Псоас-симптом

Экскреторная урография

Псоас-симптом

Если пассаж мочи из верхних мочевых путей нарушен незначительно, то экскреторная урография, произведенная через 15—20 минут, отчетливо устанавливает дилятацию чашечно-лоханочной системы и столь же хорошо информирует о функциональной способности почки.

При интермиттирующем гидронефрозе в периоде ремиссии экскреторная урография может показать лишь незначительное отклонение от нормы, тогда как исследование во время обострения болей, обусловленного острым нарушением оттока мочи, может показать значительное расширение лоханки и ухудшение экскреции контрастного вещества.

Объясняется это острым внезапным повышением внутрилоханочного давления.

Если больной отмечает, что у него возникают боли при приеме большого количества жидкости, что может быть следствием усиления в этот момент секреторно-экскреторной функции почки, то в случае, когда необходимо произвести урографию, целесообразно перед этим исследованием дать ему выпить побольше жидкости.

Такой прием увеличивает экскреторную функцию почки и, следовательно, усиленную секрецию с мочой контрастного вещества, что обеспечивает появление на урограмме теней достаточной плотности. Этот метод исследования Olsson (1962) назвал “водно-нагрузочной урографией”.

Известны случаи, когда прием больными 1000л—1500 мл воды перед урографией позволял установить на урограмме значительно выраженный гидронефроз, тогда как ранее обычная урография не выявляла этого.

Olsson с успехом применял метод “водно-нагрузочной урографии” в начальных стадиях гидронефроза для оценки состояния лоханочно-мочеточникового сегмента.

Хорошие контрастные снимки у больных гидронефрозом удается получить при нарушенной динамике опорожнения лоханки и мочеточника, но при наличии хорошей почечной функции. В таких случаях по мере накопления контрастного вещества интенсивность тени лоханки и мочеточника постепенно нарастает, и через 1—1% часа изображения становятся более резкими, нежели на предшествующих снимках.

Изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма демонстративно могут быть выявлены при помощи рентгенокинематографии.

В начальных стадиях гидронефроза узкое лоханочно-мочеточниковое соединение периодически с неправильным ритмом расширяется до обычного нормального просвета, но только на весьма короткое время.

Этим убедительно демонстрируется в таких случаях особая роль функционального фактора в генезе гидронефротической дилятации.

С. И.

Финкельштейн (1958), используя метод урокимографии, показал, что при гидронефротической трансформации и гидроуретере может иметь место нормальная или даже усиленная сократительная способность лоханки и мочеточника и в тех случаях, когда поперечник последнего расширен до 15 мм и более. Следовательно, в определенных стадиях гидроуретера и гидронефроза наблюдается не атония мочевых путей, не пассивное миогенное их расширение, а активная, тоногенная их дилятация.

Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, устанавливаемое пиелографией или урографией, часто является двусторонним. При этом сужение оказывается не одинаковым с обеих сторон. Оно может быть значительным на одной стороне и легким на другой.

При оценке состояния функции почечной паренхимы должны учитываться следующие условия. Если экскреция контрастной мочи хорошая, то это указывает на вполне удовлетворительную, хотя и не обязательно нормальную почечную функцию.

Если экскреция плохая или совсем не обнаруживается, то это может быть обусловлено временно наступившим высоким внутрилоханочным давлением, снижающим секрецию мочи. Как только внутрилоханочное давление приходит к норме, секреторная и экскреторная функция почки восстанавливается.

Однако нарушение секреторной и экскреторной функции почки может быть обусловлено глубоким поражением почечной паренхимы, либо являться следствием длительного весьма высокого внутрилоханочного давления, или, наконец, результатом инфекционно-воспалительного процесса в самой почке.

В таких случаях урография не дает достаточных признаков для диагностических суждений. Об этом следует помнить при сравнении результатов функционального состояния почки в предоперационном периоде и спустя некоторое время после операции.

Экскреторная урография не в состоянии установить, является ли потеря функции почки временной или постоянной. А. Я. Абрамян (1956) считает, что если в начальной стадии гидронефроза экскреторная урография предоставляет исчерпывающие данные для функциональней и морфологической диагностики, то в отношении этиологической диагностики она значительно уступает ретроградной пиелографии.

Иногда на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах приходится наблюдать так называемый краевой псоас-симптом. Это — сравнительно ранний признак дилятации лоханки и верхней трети мочеточника, обусловленный снижением их нервно-мышечного тонуса. Постольку этот симптом имеет большое диагностическое значение, остановимся на нем более подробно.

Краевой псоас-симптом (Rand psoas-symptom). При этом симптоме тень лоханки по наполнении ее контрастной жидкостью оказывается резко ограниченной с медиальной стороны латеральным краем поясничной мышцы. Это ограничение имеет строго прямую линию, идущую параллельно m. psoas, слегка в косом направлении (рис. 135, 136, 137, 138).

Рис. 135. Экскреторная урограмма. Мужчина 34 лет. 6 лет назад произведена правосторонняя нефрэктомия по поводу инфицированного гидронефроза. Краевой псоас-симптом слева.

Рис. 136. Ретроградная пиелограмма. Краевой псоас-симптом.

Рис. 137. Экскреторная урограмма. Правосторонняя пиелоэктазия. Краевой псоас-симптом.

Рис. 138. Ретроградная пиелограмма. Женщина 39 лет. Остаточные явления хронического воспаления ретроперитонеальной клетчатки после перенесенного сакроилеита. Периуретерит. Пиелоэктазия. Краевой псоас-симптом. Хронический пиелонефрит.

Для гипотонии верхней части мочеточника также характерен этот симптом. В таких случаях на рентгенограмме видна тень мочеточника, которая соответственно латеральному краю поясничной мышцы прерывается в виде косой ровной линии, точно обрезанной ножницами. Ниже этой линии тень мочеточника не видна или она очень слаба, так как контрастное вещество успело выделиться в пузырь.

Эта пиелографическая картина была известна давно, но лишь Hutter в 1930 г. дал объяснение указанному признаку, отображающему гипотоническое состояние верхних мочевых путей.

Медиальная стенка лоханки, как известно, граничит с латеральным краем m. psoas.

При потере лоханкой эластичности она, прилегая внутренней своей поверхностью непосредственно к краю поясничной мышцы, не ложится на нее своим выпуклым краем, как это свойственно почечной лоханке, обладающей нормальным тонусом.

При краевом псоас-симптоме (в положении больного на спине) поясничная мышца образует своего рода препятствие для гипотонической лоханки, сдавливая ее.

Наличие краевого псоас-симптома характерно для гипотонии лоханки и мочеточника; этот признак указывает на снижение тонуса, ослабление эластичности верхних мочевых путей.

Атония характеризуется полным угасанием или потерей тонуса мочевых путей, поэтому при ней и не наблюдается указанного симптома. Совершенно доказуемым этот симптом считается тогда, когда он выявляется на нескольких экскреторных урограммах. Он отмечается и тогда, когда большее количество мочи, содержащей контрастное вещество, уже оттекло в мочевой пузырь.

Краевой псоас-симптом может быть выявлен и при ретроградной пиелографии, но при условии, чтобы лоханка не оказалась сильно растянутой контрастной жидкостью.

Наши наблюдения показывают, что вполне достаточным при обычных пиелографических исследованиях является введение в лоханку 6 мл высококонцентрироваиного контрастного раствора. При таком введении небольшого количества контрастной жидкости в лоханку гипотония последней легко может быть выявлена наличием краевого псоас-симптома.

Некоторые авторы (Hutter, 1934; Stimpfl, 1938, и др.), обнаруживая на экскреторных урограммах больных краевой псоас-симптом, не могли выявить его, производя этим же больным ретроградную пиелографию непосредственно или вскоре после

экскреторной урографии. Знакомясь детально с их работами, легко убедиться, что при ретроградной пиелографии лоханка оказывалась слишком сильно наполненной контрастной жидкостью, т. е.

имело место переполнение верхних мочевых путей.

Это обстоятельство позволит нам уяснить, почему приведенные авторы без достаточных оснований отказались от использования ретроградной пиелографии для выявления краевого псоас-симптома.

Краевой псоас-симптом часто приходится наблюдать непосредственно или вскоре после устранения закупорки камнем верхних мочевых путей.

Существовавшая в результате такой закупорки дилятация лоханки и мочеточника сопровождается обычно значительным ослаблением их тонуса.

Восстановление нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей в одних случаях наступает быстро, в других — медленно, требуя порой значительного времени.

Наши наблюдения показывают, что краевой псоас-симптом наблюдается преимущественно справа, притом у женщин чаще, чем у мужчин.

В каких случаях и при каких заболеваниях имеет место гипотония верхних мочевых путей, выявляющаяся краевым псоас-симптомом? Наши наблюдения показывают, что чаще всего это наблюдается:

  1. при беременности и преимущественно с правой стороны;
  2. при нарушенном пассаже мочи по мочевым путям, особенно по мочеточнику, и чаще всего при обтурирующем конкременте, периуретерите и др.;
  3. иногда при наличии хронического неспецифического воспалительного процесса в верхних мочевых путях;
  4. как следствие рефлекторных влияний на тонус верхних мочевых путей при воспалительных заболеваниях придатков матки, параметрия, при пельвеоперитоните, простатите, сперматоцистите.

Можно в этом отношении провести некоторую аналогию с воспалительными процессами прямой кишки или органов малого таза, при которых имеет место рефлекторное ослабление тонуса анального сфинктера.

Нам неоднократно приходилось наблюдать краевой псоас-симптом и на здоровой стороне при тяжелых поражениях противоположной почки (далеко зашедшие стадии гидронефроза, пионефроз, односторонняя сморщенная пиелонефротическая почка и др.).

На основании тщательного исследования этих больных мы склонны объяснить указанный феномен рефлекторными влияниями со стороны больной почки.

Затем этот симптом с правой стороны нам приходилось наблюдать у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также при хроническом панкреатите. Интересно, что после резекции желудка, предпринятой у 3 больных по поводу язвенной болезни желудка, этот краевой псоас-симптом исчез.

Иногда у больных наблюдается двусторонний краевой псоас-симптом, при этом обычно с какой-либо одной стороны он бывает выражен интенсивнее, чем с другой.

При сниженном тонусе чашечно-лоханочной системы иногда приходится наблюдать другой признак — симптом горизонтального уровня жидкости (Fey, Truchot, 1944; Narath, 1951).

Он выявляется в вертикальном положении больных на экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме в виде теней с горизонтальным уровнем контрастного вещества, которое, имея высокий удельный вес и не будучи хорошо растворено в лоханочной моче, опускается на дно дилятированных чашечек и лоханки.

В нормальных условиях при сохраненном тонусе лоханки и чашечек как симптома “горизонтального уровня жидкости”, так и “краевого псоас-симптома” не бывает, поскольку сокращения чашечек и лоханки приводят к смешению высококонцентрированной контрастной жидкости с мочой, находящейся в лоханке.

Поэтому не прав Ribbing (1936), когда он отвергает диагностическое значение этих признаков на том основании, что контрастному веществу, имеющему больший удельный вес, чем моча, присуще погружаться в наиболее глубокие отделы полостей почки, не смешиваясь с мочой.

Ribbing (1934) считает недостаточное смешивание контрастного вещоства с мочой причиной краевого псоас-симптома и видит в этом признаке только физический процесс, считая, что это явление присуще вообще нормальным мочевым путям.

Однако достаточно известно, что нормальные мочевые пути обладают сократительной функцией, обеспечивающей сравнительно быстрое смешение двух жидкостей, находящихся в них, в чем мы повседневно убеждаемся при выполнении урографических исследований. Вот почему с мнением Ribbing (1934) согласиться нельзя. Краевой псоас-симптом есть признак патологический.

Динамическое наблюдение за краевым псоас-симптомом, являющимся анатомическим выражением сниженного тонуса верхних мочевых путей, в каждом отдельном случав имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Интерпретируя данные рентгенологического исследования, врач должен учитывать и то влияние, которое оказывают различные степени повышенного секреторного и внутрилоханочного давления и его продолжительность на результаты экскреторной урографии.

Имея это в виду, Olsson (1962) справедливо подчеркивает, что в тех трудных диагностических случаях, когда необходимо точно установить количество функционирующей паренхимы, знать ее резервные возможности, следует прибегать к почечной ангиографии.

Предыдущая55565758596061626364656667686970Следующая

Дата добавления: 2014-12-26; просмотров: 2889; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/1-124090.html

Русский Медицинский Сервер – Ортопедия – Синдром пояснично-подвздошной мышцы и нарушение функции тазобедренного сустава

Псоас-симптом

Синдром пояснично-подвздошной мышцы и нарушение функции тазобедренного сустава

Угнивенко В.И.

Синдром пояснично-подвзлошной мышцы (psoas-syndrom) является разновидностью мышечно-тонических синдромов, обусловленных непосредственно повреждением мышц в результате травмы или вторичным рефлекторным вертеброгенным синдромом. Встречается у 30 – 40 % пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава и как самостоятельное заболевание у 2.5% (обычно у лиц молодого возраста).

Подвздошно-поясничная мышца, начинаясь в проксимальном отделе поясничного отдела позвоночника, в области поперечных отростков Д12-L4 (m.psoas) и крыла подвздошной кости (m.iliacus), выходит из таза через мышечную лакуну, занимая на границе с бедром все пространство под паховой связкой, между передней верхней подвздошной остью и подвздошно-гребешковым возвышением.

Далее она располагается на передней поверхности тазобедренного сустава, закрывая собой передний край суставной впадины и головку бедра, нередко имея с суставом общую слизистую сумку, переходит в сухожильную часть и прикрепляется к малому вертелу. Являясь основным сгибателем бедра, сгибает и ротирует бедро кнаружи.

Причиной контрактурного сокращения, укорочения и воспаления мышцы являются патология на уровне грудопоянисчного перехода позвоночника и заболевание тазобедренного сустава.

Патология этой мышцы приводит к перекосу таза “в больную сторону”, давлению на область тазобедренного сустава, вызывая вторичное его воспаление и ротационносгибательную и приводящую контрактуру (разновидность гиперпрессионного синдрома тазобедренного сустава) (рис 1).

В литературе практически отсутствуют указания на роль psoas-syndrom`а в формировании нарушения функции тазобедренного сустава. Однако, по нашим наблюдениям, этот симптомокомплекс является причиной стойких болей и контрактур не менее чем у 30% больных, имитируя и отягощая течение различных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.

Рисунок 1. Анатомическая схема m. Iliopsoas (А), Усиление контура левой поясничной мышцы на рентгенограмме, фронтальное искривление позвоночника за счет перекоса таза (B) и гиперлордоз в поясничном отделе (C). Увеличение контура поясничной мышцы слева.

Клинические проявления psoas-syndrom`а во многом сходны с клиникой артрита тазобедренного сустава: боль в области головки бедренной кости с иррадиацией в коленный сустав, бедро ротировано кнаружи, согнуто и приведено, активное сгибание в тазобедренном суставе резко ограничено.

Характерен прекос таза на стороне поражения, что приводит к функциональному укорочению нижней конечности и гиперлордозу поясничного отдела позвоночника. На рентгенограмме поясничного отдела обычно определяется усиление тени m.

psoas, искривление позвоночника во фронтальной плоскости, связанное с перекосом таза и гиперлордоз поясничного отдела. На ЯМР томограммах определяется увеличение контура поясничной мышцы на уровне L2-L4 (рисунок 2), вероятно за счет ее гипертонуса.

Характерна положительная реакция постизометрического расслабления пояснично-подвздошной мышцы: увеличение объема движений в суставе после длительного (2-5 минут) растяжения поясничной мышцы по С. П. Веселовскому, положительный результат после выполнения лечебно-диагностической блокады м. iliopsoas.

Дифференциальная диагностика проводится с переломом шейки бедренной кости, артритом тазобедренного сустава и начальной стадией асептического некроза головки бедренной кости.

Рисунок 2. МРТ поясничного отдела (L4). Увеличение поперечного размера левой поясничной мышцы.

Методика устранения psoas-syndrom’а на ранних стадиях производится методом постизометрической релаксации, в случае неэффективности выполняется лекарственная блокада мышцы.

Комплексное лечение включает методы стабилизации поясничного отдела позвоночника (режим разгрузок, бандаж, лечебную гимнастику с целью укрепления мышц туловища), общеукрепляющую, противовоспалительную медикаментозную терапию, гидрокинезотерапию, миорелаксанты.

При неэффективности или в случае резко выраженного болевого синдрома проводят лекарственные блокады m.iliopsoas по методикам, разработанным в ЦИТО:

I. Лекарственную смесь в обьеме 50 – 100 мл (0.5% раствор новокаина, 25-50 мг. гидрокортизона, 400 мг. цианокобаламида) после соответствующей анестезии через иглу длиной 15-20 см. вводят в брюшко iliopsoas, расположенное в области малого таза. Направление иглы: место входа – 6 см.

ниже паховой складки на уровне средней и наружной ее трети, направление иглы под углом 30 градусов к поверхности бедра в направлении к задней верхней ости подвздошной кости, через lacuna musculorum в полость малого таза до появления сопротивления мышечной фасции.

Правильность введения определяют по мере появления парестезии в проекции иннервации бедренного нерва и устранения мышечного компонента сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе.

II. Блокада поясничной мышцы паравертебральным доступом. Паравертебрально (отступя от остистого отростка на 5-6 см.) на уровне L 1-L2 вводят пункционную иглу длиной 15-20 см.

до упора в поперечный отросток позвонка и, огибая его по верхнему краю, до ощущения “провала” на глубину 5 см. в переднем направлении.

При технически правильном проведении блокады в момент введения появляется ощущение тепла в конечности, парестезии, ликвидация болей в области тазобедренного сустава.

III. В случае отсутствия навыков или необходимых для проведения полноценной пункции инструментов, лекарственную смесь вводят в область “Скарповского треугольника” кнаружи от сосудистого пучка.

Источник: //www.rusmedserv.com/orthopaedics/psoas.htm

Гнойный илеопсоит

Псоас-симптом

laesus_de_liro

Актуальность. Гнойный илеопсоит (или илиопсоит) – одна из наиболее редких (1 случай на 10 тыс. хирургических больных) и трудно диагностируемых патологий. Это связано с анатомическими особенностями расположения m. Iliopsoas (подвздошно – поясничной мышцы), в том числе с ее малой доступностью для клинического обследования.

Также непосредственная близость этой мышцы к органам брюшной полости, забрюшинного пространства, поясничного нервного сплетения, сосудов и позвоночника может быть причиной диагностических ошибок в распознавании данного заболевания.

На амбулаторном этапе преобладают диагнозы нейрогенного характера: радикулит, люмбоишалгия, миозит грушевидной мышцы, сакроилеит и др.

Даже после комплексного обследования, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию, (МРТ) в стационаре почти у 30% больных дооперационный диагноз – «гнойный паранефрит» или «флегмона забрюшинного пространства».

Гнойный илеопсоит – гнойное воспаление, локализованное (чаще справа) в подвздошной ямке, а именно, в фасциальном футляре m. Iliopsoas, которая, в свою очередь, расположена в забрюшинном пространстве и состоит из двух мышц, m. psoas major и m. iliacus, и окружающей их фасции. Гнойный илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком.

Значительно реже: гемолитическим стрептококком, кишечноой палочкой, энтерококком и синегнойной палочкой. Считается, что в основе заболевания лежит аденофлегмона – воспаление лимфоузлов и жировой клетчатки, расположенных в толще m. Iliopsoas.
M.

iliopsoas имеет богатое лимфо- и кровоснабжение, что может способствовать «заносу» инфекции в указанную мышцу из гнойных ран, ссадин, фурункулов и др., расположенных на нижних конечностях, промежности, ягодицах, в паховых областях и нижней половине брюшной стенки (в т.ч. гематогенным путем из отдаленных органов и гнойных очагов).

Возможны контактное инфицирование мышцы и гнойные затеки в m. iliopsoas из смежных анатомических областей, например, при остеомиелите XI – XII ребер, крыла подвздошной кости, поперечных отростков и боковых поверхностей тел поясничных позвонков, при забрюшинно расположенном и воспаленном аппендиксе.

Затек возможен при паранефрите, параколите, при гнойном боковом параметрите. Причиной первичного илеопсоита может быть травма (ушиб, ранение, разрыв) с образованием в толще мышцы гематомы, дающей реактивное воспаление.

Способствовать развитию первичного илеопсоита могут разные заболевания, приводящие к состоянию иммунодефицита: сахарный диабет, почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, наркомания, алкоголизм, длительный прием глюкокортикоидов, переохлаждение, наличие хронических очагов инфекции.Воспалительный процесс в m.

Iliopsoas может протекать как локальное поражение сегментов мышцы с образованием ограниченных абсцессов и в редких случаях как септическая флегмона (самая тяжелая форма с молниеносным течением).

Следует отметить, что гнойные скопления могут давать затеки: в полость таза, под паховую связку, прорываясь на бедро и ягодицу через запирательное и седалищное отверстие; в просвет толстой кишки или в свободную брюшную полость; в поддиафрагмальное пространство, субплеврально или в плевральную полость; на поясничную область.

Клиническая картина острого гнойного илеопсоита складывается из общих и местных симптомов. Общие симптомы: признаки (иногда выраженной) интоксикации, в т.ч. гипертермия, озноб, тахикардия, слабость, головные боли. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом имеет место не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имеют характер «потрясающих». «В рамках местных признаков» заболевания все больных предъявляют жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиирует в бедро и/или в поясницу (и/или в крестцово-подвздошное сочленениие), а также иногда в ягодичную область и в колено. У большинства больных ходьба усиливает боли, появляется хромота (больной щадит ногу с пораженной стороны).

Объективно выявляется болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. У некоторых пациентов может пальпироватся инфильтрат в зоне m. iliopsoas, в подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания являлся псоас-симптом: бедро больного на больной стороне приведено к животу и ротировано.

Сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы. Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливали боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе может быть сохранена.

Большинство больных не могут стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибается вперед и в больную сторону. На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3 – 4 см сбоку от пупка часть больных реагирует сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко).

[основные симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита]Основные симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита:

    ■ боль в подвздошно-паховой области;■ иррадиация боли в бедро и/или поясницу;■ усиление боли при ходьбе, хромота;■ гипертермия до 38 – 41 °С; ■ постоянный тип температурной кривой; ■ тахикардия (свыше 80 уд/мин); ■ сухой обложенный язык; ■ болезненность при пальпации в проекции подвздошно-поясничной мышцы; ■ пальпируемый инфильтрат в зоне подвздошно-поясничной мышцы; ■ псоас-симптом; ■ разгибание в тазобедренном суставе вызывает боль; ■ подвижность в тазобедренном суставе сохранена; ■ компенсаторный лордоз позвоночника; ■ изгиб туловища в вертикальном положении; ■ положительный симптом Л.И. Шулутко.

Диагностика. Облигатно имеют место клинико-лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ, тенденция к снижению гемоглобина, повышение содержания в крови маркеров воспаления (С-реактивный белок [СРБ], ревматоидный фактор [РФ], антистрептолизин-О [АСЛ-О]). Решающее значение в диагностике имеют лучевые методы диагностики. На обзорной рентгенограмме возможно выявление изменения тени m. Iliopsoas: тень пораженной мышцы резко выделена, увеличена и дугообразно искривлена; или смазанность контуров m. Iliopsoas вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее (такая рентгенологическая картина характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство). Высоко информативным методом явиляется и УЗИ. Эхо-признаками илиопсоита являются: [1] значительное увеличение объема и утолщение пораженной ; m. iliopsoas [2] дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas; [3] наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований. Кроме того, УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями забрюшинного пространства, исключить опухоль почки, гнойный пиелонефрит и паранефрит. Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладают также КТ и МРТ, при которых выявляют увеличение и утолщение m. iliopsoas, изменения ее структуры, наличие в ней полости гнойника, а также выход процесса за пределы мышцы в окружающую клетчатку, на бедро, тазобедренный сустав.

Лечение. Гнойный илиопсоит в форме абсцесса или флегмоны – безусловное показание к срочному оперативному лечению (в некоторых случаях серозно-инфильтративной формы острого илиопсоита возможен положительный эффект на фоне консервативного лечении – интенсивная антибактериальная терапия).

Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмботомического доступа, со вскрытием и дренированием m. iliopsoas. Она позволяет добиться выздоровления у большинства больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами.

Запомните! Для верификации диагноза «илеопсоит» необходимо применять комплексное исследование, включающее клинико-анамнестические данные, общеклинические и биохимические показатели, инструментальные методы и результаты бактериологического анализа. Кардинальным физикальным признаком илиопсоита является псоас-симптом, решающее значение в диагностике имеют современные лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ). При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение.

Источник: //laesus-de-liro.livejournal.com/328411.html

Псоас-абсцесс: причины, симптомы, диагностика и лечение

Псоас-симптом

Абсцессами вообще называются воспалительные процессы с выделением гноя. Их природа, по большей части, инфекционная.

Возбудитель инфекции попадает в толщу ткани, защитные силы организма реагируют на него “отрядами” лейкоцитов. В результате борьбы между этими клетками и чужеродными агентами образуется гной.

Фактически эта масса – тела мертвых лейкоцитов и погибших в схватке бактерий и вирусов.

Если схема развития абсцесса схожа во многих случаях, то локации развития этого воспалительного процесса могут быть самыми различными. Соответственно, осложнения, причины воспаления, методы его диагностики и лечения тоже будут различаться. Одной из таких разновидностей и является псоас-абсцесс. Его особенности мы разберем далее.

Что это такое?

Псоас-абсцесс – это воспалительный гнойный процесс, который происходит в толще подвздошно-поясничной мышцы. Что это? Данная мышца состоит из нескольких составляющих:

  • Большая поясничная мышца.
  • Малая поясничная мышца.
  • Подвздошная мышца.

Ее прямое предназначение в следующем: соединяет позвоночник и тазовые кости с бедренными. Мышца также участвует в сгибании позвоночника и ног в тазобедренном суставе.

Почему псоас-абсцесс? От латинского названия подвздошно-поясничной мышцы – m. iliopsoas. Соответственно, по определенным причинам в ней будет развиваться воспаление, осложняющееся гнойными выделениями.

Псоас-абсцесс в МКБ-10

В Международном классификаторе болезней данный абсцесс обозначен кодом М60.0 – “Инфекционный миозит”. Это заболевание мышц (М60-63), болезнь мягких тканей (М60-79), а также патологии соединительных тканей и костно-мышечной системы (М00-М99).

Псоас-абсцесс в МКБ-10 является разновидностью инфекции глубинны слоев мягких тканей. Помимо него, в группе М60.0 выделяется пиомиозит (острая первичная бактериальная инфекция скелетной мускулатуры). Псоас-абсцесс назван в классификаторе абсцессом большой поясничной мышцы. Также он определяется как инфекция мышечных футляров.

Отличия от пиомиозита

При пиомиозите основной возбудитель – золотистый стафилококк. Но может присутствовать и смешанная микрофлора. Что касается абсцесса поясничной мышцы, тут специфического возбудителя нет.

Есть еще одно важное различие между составляющими группу М60.0 по МКБ-10. Псоас-абсцесс по своей природе выступает вторичной инфекцией. По сути, он будет следствием воспалительного процесса (или воспалившихся гематом) в соседних тканях. Пиомиозит же – это первичный воспалительный процесс, который может развиться в поврежденной мышце.

Абсцессы в забрюшинном пространстве

Можно выделить несколько видов воспалительных процессов:

  • Абсцесс забрюшинного переднего пространства. Это панкреатические и околокишечные абсцессы. Первые – следствие деструктивного панкреатита или панкреонекроза. Вторые развиваются при перфорации 12-перстной, ободочной кишки в результате язвы, опухоли или ранения.
  • Абсцесс забрюшинного заднего пространства. Это абсцессы околопочечного пространства, что могут развиться при деструктивном аппендиците, пионефрозе, травмах околопочечной клетчатки. Также выделяются поддиафрагмальные абсцессы. Они развиваются при разлитом перитоните, прободении аппендицита, а также открытых и закрытых ранения брюшной полости.
  • Псоас-абсцесс. Гнойники в данном случае могут достигать больших размеров и вызывать расплавление большой поясничной мышцы.

Причины заболевания

Как показывает медицинская статистика, чаще всего такое воспаление развивается у пациентов старше 30 лет. Самая распространенная его причина – золотистый стафилококк. В некоторых случаях возбудителями могут оказаться кишечные и синегнойные палочки, гемолитические стрептококки.

Таковы основные причины псоас-абсцесса. Инфекция в данном случае распространяется из первичного очага-источника в подвздошно-поясничную мышцу. Соответственно, возбудители поступают к ней по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Источники инфекции

Почему нередко развивается псоас-абсцесс после операции? Чтобы ответить на вопрос, представим основные источники инфекции в данном случае:

  • Воспалительные процессы, развивающиеся в позвоночнике. В частности, остеомиелит, спондилодисцит.
  • Развитие воспаления в окружающей мышцу жировой подкожной клетчатке.
  • Воспалительные процессы в ближайших к мышце внутренних органах – поджелудочной железе, почках, аппендикулярном отростке (поэтому псоас-абсцесс нередко является последствием аппендицита).
  • Туберкулез.
  • Сильная травма самой мышцы, которая привела к образованию в ней гематомы, что в дальнейшем воспалилась.
  • Проведение медицинских манипуляций на позвоночнике и окружающих его мягких тканях.

Заболевание дополнительно опасно тем, что скопления гноя не статичны. Они могут распространиться и в окружающую жировую клетчатку, и в органы малого таза.

Распространение абсцесса

Мы уже упоминали, что поясничная мышца присоединяет к бедру нижний участок позвоночника. Что позволяет ей участвовать в сгибании позвоночника и бедра. Если рассмотреть анатомический атлас, мы увидим, что данная мышца будет прикрепляться сбоку к позвоночнику, к телам позвонкам и ряду поперечных отростков.

Такое ее расположение и объясняет пути распространения воспалительного процесса. Инфекции позвоночника, которые развиваются в телах позвонков или дисковых промежутках, часто распространяются на соседствующие с ними позвонки. Отсюда гной может истекать вдоль пояснично-повздошной мышцы, вовлекая ее в воспалительный процесс.

Другой путь распространения на мышцу инфекции из брюшной полости. Что касается гноя, он может течь по подвздошно-поясничной мышце уже к паху.

Нельзя не отметить, что псоас-абсцесс может быть вторичным заболеванием, которое развивается после болезни Крона, колоректального рака или же дивертикулеза. Также параспинальный процесс, затрагивающий и поясничную мышцу, может быть следствием остеомиелита.

Как мы уже отмечали, одной из распространенных причин псоас-абсцесса можно назвать и туберкулез. В некоторых случаях воспаление подвздошно-поясничной мышцы будет следствием разрыва, вскрытия абсцесса внутренних органов. Например, почек, поджелудочной железы.

Симптомы заболевания

Представим основные симптомы псоас-абсцесса:

  • Боль в нижней половине живота.
  • Ощущение дискомфорта в области паха, а также передней части бедра.
  • Боль в нижней части спины.
  • При разгибании ноги в области тазобедренного сустава чувствуется боль.
  • Высокая температура тела, озноб, лихорадка.

Человек будет жаловаться на постоянную боль в левой или правой половине нижней части живота. Болевой синдром может ощущаться в них и одновременно. Нередко появляется дискомфорт в передней части бедра.

При определенном распространении инфекции он переходит и в область паха. Это ощущается, как напряжение мышцы в зоне бедра. Что касается паха, больной будет отмечать будто бы скопление какого-то вещества.

При ходьбе также может чувствоваться боль, которая отдает уже в область спины. Лихорадка, высокая температура – это общие признаки активного воспалительного процесса в организме.

Состояние опасно тем, что клиническая картина в большинстве случаев является стертой. Особенно на фоне приема пациентом нестероидных противовоспалительных лекарств, которыми человек пытается заглушить боль. Пациент может длительно наблюдаться у невролога, в то время как причина болевого синдрома определена неверно.

Диагностические мероприятия

Чтобы найти причину болевого синдрома в данном случае, нужно провести не одну диагностическую процедуру. Так, диагностика псоас-абсцесса должна включать в себя следующее:

  • МСКТ (компьютерная томография). Данная процедура помогает судить о распространенности воспалительного процесса. А также о его взаимоотношениях с близлежащими тканями и внутренними органами. Однако этот метод имеет и недостаток – дополнительная лучевая нагрузка на обследуемого.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография). Для этого метода характерны все плюсы, за которые выделяют компьютерную томографию. Собственным достоинством МРТ является то, что с помощью этой методики возможно определить начальные воспалительные процессы в мышце. То есть, той стадии, которая предшествует гнойной. Еще один важный плюс – при этом виде диагностики отсутствует лучевая нагрузка на пациента. Но недостаток МРТ в том, что при данной процедуре пациент должен сохранять в течение длительного времени неподвижное состояние. Что не так просто людям с острым болевым синдромом. Кроме того, к проведению МРТ существует целый ряд противопоказаний.
  • УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости). С помощью данной процедуры тоже возможно выявить гнойно-воспалительные процессы, затронувшие подвздошно-поясничную мышцу, а также их объем. Но в сравнении с вышеобозначенными это менее точный метод. Тем не менее звуковое обследование практически всегда позволяет найти источник распространения инфекции, масштабность проистекающего воспалительного процесса, а также оценить, насколько он затронул соседние органы и ткани.

Оперативное лечение

Лечение псоас-абсцессов оперативное. То есть проводится операция по хирургическому вскрытию гнойника. Одно лишь консервативное лечение тут невозможно по той причине, что с его помощью не получится вывести гной, прочистить мышцу и близлежащие к ней ткани и органы от омертвевших клеток.

Полость промывают от гнойной материи, после чего ее обрабатывают специальными препаратами-антисептиками. Устанавливаются специальные дренажи. В случае с псоас-абсцессом реабилитация после операции будет включать в себя прием антибиотиков, выписанных доктором.

Если характеризовать операцию в общем, то это вскрытие и дренирование сформировавшего абсцесса. Его вскрывают двумя способами: лоботомическим или же через брюшную переднюю стенку с правой или левой стороны. Это зависит от локализации воспаления на уровне гребней подвздошных костей. Брюшину отслаивают к средней линии.

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение в данном случае продолжает хирургическое. Это специальная антибактериальная терапия, подобранная с учетом типа возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс.

Что касается современного медикаментозного лечения псоас-абсцессов, то больному выписываются лекарства со следующими активными веществами:

  • Ихтаммол.
  • Цефепим.
  • Амикацин.
  • Тобрамицин.
  • Пефлоксацин.
  • Ампициллин.
  • Ципрофлоксацин.
  • Имипенем.
  • Цефпиром.
  • Ломефлоксацин.
  • Тикарциллин.

Если говорить о прогнозах, то тут они в целом положительны. При условии, что было назначено полноценное адекватное лечение, а абсцесс был обнаружен на начальной стадии развития, когда воспаление не распространилось на иные важные органы и системы. В этом случае комплекс из хирургической и консервативной терапии ведет к полному выздоровлению пациента.

Псоас-абсцесс – достаточно тяжелое состояние, при котором воспалительный гнойный процесс развивается в большой поясничной мышце. Он не лечится с помощью лекарств – требуется срочное хирургическое вмешательство, а лишь затем поддерживающая антибактериальная терапия.

Источник: //FB.ru/article/475220/psoas-abstsess-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie

Синдром пояснично-подвздошной мышцы и нарушение функции тазобедренного сустава

Псоас-симптом
Темы: Подвздошно-поясничная мышца

Синдром пояснично-подвздошной мышцы (psoas-syndrom) является разновидностью мышечно-тонических синдромов, обусловленных непосредственно повреждением мышц в результате травмы или вторичным рефлекторным вертеброгенным синдромом. Встречается у 30 – 40 % пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава и как самостоятельное заболевание у 2.5% (обычно у лиц молодого возраста).

Подвздошно-поясничная мышца, начинаясь в проксимальном отделе поясничного отдела позвоночника, в области поперечных отростков Д12-L4 (m.

psoas) и крыла подвздошной кости (m.

iliacus), выходит из таза через мышечную лакуну, занимая на границе с бедром все пространство под паховой связкой, между передней верхней подвздошной остью и подвздошно-гребешковым возвышением.

Далее она располагается на передней поверхности тазобедренного сустава, закрывая собой передний край суставной впадины и головку бедра, нередко имея с суставом общую слизистую сумку, переходит в сухожильную часть и прикрепляется к малому вертелу. Являясь основным сгибателем бедра, сгибает и ротирует бедро кнаружи.

Причиной контрактурного сокращения, укорочения и воспаления мышцы являются патология на уровне грудопоянисчного перехода позвоночника и заболевание тазобедренного сустава.

Патология этой мышцы приводит к перекосу таза “в больную сторону”, давлению на область тазобедренного сустава, вызывая вторичное его воспаление и ротационносгибательную и приводящую контрактуру (разновидность гиперпрессионного синдрома тазобедренного сустава) (рис 1).

В литературе практически отсутствуют указания на роль psoas-syndrom`а в формировании нарушения функции тазобедренного сустава. Однако, по нашим наблюдениям, этот симптомокомплекс является причиной стойких болей и контрактур не менее чем у 30% больных, имитируя и отягощая течение различных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.

Рисунок 1. Анатомическая схема m. Iliopsoas (А), Усиление контура левой поясничной мышцы на рентгенограмме, фронтальное искривление позвоночника за счет перекоса таза (B) и гиперлордоз в поясничном отделе (C). Увеличение контура поясничной мышцы слева.

Клинические проявления psoas-syndrom`а во многом сходны с клиникой артрита тазобедренного сустава: боль в области головки бедренной кости с иррадиацией в коленный сустав, бедро ротировано кнаружи, согнуто и приведено, активное сгибание в тазобедренном суставе резко ограничено. Характерен прекос таза на стороне поражения, что приводит к функциональному укорочению нижней конечности и гиперлордозу поясничного отдела позвоночника.

На рентгенограмме поясничного отдела обычно определяется усиление тени m.psoas, искривление позвоночника во фронтальной плоскости, связанное с перекосом таза и гиперлордоз поясничного отдела. На ЯМР томограммах определяется увеличение контура поясничной мышцы на уровне L2-L4 (рисунок 2), вероятно за счет ее гипертонуса.

Характерна положительная реакция постизометрического расслабления пояснично-подвздошной мышцы: увеличение объема движений в суставе после длительного (2-5 минут) растяжения поясничной мышцы по С. П.

Веселовскому, положительный результат после выполнения лечебно-диагностической блокады м. iliopsoas.

Дифференциальная диагностика проводится с переломом шейки бедренной кости, артритом тазобедренного сустава и начальной стадией асептического некроза головки бедренной кости.

Рисунок 2. МРТ поясничного отдела (L4). Увеличение поперечного размера левой поясничной мышцы.

Методика устранения psoas-syndrom’а

Методика устранения psoas-syndrom’а на ранних стадиях производится методом постизометрической релаксации, в случае неэффективности выполняется лекарственная блокада мышцы.

Комплексное лечение включает методы стабилизации поясничного отдела позвоночника (режим разгрузок, бандаж, лечебную гимнастику с целью укрепления мышц туловища), общеукрепляющую, противовоспалительную медикаментозную терапию, гидрокинезотерапию, миорелаксанты.

При неэффективности или в случае резко выраженного болевого синдрома проводят лекарственные блокады m.iliopsoas по методикам, разработанным в ЦИТО:

  1. Лекарственную смесь в обьеме 50 – 100 мл (0.5% раствор новокаина, 25-50 мг. гидрокортизона, 400 мг. цианокобаламида) после соответствующей анестезии через иглу длиной 15-20 см. вводят в брюшко iliopsoas, расположенное в области малого таза. Направление иглы: место входа – 6 см. ниже паховой складки на уровне средней и наружной ее трети, направление иглы под углом 30 градусов к поверхности бедра в направлении к задней верхней ости подвздошной кости, через lacuna musculorum в полость малого таза до появления сопротивления мышечной фасции. Правильность введения определяют по мере появления парестезии в проекции иннервации бедренного нерва и устранения мышечного компонента сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе.
  2. Блокадапоясничной мышцы паравертебральным доступом. Паравертебрально (отступя от остистого отростка на 5-6 см.) на уровне L 1-L2 вводят пункционную иглу длиной 15-20 см. до упора в поперечный отросток позвонка и, огибая его по верхнему краю, до ощущения “провала” на глубину 5 см. в переднем направлении. При технически правильном проведении блокады в момент введения появляется ощущение тепла в конечности, парестезии, ликвидация болей в области тазобедренного сустава.
  3. В случае отсутствия навыков или необходимых для проведения полноценной пункции инструментов, лекарственную смесь вводят в область “Скарповского треугольника” кнаружи от сосудистого пучка.

По материалам rusmedserv.com

Похожие страницы

Источник: //www.pozvonochnik.org/psoas-syndrom

Ваш Недуг
Добавить комментарий