Поддиафрагмальное пространство

Хирургическая анатомия поддиафрагмальной области – топография

Поддиафрагмальное пространство

Диафрагма снизу покрыта брюшинным листком, за исключением узкой полоски, где брюшина переходит на печень в виде связок.

Между брюшиной и диафрагмой, так же как и между плеврой и диафрагмой, имеется неравномерный слой клетчатки: в области куполов это очень топкий слой, не более 1 мм, в заднебоковых отделах количество клетчатки увеличивается, а вблизи позвоночника достигает максимальных размеров и плотности. В этой области в нижнюю полую вену впадают печеночные вены.

К нижней поверхности задних, боковых скатов и купола диафрагмы прилежат фиксированные здесь органы брюшной полости.

В западной литературе в связи с этим поддиафрагмальное пространство, укрытое нижней частью грудной клетки, образно обозначается как «внутригрудной живот» [Kocher R. H. et al., Parreira J. G. et al.].

Большая часть этой области занята диафрагмальной поверхностью печени, рядом с ней располагаются верхние полюса почек с надпочечниками. К остальной поверхности прилежат селезенка и передняя стенка желудка.

К переднему скату справа прилежит правая доля печени, но при возникновении метеоризма в поддиафрагмальное пространство справа и слева может перемещаться ободочная кишка. Слева к переднему скату могут прилежать мобильные петли тонкой кишки, длинная петля сигмовидной кишки. Хвост поджелудочной железы с диафрагмой не соприкасается, но расположен в нескольких сантиметрах.

Из перечисленных органов внимания заслуживают печень и селезенка, прежде всего потому, что при сочетанных ранениях груди и живота они повреждаются чаще всего.

Печень при сочетанных ранениях груди и живота является наиболее уязвимым внутрибрюшным органом.

В зависимости от типа телосложения она занимает от 3/4 до 4/5 поддиафрагмального пространства (все правое подреберье, часть эпигастральной области и часть левого подреберья) и, следовательно, неизбежно должна повреждаться при сквозных ранениях диафрагмы.

В то же время печень на большом протяжении прикрыта ребрами, и только небольшая часть ее передней поверхности соприкасается с передней брюшной стенкой.

Положение печени подвержено значительным изменениям в зависимости от типа телосложения, возраста, положения тела, дыхательных движений диафрагмы, степени наполнения желудка и кишечника, тонуса брюшной стенки и патологических изменений самого органа.
Крайние варианты расположения печени по отношению к грудной стенке при гиперстеническом и астеническом телосложении представлены на рисунке.

В связи с резким ростом заболеваемости гепатитами и циррозом печени в последние годы становится актуальным тот факт, что гепатомегалия и сопутствующая ей спленомегалия увеличивают возможности ранений этих увеличенных в размерах органов.

Печень фиксирована в поддиафрагмальном пространстве прочными связками. Связки представляют собой дубликатуры брюшины, которые под диафрагмой расположены Т-образно. Серповидная связка идет в косо-сагиттальном направлении к передней брюшной стенке в область пупка и продолжается в виде круглой связки с расположенной там пупочной веной.

Коронарная связка состоит из переднего и заднего листка брюшины, которые по задней поверхности печени не смыкаются, образуя свободное от брюшины пространство, заполненное жировой клетчаткой, в которой проходят печеночные вены. Поэтому пересекать коронарные связки следует осторожно, под контролем зрения. В этой зоне при ранениях сзади возможно внебрюшинное повреждение печени.

Справа и слева от печени оба листка брюшины соединяются, образуя треугольные связки. Иногда в этих связках располагаются рудиментарные мелкие желчные протоки, поэтому при пересечении треугольных связок во избежание последующего подтекания желчи следует лигировать их концы, идущие от печени.

Следует признать, что попытки связать внешнюю форму печени с особенностями ее сегментарного строения, границами сегментов и их величиной особого успеха не имели в силу вариабельности структуры печени.

