Решётчатая воронка

Решетчатая кость

Решётчатая воронка

Решетчатая кость, os ethmoidale, непарная. Большая ее часть лежит в верхних отделах носовой полости, меньшая — в передних отделах основания черепа. Она имеет форму неправильного куба, состоит из воздухоносных ячеек и относится к группе воздухоносных костей, ossa pneumatica.

В решетчатой кости различают решетчатую пластинку, идущую горизонтально,
перпендикулярную пластинку, лежащую вертикально, и расположенные по обеим сторонам от последней решетчатые лабиринты.

Решетчатая пластинка, lamina cribrosa , является верхней стенкой полости носа, расположена горизонтально в решетчатой вырезке лобной кости, образуя лобно-решетчатый шов, sutura frontoethmoidalis. Она продырявлена 30-40 небольшими отверстиями, foramina fibrosae, через которые проходят нервы (волокна обонятельных нервов) и сосуды.

Перпендикулярная пластинка, lamina perpendicularis, делится на две части: меньшую верхнюю, лежащую над решетчатой пластинкой, и большую нижнюю, расположенную под этой пластинкой. Верхняя часть образует петушиный гребень, crista galli, и направлена в полость черепа (к гребню прикрепляется серп большого мозга — отросток твердой мозговой оболочки).

Границей передненижнего края петушиного гребня с каждой боковой стороны является непостоянное образование — крыло петушиного гребня, ala cristae galli. Оба отростка отграничивают сзади и сверху слепое отверстие, foramen cecum, лобной кости.

Нижняя часть перпендикулярной пластинки неправильной четырехугольной формы, направлена отвесно вниз, в полость носа, и образует передневерхнюю часть костной перегородки.

Сверху она примыкает к носовой ости лобной кости, спереди — к носовым костям, сзади — к клиновидному гребню, снизу — к сошнику, а спереди и снизу — к хрящевой части перегородки носа. Часто встречается отклонение всей или части перпендикулярной пластинки в сторону.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, — парное образование, расположен по обеим сторонам от перпендикулярной пластинки, примыкает к нижней поверхности решетчатой пластинки.

Состоит из многочисленных воздухоносных решетчатых ячеек, cellulae ethmoidales, сообщающихся как между собой, так и посредством ряда отверстий с полостью носа.

Решетчатые ячейки выстланы слизистой оболочкой, которая представляет собой непосредственное продолжение слизистой оболочки носа.

Ячейки, расположенные впереди, открываются в средний носовой ход, средние и задние сообщаются с верхним носовым ходом.

Латеральной стенкой служит тонкая гладкая глазничная пластинка, lamina orbitalis , образующая большую часть внутренней стенки глазницы.

Пластинка соединяется вверху с лобной костью, образуя лобно-решетчатый шов, sutura fronto-ethmoidalis, внизу — с верхней челюстью — решетчато-верхнечелюстной шов, sutura ethmoidomaxillaris, и с глазничным отростком небной кости — небно-решетчатый шов, sutura palato-ethmoidalis, впереди — со слезной костью — слезно-решетчатый шов и сзади — с клиновидной костью — клиновидно-решетчатый шов, sutura spheno-ethmoidalis. По верхнему краю лабиринта проходят две небольшие бороздки — передняя и задняя решетчатые бороздки, которые с одноименными бороздами лобной кости образуют канальцы, открывающиеся передним и задним решетчатыми отверстиями, foramina ethmoidales anterius et posterius (через эти отверстия проходят одноименные сосуды и нервы).

Медиальная стенка лабиринта представляет собой шероховатую, испещренную бороздками пластинку, образующую большую часть латеральной стенки полости носа.

На ее поверхности, обращенной к перпендикулярной пластинке, имеются два тонких, слегка изогнутых по краям и завернутых кнаружи отростка: верхний — верхняя носовая раковина, concha nasalis superior, и нижний — средняя носовая раковина, concha nasalis media.

Иногда над верхней носовой раковиной находится рудиментарный отросток в виде тонкого костного гребешка — наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema.

В верхнезаднем отделе медиальной стенки лабиринта, между верхней и средней носовыми раковинами, образуется щелевидной формы пространство — верхний носовой ход, meatus nasi superior. Щель под средней носовой раковиной — это средний носовой ход, meatus nasi medius .

От нижнепередней поверхности каждого лабиринта, кпереди и книзу от средней носовой раковины, отходит загнутый кзади и книзу крючковидный отросток, processus uncinatus. На целом черепе он соединяется с решетчатым отростком, processus ethmoidalis, нижней носовой раковины.

Кзади и кверху от крючковидного отростка располагается одна из наиболее крупных ячеек, имеющая вид вздутия, — решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis.

Между крючковидным отростком снизу и спереди и большим решетчатым пузырьком сзади и сверху имеется щель — решетчатая воронка, infundibulum ethmoidale, верхний конец которой сообщается с отверстием пазухи лобной кости.

Задний край крючковидного отростка и нижняя поверхность большого решетчатого пузырька образуют полулунную расщелину, hiatus semilunaris , через которую пазуха верхнечелюстной кости сообщается со средним носовым ходом.

Вам интересно будет это прочесть:

Источник: //anatomiya-atlas.ru/?page_id=169

Алгоритм оценки компьютерной томографии перед проведением эндоскопических операций на околоносовых пазухах

Решётчатая воронка

По аналогии с пилотами, проводящими обязательную проверку готовности к полету по контрольной карте, ринохирургам перед операцией необходимо провести тщательный анализ данных компьютерной томографии (КТ) пациента, чтобы избежать катастрофы [1].

Учитывая высокую вариабельность строения синоназальной области, близкое расположение критических анатомических структур, отсутствие постоянных ориентиров и сложную пространственную ориентацию при использовании эндоскопического доступа, крайне важно заранее спланировать этапы операции, определив хирургические ориентиры и мысленно построив 3D-модель анатомии полости носа конкретного пациента [2]. Вышеуказанные причины также диктуют необходимость проведения предоперационной оценки КТ по определенному плану, чтобы по разным причинам ничего не упустить из виду. Основная цель предоперационной оценки снимков заключается не в уточнении диагноза и определении объема хирургического лечения (это должно быть сделано ранее), а планировании этапов и техники вмешательства c учетом анатомических особенностей пациента [3]. Оценка данных КТ по так называемой предоперационной контрольной карте должна проводиться независимо от наличия или отсутствия интраоперационной навигационной системы. Только в последнем случае предпочтительно это делать непосредственно на аппарате навигационной системы [4].

Требования к компьютерной томографии

Компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП) выполняется на мультиспиральном компьютерном томографе. Исследование должно быть выполнено после проведенного консервативного лечения, лучше непосредственно перед операцией.

Зачастую к нам приходят пациенты с пленкой, на которой помещено несколько срезов КТ ОНП в двух или трех проекциях в одном из режимов. Этого может быть достаточно лишь для уточнения локализации патологического процесса, но неприемлемо для планирования операции.

Для качественной оценки КТ ОНП перед операцией необходимо визуализировать мельчайшие структуры синоназальной области и их соотношение между собой. Для этого оптимально производить КТ-сканирование с расстоянием между срезами не более 2 мм в аксиальной проекции с последующей многоплоскостной реконструкцией изображений в коронарной и сагиттальной проекциях [5].

Для этого изображения необходимо хранить на электронных носителях и оценивать посредством современных компьютерных программ для просмотра снимков: eFilm, K-Pacs, ClearCanvas Workstation (для Windows), Osirix (для Mac) и др.

Для оценки изображений оптимально использовать несколько режимов: костный для лучшей визуализации костных структур, и мягкотканный, где лучше определяются мягкотканные структуры [6]. В случае тотального затемнения полости носа и ОНП для улучшения визуализации костных структур необходимо увеличить контрастность.

С развитием эндоскопической хирургии ОНП и переходом от минимально инвазивных подходов к расширенным становится все более очевидна необходимость разработки списка обязательных этапов оценки КТ ОНП непосредственно перед вмешательством.

Приведенные в литературе особенности предоперационной оценки КТ ОНП в большинстве случаев не имеют системности, описывают недостаточно этапов или рассчитаны на рентгенологов [7, 8]. Наиболее подробный алгоритм предоперационной оценки КТ ОНП разработан в Университетской клинике г.

Граца (Австрия) для внутреннего использования.

В Клинической больнице №1 УДП РФ на основании обзора литературы и анализа данных 470 компьютерных томограмм разработан оптимальный алгоритм оценки КТ ОНП перед эндоскопическими операциями на ОНП, включающий 10 этапов:

1. Определение достоверности данных КТ.

Это первый основополагающий этап оценки КТ ОНП при всех видах операций, который является простым и очевидным, однако часто опускается хирургами:

а) соответствие ФИО пациента на снимке;

б) определение соответствия маркировки правой и левой сторон (определяется методом сопоставления данных КТ и результатов риноскопии). Это — одна из распространенных причин ошибочной диагностики и ошибочного проведения операции на неправильной стороне;

в) соответствие результатов КТ данным осмотра пациента и анамнеза;

г) дата выполнения исследования.

Если с момента исследования прошло много времени, его результаты могут значительно отличаться от интраоперационных данных [9].

Дальнейшие этапы оценки производятся сначала в коронарной, а затем в аксиальной проекции, в направлении спереди назад, правая и левая стороны раздельно. Важно определять симметричность анатомических особенностей правой и левой сторон полости носа. Число этапов оценки КТ может меняться в зависимости от объема хирургического вмешательства.

2. Оценка положения перегородки носа:

а) наличие деформации (искривления, шипов, гребней, пневматизации костной части, перфорации), препятствующей доступу к околоносовым пазухам (рис. 1);Рисунок 1. Деформация перегородки носа. КТ, коронарная проекция. Стрелкой указан костный шип перегородки носа справа, создающий препятствие при эндоскопической операции.

б) наличие расщелины твердого неба и ее связи с перегородкой носа.

3. Характеристика средних носовых раковин:

а) наличие средних носовых раковин, их размер и симметричность;

б) наличие деформаций средних носовых раковин (concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина, гипоплазия);

в) в аксиальной проекции — форма основной пластинки средней раковины. Она может проходить как перпендикулярно перегородке носа, так и под углом к ней [10, 11];

г) наличие свободного пространства между средней раковиной и перегородкой носа на всем протяжении.

4. Характеристика крючковидного отростка:

а) тип прикрепления крючковидного отростка: к орбитальной стенке с формированием слепого кармана, основанию черепа, средней носовой раковине (рис. 2).Рисунок 2. Тип прикрепления крючковидного отростка.

КТ, коронарная проекция. Звездочкой обозначен крючковидный отросток, прикрепляющийся к медиальной стенке орбиты и создающий слепой карман или recessus terminalis.

От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух [12];

б) расстояние между свободным краем крючковидного отростка и орбитальной стенкой, наличие втяжения крючковидного отростка в верхнечелюстную пазуху, плотное его прилегание к орбитальной стенке, гипертрофия или пневматизация крючковидного отростка (рис. 3).

Рисунок 3. Строение крючковидного отростка. КТ, коронарная проекция. Стрелками обозначены пневматизированные крючковидные отростки с двух сторон, значительно отстающие от бумажной пластинки.

От данных параметров зависит способ резекции крючковидного отростка [13].

5. Характеристика решетчатой воронки и верхнечелюстной пазухи:

а) объем верхнечелюстной пазухи: нормальный, увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов и деформаций ее стенок;

б) уровень дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа: выше, вровень, ниже;

в) состояние и размер естественного соустья, его расположение относительно нижнего края средней раковины, верхнего края нижней раковины и нижней стенки орбиты;

г) наличие клеток Галлера (рис. 4);Рисунок 4. Строение остиомеатального комплекса. КТ, коронарная проекция.

Слева — крючковидный отросток прикрепляется к основанию черепа (лобная пазуха слева дренируется в решетчатую воронку), справа — к медиальной стенке орбиты (лобная пазуха справа дренируется медиально от крючковидного отростка). Клетки Галлера слева сужают соустье с левой верхнечелюстной пазухой.

д) уровень прохождения инфраорбитального нерва;

е) наличие дефектов слизистой оболочки в области передней и задней фонтанеллы (рис. 5);Рисунок 5. Дефекты медиальных стенок верхнечелюстных пазух. КТ, коронарная проекция. Стрелками указаны дефекты слизистой оболочки в области задних фонтанелл.

При наличии дополнительного соустья с верхнечелюстной пазухой важно соединить его с естественным соустьем [14];

ж) наличие соустья в среднем носовом ходе после перенесенного вмешательства. Определить, было ли включено естественное соустье во вновь сформированное.

6. Оценка строения медиальной и нижней стенок орбиты:

а) целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования содержимого орбиты в полость носа или верхнечелюстную пазуху либо распространения патологического процесса из полости носа в орбиту (рис. 6).Рисунок 6. Дефект медиальной стенки орбиты.

КТ, коронарная проекция. Стрелкой показан значительный дефект бумажной пластинки слева с пролабированием содержимого орбиты в решетчатый лабиринт, заполненный полипозной тканью.

При тотальном полипозе наличие незамеченного дефекта бумажной пластинки может иметь серьезные последствия [15];

б) форма бумажной пластинки: прямая или изогнутая;

в) расположение нижней стенки орбиты относительно нижнего края средней раковины в области проекции соустья с верхнечелюстной пазухой;

г) расстояние между средней раковиной и бумажной пластинкой в области передних решетчатых клеток относительно задних (ширина решетчатого лабиринта).

7. Оценка передних клеток решетчатого лабиринта, лобного кармана и лобной пазухи:

а) наличие клеток Agger nasi и степень их пневматизации (рис. 7);Рисунок 7. Клетки Agger nasi. КТ, коронарная проекция. Стрелки указывают на гиперпневматизированные клетки Agger nasi.

б) наличие решетчатой буллы, степень ее пневматизации, наличие ретробуллярного и супрабуллярного карманов (латерального синуса). Достигает ли булла основания черепа.

Расстояние между медиальной стенкой буллы и вертикальной пластинкой средней раковины (рис. 8);Рисунок 8. Передние клетки решетчатого лабиринта. КТ, коронарная проекция.

Видны клетки решетчатых булл (1) с двух сторон и супрабуллярные карманы, составляющие sinus lateralis (2).

в) наличие клеток, способствующих сужению лобного кармана;

г) определение путей дренирования лобной пазухи по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная. Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью;

д) наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана (рис. 9);Рисунок 9. Супраорбитальные клетки решетчатого лабиринта. КТ, аксиальная проекция. Видны лобные пазухи (ЛП) и супраорбитальные клетки (СОК) решетчатого лабиринта с двух сторон.

е) наличие пневматизации перегородки между лобными пазухами [1, 15].

8. Оценка задних клеток решетчатого лабиринта:

а) число воздушных клеток;

б) вертикальный и горизонтальный размер решетчатого лабиринта;

в) наличие и размер верхней носовой раковины;

г) наличие клетки Оноди (рис. 10).Рисунок 10. Задние клетки решетчатого лабиринта. КТ, коронарная проекция. Клиновидная пазуха. Звездочкой обозначена клетка Оноди слева. Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клетки Оноди.

Отдельно следует выделить симптом «черного пятна» — присутствие пузырьков воздуха или отдельных воздушных клеток решетчатого лабиринта при тотальном затемнении ОНП или симптом «черного ореола» — наличие воздуха между участками затемнения и стенками пазух. Данные симптомы могут являться важнейшими ориентирами при тотальном затемнении ОНП [15].

9. Оценка клиновидной пазухи:

а) степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры пазухи (рис. 11);Рисунок 11. Гиперпневматизация клиновидной пазухи. КТ, аксиальная проекция. Одна из внутрипазушных перегородок (1) прикрепляется к выступу канала сонной артерии слева (2).

б) наличие дигисценций в области верхней стенки;

в) наличие выступов каналов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дигисценций, выраженность зрительно-сонного углубления;

г) расположение соустья с клиновидной пазухой относительно верхней раковины и заднего конца средней раковины;

д) наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам канала сонной артерии или зрительного нерва;

е) толщина стенки кливуса.

10. Оценка анатомии основания черепа:

а) строение обонятельной ямки по Keros: I, II, III, IV [16]; угол наклона латеральной ламеллы продырявленной пластинки [17]. Расстояние между клетками решетчатого лабиринта и латеральной ламеллой продырявленной пластинки;

б) уровень основания черепа в области переднего отдела решетчатого лабиринта, его симметричность (рис. 12).Рисунок 12. Строение обонятельной ямки. КТ, коронарная проекция. Стрелками указаны асимметричные уровни основания черепа в области решетчатой пластинки. Состоятельность основания черепа на всем протяжении. На саггитальном срезе — его форма;

в) наличие пневматизации crista gali;

г) локализация передних решетчатых артерий, их уровень относительно основания черепа;

д) высота основания черепа в задних отделах решетчатого лабиринта относительно горизонтальной пластинки средней раковины. Решетчато-верхнечелюстное соотношение — отношение вертикального размера задних клеток решетчатого лабиринта к вертикальному размеру верхнечелюстных пазух.

Выявлена обратная зависимость: чем больше вертикальный размер верхнечелюстной пазухи, тем ниже расположена крыша решетчатого лабиринта в задних отделах и наоборот [8].

Этот параметр особенно важен, поскольку при работе в области задних клеток решетчатого лабиринта инструменты изначально находятся ближе к основанию черепа за счет угла наклона головы пациента.

Развитие эндоскопической хирургии околоносовых пазух и основания черепа требует усовершенствования способов диагностики и оценки КТ ОНП для обеспечения качественного и безопасного вмешательства.

Если ранее казалось достаточным оценить данные КТ на пленке, то сегодня крайне важно применять современные компьютерные технологии для просмотра и оценки данных КТ.

Учитывая высокий риск ятрогенных осложнений при выполнении так называемых расширенных вмешательств на ОНП, перед каждым вмешательством необходимо тщательно оценивать данные КТ ОНП по стандартному плану для планирования операции и выявления «опасных» анатомических зон.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2013/2/030042-46682013212

Варианты анатомии околоносовых пазух

Решётчатая воронка

Перевод на русский язык статьи ” Иллюстрированное эссе: анатомические вариации околоносовых пазух при компьютерной томографии. Как это помогает хирургам при эндоскопической хирургии?”

Латеральная стенка полости носа содержит выпячивания, которые именуют верхним, средним и нижним носовыми раковинами, они делят полость носа на верхний, средний и нижний носовой ходы.

Верхний носовой ход дренируется в задние этмоидальные клетки, а клиновидные синусы дренируются в него через сфеноэтмоидальный карман.

 В средний носовой ход дренируются лобные синусы через лобные карманы и верхнечелюстные синусы через отверстия синусов, а также передние решетчатые клетки через их отверстия. Носослезный канал дренируется в нижний носовой ход.

Остиомеатальный комплекс

Остиомеатальный комплекс (далее-ОМК) включает в себя отверстие верхнечелюстного синуса, решетчатую воронку, передние решетчатые клетки и лобный карман (Рис. 1А). Эти структуры именуют передними синусами.

ОМК- ключевая структура в патогенезе хронического синусита. Этмоидальные клетки являются ключевыми в дренировании передних синусов.

Они подвержены травме во время операции из-за их тесной связи с орбитой и передними отделами основания черепа.

Клетка бугорка носа

Клетка бугорка носа – самая передняя решетчатая клетка, которая выступает кпереди в слезную кость.

Она расположена спереди, ниже по отношению к лобному карману и граничит с отверстием лобного синуса (Рис. 1В). Хороший осмотр лобного кармана возможен, когда клетка бугорка носа вскрыта.

Ее размер может прямо влиять на проходимость лобного кармана и передних отделов среднего носового хода.

Лобный карман

Лобный карман является узким воздухсодержащим каналом, который сообщается с лобным синусом. Лобный карман- частое место для разного рода воспалительных процессов.

Стенки канала образованы клетками бугорка носа спереди, бумажной пластинкой латерально, средней носовой раковиной медиально (Рис. 1В). Карман в 62% открывается в средний носовой ход, в 38% в решетчатую воронку.

На корональных сканах карман определяется выше клетки бугорка носа.

Решетчатая воронка

Решетчатая воронка ограничена спереди крючковидным отростком, сзади- передней стенкой решетчатой буллы, латерально- бумажной пластинкой (Рис. 1А). Она открывается в средний носовой ход медиально через полулунную щель. На корональных сканах булла расположена выше решетчатой воронки. Устье верхнечелюстного синуса открывается в области дна воронки.

Решетчатая ямка является критическим элементом анатомии по двум причинам. Во-первых, она наиболее чувствительна к ятрогенным повреждениям, и, как следствие этого, формированию ликворных фистул.

Во-вторых, передняя решетчатая артерия подвержена риску травмы, что может привести к неконтролируемому кровотечению в орбиту.

При эндоскопической хирургии, внутричерепное повреждение может случиться на той стороне, где решетчатая ямка расположена ниже (Рис. 2).

Глубина ольфакторной ямы определяется высотой латеральной ламелы ситовидной пластинки, которая является частью решетчатой кости. В 1962 г.

Керос классифицировал глубину ольфакторной ямы на три типа: Керос 1, когда яма менее 3 мм глубиной (Рис. 3), Керос 2, когда яма 4-7 мм глубиной (Рис. 4), Керос 3, когда яма 8-16 мм глубиной (Рис. 5).

Тип Керос 3 является наиболее опасным для ятрогенного повреждения.

Клетки Оноди

Клетки Оноди – это задние этмоидальные клетки, которые выступают в клиновидные синусы (Рис. 6) и даже могут достигать зрительного нерва. Когда клетки Оноди примыкают к зрительному нерву или окружают его, нерв подвергается риску при хирургическом удалении этих клеток. Это приводит к неполной сфеноидэктомии.

По данным radiopedia.

org, клетки Оноди- это сфеноэтмоидальные воздушные клетки, которые также определяются как самые задние этмоидальные клетки, которые выступают кзади, кверху и латеральнее клиновидных синусов, располагаются в непосредственной близости к зрительному нерву и внутренней сонной артерии. Они часто распространяются на передние наклоненные отростки; важно, что воздушность переднего наклоненного отростка может быть обусловлена просто таким вариантом анатомии клиновидного синуса и не обязательно говорит о наличии клетки Оноди.

Межпазушная перегородка клиновидных синусов

Межпазушная перегородка клиновидных синусов прикрепляется к стенке, содержащей выступ внутренней сонной артерии, таким образом, повреждение артерии может быть обусловлено удалением этой перегородки синуса (Рис. 7). Артерия может пролабировать в синус в 65-72% случаев. Может быть дегисценция или отсутствие костной стенки между артерией и синусом в 4-8% случаев.

Агенезия синуса может также наблюдаться (Рис. 8).

Крыловидный канал (Рис. 9) или борозда верхнечелюстного нерва (Рис. 10) могут пролабировать в клиновидный синус, что способствует появлению невралгии тройничного нерва, обусловленной синуситом.

Пневматизация передних наклоненных отростков (Рис. 9) ассоциируется со 2-м и 3-м типом положения зрительного нерва и предрасполагает к повреждению нерва при эндоскопической хирургии.

Варианты взаимоотношения зрительного нерва и задних околоносовых синусов

Зрительный нерв, сонные артерии и видиев канал формируются до появления околоносовых синусов и способствуют врожденным вариантам строения стенок клиновидных синусов. Delano, et al. разделяют  взаимоотношение зрительного нерва и задних околоносовых синусов на 4 группы:

  • Тип 1: Самый частый тип, встречается в 76% случаев.  В этом случае зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу без формирования углублений его стенок или соприкосновения с задними решетчатыми клетками (Рис. 11).
  • Тип 2: зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу, при этом происходит углубление стенок синуса без контакта с задними решетчатыми клетками (Рис. 12).
  • Тип 3: нервы проходят через клиновидные синусы, при этом по меньшей мере половина окружности нерва должна быть окружена воздухом (Рис. 13)
  • Тип 4: нервы прилегают к клиновидным синусом и задним этмоидальным клеткам (Рис. 14 и 15).

Delano, et al. обнаружили, что в 85% случаев пневматизированные передние наклоненные отростки ассоциируются со 2-м или 3-м типом положения зрительных нервово, при этом в 77% обнаруживается дегисценция стенки канала нерва (Рис. 16), что сопряжено с повышенным риском травмы зрительного нерва при эндоскопической хирургии.

Перегородки клиновидного синуса могут прикрепляться к стенке канала зрительного нерва, предрасполагая к травматизации нерва при операции (Рис. 17).

Варианты средней носовой раковины

Нормальный изгиб средней носовой раковины направлен медиально. Когда изгиб направлен латерально, такую ситуацию именуют парадоксальным изгибом средней носовой раковины (Рис. 18). Большинство авторов согласно, что парадоксально изогнутая средняя носовая раковина может быть фактором, способствующим появлению синусита.

Сoncha bullosa – аэрированная раковина, чаще- средняя носовая раковина. Когда пневматизация вовлекает луковицу средней носовой раковины,такое состояние именуют concha bullosa (Рис. 19). Если пневматизация вовлекает место прикрепления средней носовой раковины к основанию черепа, такое состояние именуют lamellar concha (Рис. 20).

Варианты крючковидного отростка

На корональных сканах можно определить, что задняя секция крючковидного отростка прикрепляется к нижней носовой раковине внизу, при этом задний край отростка остается свободным. Передняя секция крючковидного отростка прикрепляется к основанию черепа сверху, к средней носовой раковине медиально, бумажной пластинке или клетке бугорка носа латерально.

Крючковидный отросток может быть медиализирован, латерализирован, пневматизирован или  изогнут. Медиализация встречается, как присутствует большая решетчатая булла. Латерализация наблюдается, когда имеет место обструкция решетчатой воронки. Пневматизация крючковидного отростка (булла отростка) (Рис. 21) наблюдается у 4% популяции и редко приводит к обструкции решетчатой воронки.

Клетки Галлера

Клетки Галлера, они же инфраорбиальные решетчатые клетки (Рис.

22), располагаются вдоль медиальной стенки верхнечелюстного синуса и самой нижней порции бумажной пластинки, ниже решетчатой буллы, латеральнее крючковидного отростка.

Эти клетки могут суживать решетчатую воронку и устье верхнечелюстного синуса, способствовать появлению возвратного верхнечелюстного синусита.

По данным radiopedia.

org, клетки Галлера (инфраорбитальные решетчатые клетки или максиллоэтмоидальные клетки)- это экстрамуральные решетчатые клетки, которые выступают в сторону нижнемедиального края орбиты и присутствуют примерно у 20% пациентов (2-45%). Их значимость возрастает, когда они поражаются воспалительным процессом, воспаление от них может переходить на орбиту; клетки могут суживать решетчатую воронку или устье верхнечелюстного синуса, если клетки большие, и способствовать обструкции синуса при его воспалении; при резекции клетки Галлера может повреждаться орбита.

Решетчатая булла

Самая большая и выступающая передняя решетчатая клетка называется решетчатой буллой. Она расположена латеральнее бумажной пластинки.  Булла может сливаться с основанием черепа сверху и базальной пластинкой средней носовой раковины сзади.

На корональных сканах она расположена кверху от решетчатой воронки (Рис. 23). Уменьшение степени пневматизации  буллы варьирует, а отсутствие пневматизации буллы именуется torus ethmoidalis.

Гигантская булла может заполнять средний носовой ход и располагаться между крючковидным отростком и средней носовой раковиной.

Воздушные клетки задне-верхней порции перегородки носа

Воздушные клетки могут располагаться в задне-верхней порции перегородки носа и соединяться с клиновидным синусом (Рис. 24). Воспалительные процессы, которые  встречаются в околоносовых синусах, могут поражать и эти клетки. Такие клетки могут напоминать цефалоцеле.

Петушиный гребень

Петушиный гребень может быть пневматизирован, при этом гребень может иметь сообщение с лобным карманом, вызывать обструкцию отверстия лобного синуса и приводить к хроническому синуситу или образованию мукоцеле.  Важно обнаруживать и отличать этот вариант решетчатой клетки перед  операцией во избежание проникновения в переднюю черепную ямку.

Источник: //radiographia.info/article/varianty-anatomii-okolonosovyh-pazuh

Решетчатая кость (os ethmoidale). Биомеханика, техники тестирования и коррекции

Решётчатая воронка

Решетчатая кость (os ethmoidalis) — непарная кость мозгового отдела черепа, отделяет носовую полость от полости черепа располагается по средней линии.

Расположена срединно, между лобной костью (сверху), верхней челюстью (снизу) и клиновидной костью (сзади).

Строение

Состоит из четырех частей:

  • вертикальная пластинка,
  • горизонтальная пластинка,
  • две латеральные массы, подвешенные к горизонтальной пластинке.

Горизонтальная пластинка (lamina cribrosa)

Плоская, имеет квадратную форму и множество (до 20) мелких отверстий, через которые проходят в полость черепа волокна обонятельного нерва.

Посередине разделена выступающим вверх петушиным гребнем (crista galli) вертикальной пластинки, к которому крепится твёрдая мозговая оболочка.

В передней части имеет переднее решётчатое отверстие, в котором проходят одноименная артерия и внутренний носовой нерв (V1). Также имеется два решётчатых желоба для обонятельных луковиц.

Вертикальная пластинка (lamina perpendicularis)

Тонкая, расположена в сагиттальной плоскости. Верхняя часть представляет собой петушиный гребень, к которому в его верхне-передней части крепится серп мозга. Передняя его часть заканчивается крыловидным отростком (processus alaris), сочленяющимся со слепым отверстием (foramen caecum). Нижняя часть вертикальной пластинки образует передне-верхнюю (костную) часть носовой перегородки.

Латеральные массы (решётчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis)

Парное объёмное образование, относится к придаточным пазухам носа. «Подвешены» к латеральным краям горизонтальной пластинки, состоят из воздухоносных ячеек, которые сообщаются между собой и с полостью носа.

Внешняя поверхность участвует в образовании стенки глазницы глазничной (бумажной) пластинкой (lamina orbitalis). Медиальная поверхность обращена в полость носа и несет на себе носовые раковины: среднюю (concha nasalis media), верхнюю (superior) и (вариант) наивысшую (suprema).

Между верхней и средней носовой раковиной находится верхний носовой ход (meatus nasi superior), ниже средней раковины под её краем находится средний носовой ход (meatus nasi medius), снизу он ограничен верхним краем нижней носовой раковины.

На заднем конце средней носовой раковины имеется изогнутый крючковидный отросток (processus uncinatus) для соединения с решетчатым отростком нижней носовой раковины. Сзади от него имеется выпячивание —- большой решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis), представляющее собой одну из самых крупных ячеек лабиринта.

Между крючковидным отростком и решетчатым пузырьком имеется воронкообразная щель (решетчатая воронка, infundibulum ethmoidale), через которую средний носовой ход сообщается с лобной пазухой (sinus frontalis).

//ru.wikipedia.org/wiki/Решётчатая_кость

1. С лобной костью (лобно-решетчатый шов, sutura frontoethmoidalis)

Верхняя поверхность латеральных масс и решетчатая пластинка решетчатой кости соединяются с полуячейками решетчатой вырезки лобной кости (гармоничный шов)

2. С клиновидной костью (клиновидно-решетчатый шов, sutura sphenoethmoidalis)

Задний край решетчатой пластинки решетчатой кости соединяется с этмоидальным шипом клиновидной кости. Гармоничный шовЗадний край перпендикулярной пластинки решетчатой кости соединяется с гребнем клиновидной кости. Гармоничный шов

Задние края латеральных масс решетчатой кости соединяются с передненаружными краями клиновидной кости. Гармоничный шов.

3. С небной костью (нёбно-решетчатый шов, sutura palatoethmoidalis)

Нижний край латеральных масс решетчатой кости соединяется с небной костью на уровне небного треугольника. Гармоничный шов

4. С собственными костями носа

Передний край перпендикулярной пластинки решетчатой кости контактирует с собственными костями носа. Гармоничный шов

5. С сошником

Верхняя часть переднего края решетчатой кости соединяется с задненижней частью перпендикулярной пластинки. Гармоничный шов

6. С верхней челюстью (решетчато-верхнечелюстной шов, sutura ethmoidomaxillaris)

Латеральный край латеральных масс решетчатой кости сочленяется с задним краем внутренней поверхности верхней челюсти. Гармоничный шов
Нижний и латеральный края решетчатой кости сочленяются с задней частью внутреннего края глазничной поверхности верхней челюсти. Гармоничный шов

7. Со слезной костью (решетчато-слезный шов, sutura ethmoidolacrimalis)

С хрящевой носовой перегородкой

8. С хрящевой носовой перегородкой

Решетчатая кость соединяется передненижним краем перпендикулярной пластинки с хрящевой носовой перегородкой гармоничным швом.

Биомеханика решетчатой кости

Решетчатая кость — непарная симметричная кость средней линии. Биомеханика этой кости определяется ее строением. Центральная часть (горизонтальная пластинка) определяет движение как кости срединой линии (сгибание, разгибание). Латеральные массы определяют наружную и внутреннюю ротацию.

Оси движения:

  1. Горизонтальная ось (сгибание, разгибание) — проходит поперечно через тело кости на уровне передненижней части петушиного гребня
  2. Вертикальная ось — определяет движение наружной и внутренней ротации

Фаза флексии ПДМ

Решетчатая кость испытывает тягу петушиного гребня со стороны натягивающейся серповидной связки, при этом:

  • верхушка петушиного гребня движется цефалически и дорсально
  • задняя часть решетчатой пластинки опускается
  • задняя часть перпендикулярной пластинки опускается
  • латеральные массы движутся в латерально (наружная ротация)

Фаза экстензии ПДМ

В результате ослабления натяжения серпа решетчатая кость возвращается обратно, при этом:

  • верхушка петушиного гребня перемещается вентрально
  • задняя часть решетчатой пластинки поднимается
  • задняя часть перпендикулярной пластинки поднимается
  • латеральные массы движутся медиально

Вариант 1

Подход через назион ИПП — лежа на спине ИПВ — в изголовье пациента, сбоку Установка пальцев каудальной руки — 3 палец на назион, 2 -на глабелле, 4 — на носовом гребне Цефалическая рука придерживает голову пациента

Во время фазы черепного вдоха

  • назион углубляется
  • 2 и 4 пальцы сближаются

Во время фазы черепнго выдоха

  • назион движется вентрально
  • 2 и 4 пальцы расходятся

Вариант 2

Подход через твердое небо ИПП — лежа на спине ИПВ — в изголовье пациента, сбоку Установка пальцев каудальной руки — 3 палец на твердое небо в области крестовидного шва

Цефалическая рука придерживает голову пациента

Во время фазы черепного вдоха

Во время фазы черепнго выдоха

Клиновидно-решетчатый шов

ИПП — лежа на спине

ИПВ — в изголовье пациента, сбоку

Цефалическая рука 1 и 3 (2) пальцем в проекции больших крыльев клиновидной кости

Каудальная рука — 3 палец на назионе

  • синхронизация с ПДМ
  • оценка движения тестируемых костей
  • отсутствие или ухудшение движение решетчатой кости относительно клиновидной кости указывает на проблемы с клиновидно—решетчатым швом

Лобно-решетчатый шов

ИПП — лежа на спине

ИПВ — в изголовье пациента, сбоку

Цефалическая рука 1 и 3 (2) пальцем захватывает наружные столпы лобной кости.

Каудальная рука — 3 палец на назионе

  • синхронизация с ПДМ
  • оценка движения тестируемых костей
  • отсутствие или ухудшение движение решетчатой кости относительно лобной кости указывает на проблемы с лобно—решетчатым швом

Решетчато-верхнечелюстной шов

ИПП — лежа на спине

ИПВ — в изголовье пациента, сбоку

Цефалическая рука 3 палец устанавливается на назион

Каудальная рука — 2 палец устанавливается на крестовидный шов

  • синхронизация с ПДМ
  • оценка движения тестируемых костей
  • отсутствие или ухудшение движение решетчатой кости относительно крестовидного шва кости указывает на проблемы с решетчато-верхнечелюстным швом или сошником

Коррекция клиновидно-решетчатого шва

ИПП — лежа на спине

ИПВ — в изголовье пациента, сбоку

Цефалическая рука 1 и 3 палец захватывают большие крылья клиновидной кости и наружные столпы лобной кости

Каудальная рука — 1 палец устанавливается на назион (опционально), 2 палец на крестовидном шве, 3 палец впереди от крестовидного шва (за зубами).

  • синхронизация с ПДМ
  • на фазе черепного выдоха индуцируем решетчатую кость в разгибание за счет цефалического воздействия на крестовидный шов
  • на фазе черепного выдоха следуем за движением клиновидной кости
  • сохраняем полученные параметры, дожидаемся точки сбалансированного натяжения тканей (still point) и расслабления тканей
  • индуцируем клиновидную, лобную, решетчатую кости в сгибание

Коррекция лобно-решетчатого шва

ИПП — лежа на спине

ИПВ — в изголовье пациента

Этап 1

Установка рук как при frontal lift

Техника аггравации

  • на фазе черепного выдоха для перевода решетчатой кости во флексию оказывается легкое медиальное воздействие на наружные столпы лобной кости и перевод ее в разгибание (движение в вентральном и каудальном направлении)
  • на фазе черепного вдоха удерживаем полученные параметры
  • осуществляем воздействие в течение 1-2 циклов ПДМ до появления ощущения сопротивления на наружных столпах лобной кости и начала движения тканей на уровне решетчатой вырезки

«Этап 2

Установка рук, как при frontal spread

Прямая техника

  • на фазе черепного вдоха приподнимаем вентрально и переводим латерально наружные столпы лоной кости
  • производим медиальное давление на глабеллу для раскрытия решетчатой вырезки
  • в течении нескольких циклов ПДМ выигрываем в параметрах
  • ожидаем увеличения подвижности КСМ

Коррекция решетчато-верхнечелюстного шва / освобождение латеральных масс решетчатой кости

ИПП — лежа на спине

ИПВ — в изголовье пациента, сбоку от него

Установка рук — цефалическая рука захватывает лобную кость и большие крылья клиновидной кости, каудальная рука 2 и 3 пальцами контактирует с передневнутренней поверхностью верхних челюстей, 1 палец на назионе

  • синхронизация с ПДМ
  • на фазе черепного вдоха индукция лобной кости в сгибание
  • на следующей фазе черепного вдоха разводим 2 и 3 пальцы каудальной руки латерально, 1 палец нажимает на назион
  • выигрываем в параметрах в течение нескольких циклов ПДМ
  • результатом выполнения техники является увеличение свободы и амплитуды в области назион

Вернуться к разделу «остеопатические техники»

Источник: //bogdanovsv.com/os-ethmoidale/

Лучевая анатомия околоносовых пазух

Решётчатая воронка

Анатомию околоносовых пазух следует рассматривать, акцентируя внимание на путях их дренирования: ости-омеатальный комплекс является местом дренирования верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних клеток решетчатого лабиринта; в клиновидно-решетчатое углубление осуществляется отток от клиновидной пазухи и пазух решетчатой кости. В состав остиомеатального комплекса входят: естественное соустье верхнечелюстной пазухи, крючковидный отросток, решетчатая воронка, полулунная расщелина с дренажем в средний носовой ход.

Ток слизи в верхнечелюстной пазухе биением ресничек направляется в сторону естественного соустья, расположенного сверху на медиальной стенке пазухи. Крючковидный отросток, небольшое костное образование, направляется кверху от медиальной стенки пазухи.

Латеральнее крючковидного отростка расположена полулунная расщелина, в которую, в свою очередь, открывается решетчатая воронка.

Слизь из верхнечелюстной пазухи сначала попадает в решетчатую воронку, затем в полулунную расщелину, средний носовой ход и далее в носоглотку.

Костные части остиомеатального комплекса лучше всего видны на КТ во фронтальной проекции. Костные анатомические ориентиры хорошо визуализируются на рутинной КТ околоносовых пазух.

Место крепления средней носовой раковины к медиальной стенке глазницы называется основной пластинкой и является границей между передними и задними клетками решетчатого лабиринта. Воздухоносная клетка, лежащая сразу над решетчатой воронкой, носит название решетчатой буллы.

Отток из лобной пазухи осуществляется напрямую в средний носовой ход посредством лобного кармана. Также в средний носовой ход дренируются передние решетчатые клетки.

Отток из клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток осуществляется в верхний носовой ход и клиновидно-решетчатое углубление.

Из всех клеток решетчатого лабиринта особого внимания заслуживают клетки валика носа, клетки Оноди и клетки Галлера. Клетки agger nasi расположены спереди и латерально от лобного кармана, они могут затруднять отток из лобной пазухи.

Клетками Оноди называют решетчатые клетки, распространяющиеся в задние отделы глазницы и клиновидную кость. Клетки Галера представляют собой передние решетчатые клетки, расположенные под глазницей и проникающие в верхнечелюстную пазуху, они также могут затруднять отток из нее.

В полости носа выделяют нижнюю, среднюю и верхнюю носовые раковины. Визуализация полости носа сложностей не представляет. Всегда следует помнить о существовании носового цикла, обусловленного разницей в кровенаполнении слизистой разных половин полости носа. Забыв об этом факте, неопытный интерпретатор способен обнаружить несуществующие опухоли.

Иногда полезно использовать следующее эмпирическое правило: если на всем протяжении полости носа можно отследить наличие воздухоносного пути (даже если его ширина будет крайне незначительна), то наличие опухолевого процесса крайне маловероятно, а проявляющаяся асимметрия является лишь проявлением носового цикла. Под нижней носовой раковиной, в области нижнего носового хода, находится устье носослезного канала, через который слезная жидкость из слезного мешка оттекает в полость носа.

Костные стенки носослезного канала могут быть визуализированы на фронтальных КТ. Перегородка делит нос на правую и левую половины, в ней выделяют хрящевую и костную части.

Фронтальная КТ носа и околоносовых пазух, отмечены нормальные анатомические образования: верхнечелюстная пазуха (ms), нижняя носовая раковина (it), перегородка носа (s), крючковидный отросток (звездочка), нижний носовой ход (im). Средний носовой ход расположен между крючковидным отростком и средней носовой раковиной.

Решетчатый лабиринт находится латеральнее крючковидного отростка.

– Также рекомендуем “Методы исследования слизистой глотки и гортани”

Оглавление темы “Лучевые методы обследования ЛОР-органов”:

  1. Советы по осмотру гортани – ларингоскопии
  2. Возможности, плюсы, минусы рентгенографии головы и шеи
  3. Возможности, плюсы, минусы компьютерной томографии головы и шеи
  4. Возможности, плюсы, минусы УЗИ головы и шеи
  5. Возможности, плюсы, минусы МРТ головы и шеи
  6. Возможности, плюсы, минусы ПЭТ головы и шеи
  7. Лучевая анатомия височной кости
  8. Лучевая анатомия околоносовых пазух
  9. Методы исследования слизистой глотки и гортани
  10. Методы исследования мягких тканей шеи

Источник: //meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/luchevaia_anatomia_okolonosovix_pazux.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий