, а первая поперечная является дополнительным “ограничителем”, поскольку за нее рассечение никогда не проводится.

    Следует сказать, что некоторые авторы под ПС понимают так называемую “уздечку”, идущую в дистальном направлении от БСДПК. Она, как правило, редко выражена значительно и не имеет существенного анатомо-физиологического значения. Этот факт свидетельствует о крайне важном значении употребления точных и общепринятых терминологических определений в эндоскопии.

    Часто в 0,8-4 см проксимальнее БСДПК может располагаться МСДПК – малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), которым в двенадцатиперстную кишку открывается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы. Мнения о частоте встречаемости такого анатомического образования, как МСДПК, очень вариабельны: от 30 до 92% случаев.

    Санториниев проток служит в норме дополнительным приспособительным клапанным механизмом для эвакуации панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при повышении давления в главном панкреатическом (вирзунговом) протоке. Есть сведения, что его отсутствие (агенезия) является причиной повышенной заболеваемости панкреатитом.

      МСДПК выглядит обычно как плоские или плоско-холмовидное образование размерами 3-4 мм в диаметре, не имеет ПС и иногда покрыт капюшоном нависающей слизистой оболочки. Устье его, как правило, не определяется или выглядит в виде точечного отверстия. Поступления секрета из него, за редким исключением, не наблюдается.

    Лучше всего МСДПК обнаруживается эндоскопически при поступательном введении аппарата в просвет двенадцатиперстной кишки.

Визуализация его во время выполнения приема “подтягивания” кишки не столь эффективна, поскольку при этом эндоскоп часто “соскальзывает” в желудок. Катетеризация устья МСДПК обычно затруднительна в связи с малыми его размерами.

В случае необходимости она может быть выполнена после “надсекающей” папиллотомии. Протяженность разреза при этом не должна превышать 4-5 мм (длина зоны сфинктеров МСДПК).

    Получение желчи из холедоха позволяет оценить ее визуальные характеристики (цвет, патологические примеси), а также, провести ее лабораторное клиническое исследование, бактериологический посев на стерильность и выполнить микроскопию в поляризованном свете (выявление микрокристаллов).

   Катетеризация БСДПК позволяет выявить или заподозрить внутриампулярные полиповидные образования.

Однако трудность катетеризации не является достоверным признаком ни полипа сосочка, ни его стеноза, так как может быть обусловлена особенностью анатомии терминального отдела холедоха (резкий изгиб) или спазмом сфинктера после предшествующих манипуляций (приподнимание нависающей складки слизистой оболочки, пальпация БСДПК или ПС).

    Кроме того, спазм сфинктера изменяет пальпаторную характеристику сосочка (становится более плотным, что может вести к гипердиагностике опухоли или конкремента в ТОХ). Поэтому необходимо оценивать только “первое касание”.

    Более достоверным признаком, позволяющим заподозрить стеноз БСДПК, является определение степени растяжимости тканей на папиллотомической струне. Для этого папиллотом вводят в устье до середины струны и натягивают ее. Нормальным является растяжение тканей БСДПК на 3 мм и более.

При меньшей растяжимости, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз стеноза БСДПК, необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, папилломанометрию, оценить диаметр гепатикохоледоха, время эвакуации контрастного вещества из него и как окончательный способ диагностики – выполнить биопсию из терминального отдела холедоха после его рассечения.

    Существует мнение, что выполнение биопсии из БСДПК связано с опасностью возникновения панкреатита. При соблюдении определенных правил данная манипуляция вполне безопасна.

Источник: //RznGMU.ru/publ/15-1-0-250

Ваш Недуг
Добавить комментарий