Правая и левая доли печени разделяются по плоскости, проходящей от ложа желчного пузыря до нижней полой вены и имеющей наклон около 75° (линия Кантли).

В пределах этой линии расположена большая часть средней печеночной вены, в то время как ветви печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков по этой линии не проходят.

Желудок обычно прилежит к диафрагме небольшим участком своей передней стенки, но в наполненном состоянии он оттесняет селезенку латерально и площадь его соприкосновения с диафрагмой значительно увеличивается.

Последнее обстоятельство, а также незначительная толщина его стенок обусловливает реальную возможность его повреждения при торакоабдоминальном ранении.

Пустой желудок при раздутой толстой кишке также перемещается к диафрагме и в таких случаях часто наблюдаются сквозные ранения с повреждением передней и задней его стенок.

– Также рекомендуем “Хирургическая анатомия печени – топография сегментов”

Оглавление темы “Хирургическая анатомия груди и живота”:

Источник: //meduniver.com/Medical/travmi/anatomia_poddiafragmalnoi_oblasti.html

Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы

Поддиафрагмальное пространство

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентген легкихДиафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа развивается вследствие дефекта диафрагмы, в результате которого в грудную полость через диафрагму проникают ткани и органы, в норме расположенные в брюшной полости.

Диафрагмальные грыжи могут появляться при травматических повреждениях купола диафрагмы или его разрыва, а также в случае попадания органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные отверстия и щели в диафрагме (как правило, происходит пролабирование желудка через пищеводное отверстие диафрагмы). Детальная диагностика травматических диафрагмальных грыж подробно описаны в отдельных статьях.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы могут располагаться непосредственно за сердцем, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они часто не обнаруживаются, также эти грыжи могут находится несколько левее и кзади от сердечной тени.

Рентгенологическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется образованием полуокруглой формы (редко неправильно-округлой формы) с четким контуром.

Как правило, в грыже пищеводного отверстия диафрагмы определяется горизонтальный уровень жидкость/газ, который находится в желудке (рисунок 1-3, также см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения» рисунок 16). Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеет контрастное исследование пищевода и желудка.

Рисунок 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. А – рентгенограмма в прямой проекции: на снимке не определяются патологические изменения.

Б – рентгенограмма в боковой проекции: определяется дополнительное полостное образование с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ позади сердца (см стрелки).

В – контрастное исследование желудка, выполненное в положении пациента лежа: часть желудка расположена выше диафрагмы – в грудной полости

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Позади и немного левее тени сердца определяется дополнительная тень, обусловленная частью желудка с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ (см стрелки). Контрастное исследование желудка подтвердило расположение части желудка в грудной полости

ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

На рентгенограмме может определяться высокое (выше обычного) и низкое (ниже обычного) положение диафрагмы как с одной, так и с обеих сторон. Оценивать смещение диафрагмы нужно очень внимательно, поскольку положение куполов диафрагмы зависит от фазы дыхания, положения пациента при выполнении рентгенографии, конституциональных особенностей обследуемого.

Отметим, что при вдохе типичное место расположения правой половины диафрагмы (верхняя точка диафрагмы) находится примерно на уровне передних отрезков V-VI ребер, а левой половины диафрагмы – на одно ребро ниже. Если рентгенография выполняется в положении сидя (особенно у лиц пожилого возраста) или лежа, купола диафрагмы в норме расположены немного выше.

Патологически высокий уровень диафрагмы принято разделять на релаксацию и элевацию диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – патологическое состояние, характеризующееся потерей тонуса диафрагмы, в результате чего она смещается вверх, достигая уровня переднего отрезка II-IV ребра.

Причиной такого смещения может быть воспалительное, травматическое, инфекционное, токсическое поражение тканей самой диафрагмы, а также в результате поражения диафрагмального нерва (например, в результате повреждения нерва при полостных хирургических операциях, прорастание нерва опухолью пищевода или легкого и др).

При релаксации диафрагмы ее подвижность во время дыхательного акта резко ограничивается или становится парадоксальной (купол диафрагмы при вдохе смещается вверх, при выдохе – вниз). Такую релаксацию диафрагмы обозначают термином «полная релаксация».

В случае травматического поражения диафрагмы, помимо ее релаксации, на рентгенограмме определяют наличие деформации и степень четкости ее контуров. Отметим, что в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику релаксации диафрагмы с наддиафрагмальным плевральным выпотом (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» рисунок 7).

Элевация диафрагмы – высокое расположение диафрагмы, обусловленное патологическими процессами в брюшной полости, такими как асцит (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18), перитонит, объемные образования брюшной полости, поддиафрагмальном абсцессе, спленомегалия, гепатомегалия, метеоризм и др.

Высокое положение диафрагмы может быть обусловлено изменениями в легких. Например, при ограничении подвижности диафрагмы, обусловленного вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры (тромбоэмболия легочной артерии, нижнедолевая пневмония).

Также положение диафрагмы может повышаться после пневмоэктомии или при уменьшении объема легкого (в результате резекции доли легкого, ателектаза и др).

Двустороннее высокое положение куполов диафрагмы может определяться при рестриктивных нарушениях вентиляции легких (например, при идиопатическом легочном фиброзе), а также при неврологических патологиях, характеризующихся нарушениями функций дыхательной мускулатуры и диафрагмальных мышц.

Высокое положение диафрагмы

Рисунок 4. Высокое положение диафрагмы с обеих сторон (на уровне передних отрезков III-IV ребер). Состояние обусловлено нарушением функций дыхательной мускулатуры у больного с неврологической патологией. В проекции трахеи отмечается трахеостомическая трубка

В случае высокого расположения диафрагмы в наддиафрагмальных отделах легких могут обнаруживаться дисковидные ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18).

Ограниченная (частичная) релаксация диафрагмы – выпячивание части диафрагмы (часто определяется справа, в передневнутреннем отделе диафрагмы).

В этом случае релаксированная часть диафрагмы определяется как однородная тень полуовальной формы с ровным, четким контуром, широкое основание тени обращено вниз.

Контуры релаксированной части диафрагмы образуют тупые углы с остальной частью диафрагмы – симптом «перекрещивающихся дуг». Такое состояние не имеет клинического значения.

Отметим, что в протоколе рентгенологического исследования нужно отмечать факт «высокого положения диафрагмы», при этом обязательно указывать уровень смещения диафрагмы и характер смещения (односторонний или двусторонний).

Это необходимо делать потому, что с помощью только рентгенографии часто невозможно точно определить, обнаружена релаксация или элевация диафрагмы.

Обратим внимание, что частичная релаксация диафрагмы определяется достаточно хорошо, поскольку имеет характерные признаки.

Одностороннее низкое расположение диафрагмы редко определяется при напряженном пневмотораксе на стороне поражения (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум»). Отметим, что низкое расположение диафрагмы часто сочетается с уплощением куполов диафрагмы.

Двустороннее низкое расположение диафрагмы характерно при обструктивных нарушениях вентиляции легких при хронической обструктивной болезни (ХОБЛ) с эмфиземой легких (см статью «Рентгенография: Хроническая обструктивная болезнь легких» рисунки 1-3). Также двустороннее низкое расположение диафрагмы может обнаруживаться во время приступов бронхиальной астмы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

Пневмоперитонеум – поддиафрагмальное скопление воздуха в брюшной полости, часто обусловленное перфорацией полого органа брюшной полости, также отмечается после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Рентгенологическая картина пневмоперитонеума характеризуется полосками воздуха в виде серповидных просветлений.

Синдром Хилаидити (интерпозиция толстой кишки) – состояние, при котором правая часть ободочной кишки расположена между печенью и правым куполом диафрагмы. Отметим, что синдром Хилаидити необходимо дифференцировать со скоплением свободного воздуха в брюшной полости.

Так, на фоне просветления, образованного воздухом в толстой кишке, определяются гаустры – это главное отличие от пневмоперитонеума. В норме под куполом диафрагмы слева определяется газовый пузырь желудка.

Дифференциация газового пузыря желудка от пневмоперитонеума слева, как правило, не вызывает затруднений – газовый пузырь желудка не имеет серповидную форму, поскольку в желудке содержится жидкость, то есть, в норме под диафрагмой слева определяется горизонтальный уровень жидкость/газ в желудке.

При пневмоперитонеуме свободный газ обычно определяется одновременно под левым и правым куполом диафрагмы. Если возникают трудности в диагностике, чтобы исключить наличие свободного воздуха под диафрагмой в брюшной полости слева, необходимо провести пероральное контрастирование желудка (путем введения водорастворимого контраста!).

Пневмогидроперитонеум – наличие горизонтального уровня жидкость/газ под правым куполом диафрагмы (рисунок 5). Пневмогидроперитонеум – патологический признак (может возникать, например, при поддиафрагмальном абсцессе.

Пневмогидроперитонеум

Рисунок 5. Пневмогидроперитонеум. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Под правым куполом диафрагмы в брюшной полости определяется горизонтальный уровень жидкость/газ. Диафрагма расположена выше обычного

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Изменения Диафрагмы и Поддиафрагмального пространства».

Источник: //medqueen.com/medicina/diagnostika/diagnostika-statya/2085-rentgenografiya-patologicheskie-izmeneniya-diafragmy.html

83 Топография и клинич значение сумок верхнего этажа бп

Поддиафрагмальное пространство

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В верхнем этажеполости брюшины выделяют пространстваи сумки: сальниковая, правая и леваяпеченочная, преджелудочная. Сальниковаясумка: спереди – малый сальник, задняяповерхность желудка, желудочно-ободочнаясвязка; сзади – пристеночная брюшина;сверху – печень, диафрагма; снизу –поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка

Правая печеночнаясумка – сверху – сухожильный центрдиафрагмы; снизу – диафрагмальнаяповерхность правой доли печени; сзади– правая венечная связка; слева –серповидная связка; справа – мышечныйотдел диафрагмы. Эта сумка являетсяместом локализации под диафрагмальныхабцессов

Левая печеночнаясумка сверху – диафрагма; сзади – леваявенечная связка печени; справа –серповидная связка; слева – леваятреугольная связка печени; снизу –диафрагмальная поверхность левой долипечени.

Поджелудочнаясумка сверху – левая доля печени; спереди– париетальная брюшина; сзади – малыйсальник, передняя поверхность желудка;снизу – поперечно-ободочная кишка.

Верхний этажбрюшной полости

содержит печень,желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю частьДПК и несколько пространств:

Правоеподдиафрагмальное пространство:

ограничено сверхудиафрагмой, снизу – правой долей печени,сзади правыми венечной и треугольнойсв-ками печени, слева – серповиднойсв-кой печени, справа – диафрагма,спереди- ПБС и диафрагма. Сообщается справым боковым каналом.

Подпеченочноепространство(bursasubhepаtica)тоже относится к правому поддиафрагмально-

му пространству,и нах-ся между нижней пов-тью правойдоли печени и брыжейкой ПОК, справа отворот печени и Винслова отверстия.Делится на передний и задний отделы.

1). В переднийотделобращены Ж.П. и верхне-наружная поверхностьДПК.

2). Заднийотдел(печеночно-почечный карман) – нах-ся узадн. края печени, справа от позв-ка.

Левоеподдиафрагмальное пространство:

Сообщается с правымч-з щель м-ду круглой св-кой печени иlig.hepatoduodenalis.

Состоит из несколькихчастей:

1). Bursahepaticasinistra– ограничена сверху диафрагмой, снизу- левой долей печени, справа – серповиднойсв-кой, сзади – левой частью венечнойсв-ки и левой треугольной св-кой печени.

2). Bursapregastrica– ограничена сзади малым мальником иж-ком, спереди и сверху – диафрагмой,левой долей печени и ПБС, справа –серповидной и круглой св-ками печени.

3). Saccuslienis– нах-ся в латеральном отделе предыдущейи содержит селезенку. Ограничена 3-мясв-ками – lig.phrenicolienale(слева и сзади), lig.gastrolienale(сверху) и lig.phrenicocolicum(снизу, она отделяет левое поддиафрагмальноепространство от левого бокового канала).

Сальниковаясумка:

нах-ся позадижелудка и сообщается с подпеченочнымпространством правой печеночной сумкичерез Винсловоотверстие(к-рое ограничено спереди lig.hepatoduodenale,сзади- НПВ и lig.hepatorenale,сверху – хвостатой долей печени, снизу– lig.duodenorenaleи верхней частью ДПК).

Стенки сальниковойсумки:

а). передняя –малый сальник, задняя стенка желудка иlig.hepatogastricum,

б). задняя –париетальный листок брюшины (к-рыйпокрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервныесплетения),

в). верхняя –хвостатая доля печени и диафрагма,

г). нижняя – брыжейкаПОК,

д). левая – селезенкаи ее связки (lig.gastrolienaleи lig.phrenicolienale).

Между малойкривизной жел-ка и передней поверхностьюПЖ натянуты 2 plicaegastropan

creaticae(при этом в сальниковой сумке образуютсяверхне-правый и нижне-левый отделы,которые сообщаются через for.gastropancreaticum). Левая складка идет от малой кривизныи содержит a.gastricasin., v.coronariaventriculiи л/у. Правая складка идет от пилорисаи начальной части ДПК и содержит л/у ииногда a.hepaticacommunis.

Карманысальниковой сумки:

1). Recessusvestibulibursaeomentalis

2). Rec.omentalissuperior– м-ду хвостатой долей печени и поясничнойчастью диафрагмы.

3). Rec.omentalisinferior– м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.

4). Rec.lienalis – м-ду – lig. gastrolienale иlig. phrenicolienalis.

5). Позадикардиальныйзаворот –м-ду задней стенкой ж-ка ипариетальной брюшиной. Отделен отверхнего заворота lig.gastropancreaticum.

К полости ССотносится также щель м-ду листкамибольшого сальника.

Малый сальник:

состоит из 3 св-к,переходящих 1 в другую:lig.phrenicogastricum(слева), lig.hepatogastricum(в середине), и lig.hepatoduodenale(справа).

В толще lig.hepatogastricumпроходят aa.gastricaedext.etsin.,v.coronariaventriculiи л/у.

В толше lig.hepatoduodenaleнах-ся: слева – печеночная артерия,справа – холедох, между ними и сзади -воротная вена. Также там проходятпеченочный и пузырный протоки, ветвипеченочной артерии лимф. с-ды и л/у.Вокруг печеночной артерии располагаетсянервное сплетение (plex.hepaticusant.),а между воротной веной и холедохом –plex.hepaticuspost.

Большой сальник:

образована 4листками брюшины: 2 листка с задней ипередней поверхностей ж-ка, встретившисьна большой кривизне, идут вниз, затемподнимаются вверх и переходят на ПОК,а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.

Большой сальниксращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-сяlig.gastrocolicum.

Источник: //studfile.net/preview/3590486/

Хирургическая анатомия поддиафрагмального пространства

Поддиафрагмальное пространство

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди – брюшной стенкой.

Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидной связкой – на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства.

Выбор хирургического доступа к этим абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки. Анатомические взаимоотношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 1,2,3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижнее поверхностью печени, сзади и снизу – поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева – круглой связкой печени.

Рис.2. Проекция задних границ легкого (1) и диафрагмы (2).
Рис.3. Правый реберно-диафрагмальный синус. 1 – реберно-диафрагмальный синус; 2 – париетальная реберная плевра; 3 – диафрагмальная плевра; 4 – диафрагма; 5 – брюшина; 6 – отхождение диафрагмы от ребер.
Рис.1. Проекция задних границ легкого (1) и плевры (2).

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмальной, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочковое) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с печеночной сумкой). Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образованию спаек, сращений, учитывать локализацию абсцессов необходимо при определении хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

Абсцессы имеют определенную локализацию (Рис. 4) с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

Рис. 4. Локализация поддиафрагмальных абсцессов. а – вид сбоку: 1 – подпеченочный абсцесс, 2 – передний поддиафрагмальный, 3 – верхний поддиафрагмальный, 4 – задний поддиафрагмальный, 5 – абсцесс сальниковой сумки; б – вид спереди: 1. подпеченочный абсцесс, 2 – верхний поддиафрагмальный, 3 – левосторонний поддиафрагмальный, 4 – абсцесс в области ворот селезенки.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2. Задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3. Задненижний (кзади от венечной связки);

4. Нижний (подпеченочный).

Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Верхний (над левой долей печени);

2. Передненижний (под левой долей печени, абсцесс поджелудочной сумки);

3. Задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4. Околоселезеночный абсцесс.

Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

1. Левосторонний

2. Задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы:

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина их приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства.

Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя ограничено левой долей печени, слева – культёй желудка, спереди – брюшной стенкой и снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дренирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса.

Передние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных.

Эти абсцессы более целесообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости.

Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области.

Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, расширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессовпроизводят из переднего или бокового доступа.

Разрез длиной 10-12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии.

Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки.

Тупо отслаивают брюшину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (Рис. 4.).

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, старясь не разрушать сформировавшуюся капсулу.

Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего и бокового разреза будет явно недостаточным.

В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование ее из переднего и или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положение больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса.

В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под 12 ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник.

Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже. Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно переднее- и задневерхние отделы надпеченочного пространства.

При обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом.

Дополнительный разрез кожи 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его.

Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства.

В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным. Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового – задневерхний абсцессы.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез 12 см проводят по ходу 12 ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют 12 ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру.

Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка 1 поясничного позвонка. При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе 12 ребра и спереди межреберную мышцу.

Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельниковуприменим для вскрытия верхнепередних, задневерхних высоких поддиафрагмальных абсцессов и внебрюшинных право- и левосторонних околоселезеночных абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным.

Больной находится в положении на левом боку с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой нижней конечностью и вытянутой правой. Разрез 13-15 см проводят по ходу 10 ребра между передний и задний подмышечной линиями.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично 9-10 ребра и у нижнего края разреза вскрывают преддиафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер.

Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупо кверху на 2-3 см за счет отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы.

Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки.

Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10-12 см.

Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступприменяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они являются случайной находкой во время операции.

Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке осложнился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи.

К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости.

Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке.

Верхнесрединным лапаротомным доступом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.

Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса.

Через сформированный канал диаметром 5-7 см дренируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желудочно-ободочной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.

Предыдущая12345678Следующая

Дата добавления: 2015-04-11; просмотров: 5340; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/3-12411.html

Полость живота и перитонит

Поддиафрагмальное пространство
•Библиотека•Неотложная абдоминальная хирургия•Полость живота и перитонит

Полость живота – самая большая полость человеческого тела. Наглядно ее можно представить только тогда, когда из нее удалены все внутренние органы и брюшина (рис. 86).

Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и ее органы покрыты серозной оболочкой – брюшиной (peritoneum), общая площадь которой – 2 м2. Полость брюшины (cavum peritonei) – щель, конфигурация которой постоянно изменяется. У мужчин полость брюшины не сообщается с внешней средой. У женщин такое сообщение происходит через маточные трубы, матку и влагалище.

Листок брюшины, покрывающий внутреннюю поверхность брюшных стенок, называется пристеночным (peritoneum parietale). Органы брюшной полости покрыты внутренним листком брюшины (peritoneum viscerale). Полость брюшины содержит небольшое количество увлажняющей серозной жидкости. Жидкость в основном сецирнируется париетальной брюшиной, а всасывается – висцеральной.

Основными функциями брюшины являются резорбтивная, экссудативная, барьерная (механическая защита и защита от инфекции).

Брюшная полость условно разделяется на два этажа – верхний и нижний. Граница между этажами – поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое подди-афрагмальные, подпеченочное и сальниковая сумка.

Дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшных канала, два брыжеечно-мезентериальных синуса и полость малого таза.

Правое поддиафрагмальное пространство (или правая печеночная сумка) ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу – верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади – правой венечной и правой треугольной связками печени, слева – серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат попадает в правое поддиафрагмальное пространство чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или же из-под печеночного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной и левой печеночной сумок.

Левая печеночная сумка представляет собой пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади – левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа – серповидной и круглой связками печени. Особо выделяется латеральный отдел преджелудочной сумки. Это пространство расположено вокруг селезенки (saccus caecus lienalis).

При воспалительных процессах оно может отграничиваться от медиального отдела преджелудочной сумки.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой и свободного сообщения с ним не имеет.

Абсцессы, возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве в результате прободения язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии, могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди могут смещаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечно-ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхностью правой доли печени и поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой, слева его границы доходят до ворот печени и сальникового отверстия.

Хотя это пространство (с морфологической точки зрения) едино, патоморфологически оно разделяется на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшная поверхность двенадцатиперстной кишки.

Задний отдел подпеченочного пространства, расположенный у заднего края печени справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный для осмотра участок – желчно-печеночный карман.

Абсцессы, возникающие вследствие прободения язв двенадцатиперстной кишки или деструктивного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе подпеченочного пространства. Паранефральные абсцессы справа локализуются преимущественно в заднем отделе этого пространства.

Сальниковая сумка – наиболее изолированное пространство верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку возможен через сальниковое отверстие, расположенное около ворот печени. При заращении спайками сальникового отверстия воспалительный процесс оказывается ограниченным в данной области брюшной полости.

В нижнем этаже брюшной полости выделяются следующие анатомо-топографические области.

Правый мезентериальный синус ограничивается сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, справа – восходящей ободочной кишкой, слева и внизу – брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый брыжеечный синус сообщается с левым над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

Левый мезентериальный синус сверху отграничен брыжейкой поперечно-ободочной кишки и брыжейкой сигмовидной кишки, справа – брыжейкой тонкой кишки. Этот синус широко сообщается с полостью малого таза. Синус выполнен петлями тонкой кишки, большим сальником и поперечно-ободочной кишкой.

Правый боковой канал расположен между боковой стенкой живота и правым краем восходящей ободочной кишки, лежащим мезаперитонеально. Вверху он сообщается с задним отделом правого поддиафрагмального пространства, внизу – с правой подвздошной ямкой.

Левый боковой канал ограничен левой боковой стенкой брюшной полости и нисходящей ободочной кишкой. Селезеночно-ободочная связка сверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и правого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал через левую подвздошную ямку сообщается с полостью малого таза.

Полость малого таза сообщается как с боковыми каналами, так и с мезентериальными синусами. Строение и конфигурация полости малого таза зависят от пола больных.

Знание топографии областей живота имеет важное значение при определении распространенности перитонита.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

“Полость живота и перитонит” и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Источник: //www.rostmaster.ru/lib/surgab/surgab-0058.shtml

Вопрос № 46 Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные пространства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки

Поддиафрагмальное пространство

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.

Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище).

В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale.

Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны.

Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью.

Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка.

Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.

В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др.

Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.

Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени.

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig.

Gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum.

Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости.

Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v.

cava inferior, и пече- ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры.

При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки – самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник, задняя стенка желудка и lig.

gastrocolicum; задней— париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы. Воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения желудочно-ободочной связки lig. gastrocolicumближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum(брыжейка поперечно-ободочной кишки).

Дата добавления: 2015-04-18; просмотров: 23; Нарушение авторских прав

Источник: //lektsii.com/2-733.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий