Почечные сосочки

Некротический папиллит

Почечные сосочки

Воспалительно-некротическое поражение сосочков почечных пирамид. У женщин некроз почечных сосочков наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Половина всех больных заболевает в возрасте 30-40 лет.

Этиология и патогенез. Некроз почечных сосочков является полиэтиологическим заболеванием, а главным патогенетическим фактором служит расстройство кровообращения в мозговом веществе почки.

Среди многих причин некротического папиллита основными являются нарушение венозного оттока из почки и пассажа мочи, а также воспалительные заболе­вания почек, сахарный диабет.

Предрасполагают к развитию папиллярного некроза анатомо-физиологические особенности медуллярного вещества почки: относительная бедность васкуляризации мозгового вещества почки и высокое осмотическое давление в нем, которые способствуют гипоксии почечного сосочка. Различают первичный и вторичный некротический папиллит.

Пер­вичный некроз почечных сосочков возникает вследствие нарушения крово­обращения в мозговом веществе почки без предшествующих воспалительных изменений. Вторичный некроз почечных сосочков возникает в результате нарушения кровоснабжения мозгового слоя почки, обусловленного воспали­тельно-склеротическими процессами в почечной паренхиме и синусе.

Наиболее часто причиной вторичного папиллярного некроза являются пиелонефрит, заболевания, затрудняющие пассаж мочи из верхних мочевых путей (гидро­нефроз, нефролитиаз и др.). Важную роль в возникновении некротического папиллита играет вид инфекции.

В частности, плазмокоагулирующий стафи­лококк способен вызвать пиелонефрит и некроз почечных сосочков в неизме­ненных почках благодаря его способности коагулировать плазму крови и вызывать тромбоз сосудов, питающих почечные сосочки. Важную роль в развитии папиллярного некроза при нарушении пассажа мочи играют лоханочно-почечные рефлюксы. При сахарном диабете некроз почечных сосочков наблю­дается в 13% случаев и связан с часто возникающим при сахарном диабете пиелонефритом.

Симптоматика. Основные признаки некротического папиллита – почечная колика, пиурия, гематурия, а из общих – головная боль, лихорадка, артериальная гипертония, почечная недостаточность.

Пиурия, лихорадка, почечная колика чаще бывают проявлением осложнений папиллярного некроза, в первую очередь пиелонефрита и нефролитиаза.

Единственным патогномоничным симптомом некротического папиллита является отхождение некротических масс с мочой, которое наблюдается приблизительно у 10% боль­ных некрозом почечных сосочков. Различают острое и хроническое клиниче­ское течение некротического папиллита.

Диагностика складывается из комплекса общеклинических, лабо­раторных, рентгенологических и морфологических методов исследования.

Большая роль принадлежит определению степени лейкоцитурии, обнаружению клеток Штернгеймера – Мальбина и активных лейкоцитов, бактериологиче­ским методам исследования мочи – обнаружению в моче плазмокоагулирующего стафилококка, туберкулезных микобактерий, некротических масс сосоч­ков.

Обзорный снимок позволяет иногда установить наличие мелких теней обызвествлений, обусловленных кальцификацией этих масс, или тень конкре­мента, представляющего собой инкрустированный почечный сосочек и имею­щего характерную структуру.

Основными методами рентгенологической диаг­ностики некроза почечных сосочков являются экскреторная (инфузионная) урография, ретроградная пиелография (в том числе произведенная по методу Клями), при наличии пиелонефростомы – антеградная пиелография, выявляю­щие изъеденность почечных сосочков и малых чашечек, кольцевидную тень в области почечного сосочка при полном его отторжении или дефект напол­нения – при неполном. Дифференциальная диагностика некротического папиллита трудна. Заболевание необходимо дифференциро­вать от лоханочно-почечного рефлюкса, губчатой почки, других видов дисплазии почки, острого и хронического пиелонефрита, туберкулеза почки, гидронефроза, нефролитиаза, папиллярных опухолей чашечек и лоханки. Наибольшие трудности наблюдаются при дифференцировании неспецифиче­ского некротического папиллита с туберкулезным папиллитом и хроническим пиелонефритом.

Лечение проводится по поводу не столько некротического папиллита, сколько его осложнений (пиелонефрит, окклюзия верхних мочевых путей, гематурия) и поэтому нередко носит симптоматический характер. Терапия должна быть сугубо индивидуальной.

Показания к оперативному вмешательству при некротическом папиллите: острый пиелонефрит, не под­дающийся терапии в ближайшие 2-3 дня с момента возникновения; окклю­зия лоханки и мочеточника некротическими массами, когда не удается вос­становить пассаж мочи путем катетеризации мочеточника; профузная гема­турия, не прекращающаяся, несмотря на проводимую гемостатическую тера­пию. Предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям: удале­нию некротических масс и конкрементов, восстановлению пассажа мочи путем нефро- и пиелостомии. При явлениях острого пиелонефрита показана декапсуляция почки. Резекцию почки производят главным образом при рецидиви­рующей профузной гематурии. Нефрэктомия показана только в случаях тоталь­ного некроза медуллярного вещества при явлениях острого гнойного пиело­нефрита. Консервативное лечение некротического папиллита и пиелонефрита должно быть длительным (4-6 мес) и проводиться курсами по 8-14 дней с использованием не менее двух препаратов различных групп, включая анти­биотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны и такие препараты, как 5-НОК, неграм (невиграмон), бактрим и др. в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам (см. Пиелонефрит).

Прогноз зависит не столько от основного заболевания, сколько от его осложнений.

Профилактика. Своевременная терапия пиелонефрита, окклюзионных процессов верхних мочевых путей, сахарного диабета и заболеваний, нарушающих почечную гемодинамику

.

Источник: //urology-online.ru/vospalitelnye-zabolevaniya-mochevyx-i-muzhskix/nekroticheskij-papillit.html

Некроз почечных сосочков

Почечные сосочки

Это заболевание в последние годы стало распознаваться много чаще, чем прежде. Установлено, что некроз сосочков чаще наблюдается у больных, не страдающих диабетом. Исключительно велика роль рентгенологических методов в распознавании сосочкового некроза.

Односторонний процесс наблюдается у 42% больных сосочковым некрозом. Многие клиницисты считают некроз почечных сосочков одним из видов пиелонефрита.

При папиллярном некрозе поражается либо весь сосочек целиком, либо отдельные участки в центре или по периферии его (рис. 170, 171, 172). При далеко зашедшем процессе некроз может захватить всю мальпигиеву пирамиду, а при множественной локализации — мозговое вещество почки на всем протяжении.

Рис. 170. Ретроградная пиелограмма. Женщина 58 лет. Некроз мозгового вещества почки. Нефрэктомия.Рис. 171. Ретроградная пиелограмма. Женщина 37 лет. Некроз сосочков. В средней чашечке сосочек окружен демаркационным валом. Затекание контрастной жидкости в нижние разрушенные сосочки.

Рис. 172. Ретроградная пиелограмма. Женщина 51 года. Некроз сосочков при сахарном диабете.

На рис. 173 показана схема различных видов некроза сосочков и мальпигиевых пирамид: папиллярного и медуллярного, позволяющая лучше представить себе динамику данного патологического процесса и облегчающая интерпретацию рентгенологических данных при нем.

Рис. 173. Схема различных видов некроза сосочков и мальпигиевых пирамид.

а — папиллярный некроз: I — отсутствует нарушение целости сосочка, секвестрации нет; в этой стадии пиелографических изменений нет; II — образование канала (синусного тракта) позволяет контрастному веществу проникнуть в основание сосочка с двух сторон; начало секвестрации; III — кольцевидная тень после полного отторжения сосочка; IV – отторгнутый сосочек выделился из чашечки в лоханку; на месте бывшего сосочка небольшая полость с зазубренной поверхностью; б — медуллярный некроз: I – маленькие сегменты медуллярного некроза; слизистая сосочка не нарушена, в силу чего пиелографических изменений нет; II — участки некроза расширяются; пиелографических изменений еще нет; III — слизистая у верхушки сосочка нарушена; часть некротических масс извергается в чашечку; на пиелограмме видны неравномерные каналы или синусы; IV — продолжается выделение некротических масс в чашечку и в лоханку, в силу чего полость в области пирамиды расширяется

На обзорном снимке часто отмечается увеличенная почка. Иногда в почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре обнаруживаются камни, являющиеся кальцинированными сосочками.

Такие конкременты в лоханке могут быть множественными; тень их усиливается по плотности от одного исследования к другому с недельными интервалами и часто имеет форму сосочков. Иногда четкая сосочкообразная тень может быть видна как ядро, конкремента с неровными контурами.

Микрорентгенограмма такого камня, удаленного из почки, показывает сосочек, который составляет центр конкремента (рис. 174). Иногда наблюдаются кальцификаты в почечной паренхиме, соответствующие по локализации одному или нескольким некротическим сосочкам, еще не отделившимся от пирамиды.

Такие очаги кальцификаций круглые или овальные; внешние контуры этих очагов более плотны, чем центральные, так как содержат отложение солей кальция. Иногда на обзорной рентгенограмме бывает виден газ в почечной лоханке, возникающий вследствие жизнедеятельности кишечной палочки в моче у диабетиков.

Газ может заполнять целиком всю лоханку, а также полости, образовавшиеся вследствие отделения сосочков. Следовательно, сосочковый некроз может быть иногда диагностирован по такой спонтанной пневмо-пиелограмме.

Рис. 174. Микрофотограмма декальцинированного некротизированного сосочка, явившегося центром конкремента. Конкремент удален путем пиелотомии у больной 23 лет. Пиелонефрит, некроз почечных сосочков.

Распознавание некроза почечных сосочков в основном базируется на данных пиелографии и экскреторной урографии.

Для папиллярного некроза, протекающего на фоне пиелонефрита, характерно то, что в одни периоды болезни урограммы указывают на значительное снижение концентрационной мощности почки, тогда как в другие — почечная функция становится удовлетворительной.

Когда некротический участок сосочка или пирамиды отторгнется, инфекция затихнет, тогда урографически удается установить восстановление функции почек.

Ретроградная пиелография показана тогда, когда функция почек снижена до такой степени, что урография не может дать сколько-нибудь удовлетворительных данных.

В связи с тем что при этом заболевании имеет место поражение не только сосочка, но и форникального аппарата с расстройством почечной гемодинамики, пиелография должна быть проведена весьма осторожно, без какого-либо повышения внутрилоханочного давления и только с двух- или трехатомными рентгеноконтрастными препаратами. Когда на основании клинических данных подозревается некроз почечных сосочков и первые урограммы дают отрицательный результат, то это еще не позволяет окончательно отвергнуть данный диагноз; через некоторое время следует повторить исследование. Пораженный некрозом сосочек может стать видимым, хотя при первом исследовании рентгенограмма была нормальной.

Рентгенологическая картина папиллярного и медуллярного некроза в начальных фазах болезни может быть различной в зависимости оттого, где располагается очаг деструкции: в самом ли сосочке или в отдалении от него, например в середине пирамиды.

Папиллярный некроз (рис. 173, а). Наиболее ранним определяемым изменением при папиллярном некрозе является незначительная деформация форникса вокруг пораженного сосочка. Контуры тени форникса и боковых краев сосочка делаются смазанными, как бы изъеденными молью.

С распространением инфекции по интерстициальной ткани и нарастанием воспалительного отека начинает суживаться диаметр чашечек и их шеек.

Когда же имеет место секвестрация пораженного сосочка, то контрастное вещество проникает в некротическую субстанцию, что на пиелограмме выявляется в виде неровных каналов.

Так как секвестрация все увеличивается, то рентгенологическая картина меняется, начиная от маленького канала до дугообразных или кольцевидных теней, обусловленных затеканием контрастной жидкости вокруг отделяющегося сосочка.

На месте отторгнувшегося сосочка образуется неровная полость, которая хорошо видна на пиелограмме Находящийся в чашечке, лоханке или мочеточнике отторгшийся сосочек выявляется в виде угловатого дефекта наполнения на фоне тени контрастного вещества. При длительно существующем процессе поверхность сосочка становится гладкой, и пораженная чашечка принимает более или менее сферическую поверхность

Медуллярный некроз (рис. 173, б) рентгенологически легко распознается тогда, когда наступает нарушение целости верхушки сосочка.

Это приводит к появлению маленького канала или свища, который может быть ошибочно принят за тубулярный рефлюкс.

Так как некротическая ткань пирамиды постепенно опорожняется в лоханку, то свищ расширяется, создавая свободное сообщение чашечки с полостью пирамиды.

Такая полость вместе с сообщающимся свищом может симулировать туберкулезную каверну, актиномикотическую гранулему или даже чашечный дивертикул.

Так как некрозу подвергаются многие сосочки, то сопутствующее воспаление и отек приводят к сдавлению чашечек, сужению их шеек или ампутации чашечек, а также к увеличению размеров почки.

Эти признаки иногда ошибочно принимаются за новообразовательный процесс в почке.

Таким образом, рентгенологическими признаками, характерными для некроза почечных сосочков, являются:

  1. смазанные и как бы изъеденные контуры сосочка и форникса — симптом сосочка, изъеденного молью;
  2. эрозивные изменения сосочка, особенно его верхушки;
  3. образование сосочкового и медуллярного свища с появлением кольцевидной тени (“сосочковой петли”) вокруг секвестрировавшегося сосочка;
  4. образование в сосочке или в центре пирамиды полости, соединяющейся с чашечкой посредством канала-свища;
  5. ампутация чашечки;
  6. отторгнувшийся сосочек:
    • с образованием на его месте выемки в дистальной части пирамиды,
    • приведший к обструкции чашечки или мочеточника,
    • дающий в области лоханки угловатый дефект наполнения.

Иногда удается поставить диагноз сосочкового некроза при помощи антеградной пиелографии при имеющейся у больного нефростоме (Ottoman, 1956; А. Я. Пытель, 1961). Изменения в сосочках при некротическом папиллите не могут быть диагностированы при помощи ангиографии.

Диагноз некроза почечных сосочков может быть поставлен на основании приведенных выше рентгенологических данных, но при учете всей клинической картины болезни и лабораторных данных исследования.

Не следует забывать, что ранние стадии сосочкового некроза имеют большое сходство с начальной стадией туберкулезного папиллита.

Дифференциальный диагноз проводится с острым пиелонефритом без сосочкового некроза, конкрементом, вызвавшим почечную колику, туберкулезом и новообразованием. Следует также иметь в виду врожденное кистозное заболевание почечных пирамид — так называемую губчатую почку.

Предыдущая66676869707172737475767778798081Следующая

Дата добавления: 2014-12-26; просмотров: 939; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/1-124101.html

Клиника некроза почечных сосочков

Некроз почечных сосочков может быть острым и хроническим.

Острый некроз почечных сосочков проявляется гематурией (часто макрогематурией), ноющими или острыми болями типа почечной колики в поясничной области или в животе (из-за прохождения некротических масс по мочеточнику), высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией; иногда быстро (в течение недели) развивается ОПН с олигурией или анурией.

Хронический некроз почечных сосочков характеризуется периодическими болями в поясничной области (часто типа колики), гематурией, лейкоцитурией, рецидивирующей тяжелой инфекцией мочевых путей, нередко в сочетании с образованием камней. У больных серповидно-клеточной анемией некроз почечных сосочков может протекать без клинических симптомов.

Диагноз некроза почечных сосочков основывается на типичной клинической картине (гематурия, почечная колика, лихорадка), данных анамнеза (наличие хронического пиелонефрита, обструктивной уропатии, сахарного диабета, серповидно-клеточной анемии, алкоголизма, злоупотребления анальгетиками).

О НПС следует думать, если наступает резкое ухудшение функции почек у этих больных, даже в отсутствие лихорадки или болевого синдрома. Диагноз подтверждается обнаруживанием в моче некротических масс, в которых могут быть видны контуры стромы почечного сосочка, а также данными рентгенологического исследования.

На обзорном снимке иногда удается наблюдать в проекции почки тени обызвествления, обусловленные кальцинацией некротических масс почечного сосочка, а также тень конкремента треугольной формы с участками разрежения в центре.

На экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах, выполненных в различных проекциях, обнаруживают изъязвления сосочков в области их верхушки или основания, образование свищей с затеком контрастного вещества в ткань почки, отторжение сосочка, кольцевидные тени, кальцинацию сосочка, образование полостей, сообщающихся с чашечкой.

Изменения во всех сводах чашечек и сосочках почки являются признаком тотального медуллярного некроза, что обычно сочетается с острым гнойным процессом по типу пионефроза. Почечная ангиография, изотопная ренография, сцинтиграфия, ультразвуковое исследование самостоятельного диагностического значения не имеют.

Дифференциальный диагноз некроза почечных сосочков проводят с туберкулезом и опухолью почки. При изменениях в области свода чашечки и сосочка диагноз НПС может быть установлен лишь после исключения туберкулезного поражения почки.

Лечение некроза почечных сосочков

При остром некрозе почечных сосочков с окклюзией мочеточника в первую очередь следует восстановить нарушенный пассаж мочи. Своевременная катетеризация мочеточника и почечной лоханки позволяет купировать острый процесс.

Если в течение суток катетеризация почечной лоханки не дает желаемого результата, необходимо оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, удаление из лоханки и чашечек некротических масс, резекция почки).

Учитывая частоту двусторонних некротических изменений, нефрэктомия показана лишь при тотальном некрозе мозгового вещества, осложненном острым гнойным процессом.

Консервативное лечение включает использование трентала, венорутона, гепарина, салуретиков. Антибактериальная терапия показана при гнойно-воспалительных изменениях, но лишь в условиях ненарушенного или восстановленного пассажа мочи из почки.

При хроническом НПС показаны аналогичные консервативные мероприятия; при анальгетической нефропатии немедленно прекращают прием анальгетиков.

Прогноз при остром некрозе почечных сосочков серьезный, летальность далее при своевременной терапии составляет около 10% (ранее она составляла 50-70%). При хроническом некрозе почечных сосочков при раннем его распознавании и своевременной терапии прогноз более благоприятный.

Профилактика некроза почечных сосочков

Профилактика некроза почечных сосочков заключается в следующем. Лечение воспалительных заболеваний мочевых путей, особенно у больных сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией, раннее лечение обструкции мочевых путей, ограничение приема анальгетиков, особенно анальгетических смесей.

Tapeeвa И.Е. и др.

Дополнительная информация:

  • Некроз кортикальный
  • Некронефроз
  • Вся информация по этому вопросу

Источник: //www.medeffect.ru/urology/urology0070.shtml

Лучевая диагностика папиллярного некроза почки

Почечные сосочки

а) Определение:
• Некроз почечного сосочка в пределах мозгового слоя вследствие интерстициального нефрита или ишемии

б) Визуализация:

1.

Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о На экскреторной урографии, КТ-урографии и ретроградной пиелографии обнаруживают треугольные или луковичные полости, прилегающие к чашечкам • Локализация: о Двусторонний процесс: индуцирован анальгетиками и сахарным диабетом о Односторонний процесс: обструкция, инфекция, венозный тромбоз • Морфология:

о Отек сосочков, кавитация, отторжение

2.

Внутривенная пиелография, КТ-урография: • Тонкая полоса контраста из области свода параллельно длинной оси сосочка • Треугольные или луковичные полости сосочка • Расширенный свод (некротическое сморщивание сосочка) • Чашечка: булавовидная или мешковатая (отторгнутые сосочки) • Отторгнутый сосочек: треугольный дефект наполнения в чашечке, лоханке, мочеточнике

о Отторгнутый сосочек может иметь кольцевидные кальцификаты

3. КТ при папиллярном некрозе почки: • Нормальные, увеличенные или уменьшенные сморщенные почки • Кольцевидные кальцификаты в мозговом слое • Гематома, лобарный инфаркт, рубцевание (серповидноклеточная анемия) • Заполненные контрастом щели в почечной паренхиме

• Дефекты наполнения: почечная лоханка/мочеточник (отторгнутые сосочки)

4. УЗИ при папиллярном некрозе почки: • Исследование в режиме серой шкалы: о Ранняя стадия: – Некроз почечных сосочков: визуализация в виде эхогенного очага о Поздняя стадия:

– Одиночные или множественные кистозные полости в пирамидах мозгового слоя, продолжающиеся в чашечки, возможны кальцификаты

(Слева) На рисунке показано ишемическое поражение нескольких почечных пирамид В с отторжением некоторых сосочков В, один из которых лежит свободно в собирательной системе.
(Справа) КТ-урография с контрастированием, коронарная проекция: у мужчины 33 лет с внутривенным употреблением наркотиков в анамнезе выявлены отсутствие нормальных пирамид верхнего полюса правой почки, притупленные закругленные чашечки. Сравните их с чашечками нормальной формы слева и пирамидами на фоне затемненных контрастом канальцев.

в) Дифференциальная диагностика папиллярного некроза почки:

1.

Гидронефроз:
• Расширенная чашечно-лоханочная система и мочеточник; снижение функций почек

2.

Спонгиозная почка: • Множественные небольшие кистозные полости или канальцевые расширения; медуллярный нефрокальциноз • Внутривенная пиелография, КТ-урография

о Линейные плотные образования (в виде «кисточки») в пирамидах

3. Врожденные мегакаликс и мегауретер:
• Большая и широкая чашечная система с нормальной морфологией и функцией почки

(Слева) КТ-урография, коронарная проекция: у женщины 46 лет с серповидноклеточной анемией выявлены булавовидные чашечки, скопление контрастного вещества в месте некротизированных сосочков и аморфные органические остатки в чашечках верхнего полюса левой почки. Это классические признаки, указывающие на папиллярный некроз.
(Справа) КТ с контрастированием в проекции максимальной интенсивности, коронарная проекция: у того же пациента обнаружен один некротизированный сосочек В с аморфными органическими остатками в собирательной системе.

г) Патология:

1.

Общая характеристика: • Этиология: о Нефропатия, индуцированная анальгетиками, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия

о Инфекция мочевых путей и обструкция, туберкулез, трансплантация почки, алкоголизм

2.

Макроскопические и хирургические признаки: • В легких случаях: нормальные или увеличенные почки

• В тяжелых случаях: уменьшенные в размерах почки, гладкие или с рубцами

3. Микроскопия: • Анальгетики: папиллярный некроз почки, центролобарная атрофия коркового слоя, перегородочная гипертрофия коркового слоя

• Серповидноклеточная анемия: закупорка сосудов, лобарный инфаркт, облитерация канальцев, фиброз

д) Клинические особенности:

1.

Клиническая картина папиллярного некроза почки: • Наиболее частые признаки/симптомы: о Боль в боку, дизурия, лихорадка, мочеточниковая колика о Пиурия, гематурия, острая олигурическая почечная недостаточность

• Лабораторные данные: возможны повышение числа лейкоцитов, протеинурия, снижение функций почек

2.

Демография:
• Женщины средних лет (нефропатия, индуцированная анальгетиками)

3. Естественное течение и прогноз: • Осложнения: обструкция, инфекция, почечная недостаточность, переходноклеточный рак

• Прогноз: на ранних стадиях-благоприятный, на поздних стадиях – неблагоприятный

4. Лечение папиллярного некроза почки: • Ранняя стадия: симптоматическое лечение • Поздняя стадия (обструкция, инфекция, недостаточность):

о Мочеточниковый стент, хирургическое лечение

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Булавовидная чашечка, треугольная кавитация сосочка или дефект наполнения отторженного сосочка с кольцевидной тенью

ж) Список использованной литературы: 1. Balci A et al: Prevalence of abdominal ultrasonographic abnormalities in patients with sickle cell disease. Diagn Interv Radiol. 14(3): 133-7, 2008 2. Prasad SR et al: Segmental disorders of the nephron: histopathological and imaging perspective. Br J Radiol.

80(956):593—602, 2007 3. Jung DC et al: Renal papillary necrosis: review and comparison of findings at multi-detector row CT and intravenous urography. Radiographics. 26(6): 1827-36, 2006 4. Dyer RB et al: Classic signs in uroradiology. Radiographics. 24 Suppl 1:S247-80, 2004 5.

Segasothy M et al: Computed tomography and ultrasonography: a comparative study in the diagnosis of analgesic nephropathy. Nephron. 66(1):62—6, 1994 6. Hoffman JC et al: Demonstration of renal papillary necrosis by sonography. Radiology. 145(3):785-7, 1982

7.

Lindvall N: Radiological changes of renal papillary necrosis. Kidney Int. 13(1):93—106, 1978

– Также рекомендуем “КТ, УЗИ при ВИЧ-ассоциированной нефропатии”

Редактор: Искандер Милевски. 7.10.2019

Оглавление темы “Лучевая диагностика патологии почек.”:

Источник: //meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_papilliarnogo_nekroza_pochki.html

Некроз почечных сосочков – деструктивный процесс в мозговом веществе почки (сосочках почечных пирамид), который приводит к выраженным органических и функциональных нарушений. Наблюдается в 2-2,5% больных с урологической патологией, у 5% – на пиелонефрит и более у 15% больных мочекаменной болезнью. У женщин бывает в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Некротический процесс чаще всего локализуется в зоне сосочков почечной пирамиды, иногда охватывает всю пирамиду, очень редко – зону мозгового вещества почки. Он имеет вид небольшого инфаркта, вызванного нарушением кровообращения в зоне почечного сосочка.

Развития некроза почечных сосочков способствует сахарный диабет, поэтому долгое время считалось, что это заболевание бывает только при сахарном диабете.

К факторам, которые вызывают развитие некроза сосочков, относятся также длительный спазм сосудов, тромбоз, атеросклероз, травма почек, шок, злоупотребление анальгетическими средствами, нефролитиаз, анемия.

Обязательным условием развития заболевания является мочевая инфекция; определенную роль играет и аллергизация организма.

Различают первичный и вторичный (относительно пиелонефрита) некроз почечных сосочков.

Среди причин развития некроза почечных сосочков определенную роль играет венозный стаз. Полная или частичная закупорка (окклюзия) почечной вены может привести к инфаркту мозгового вещества почки.

Большое значение имеют также склеротические изменения в жировой клетчатке почечной пазухи, которым часто способствуют венозный и лимфатический стаз и даже омертвение (некроз) мозгового вещества почки.

Различают три формы некроза почечных сосочков: а) инфекционную (с обязательным предварительным развитием пиелонефрита), б) ангиопатичную (вследствие нарушения кровообращения в мозговом веществе почки на фоне артериосклеротичных изменений сосудов, тромбоза, эмболии) в) еазокомпресийную, или ишемическую (вследствие интерстициального набухания и склероза, что приводит к сжатия сосудов, питающих почечные сосочки). В каждом конкретном случае в механизме развития патологии действуют три компонента: инфекция, нарушение кровообращения в системе почечных артерий и сжатия их (компрессия), но по каким причинам только один из них начинает играть основную роль.

Определенным образом влияют и лоханочно-почечные рефлюксы, связанные с лоханочной гипертензией и чашечково-лоханочной дискинезиями. Вследствие этого патологии не только инфильтрируется мочой почечная пазуха и интерстициальная ткань почки, но и нарушается кровообращение, что приводит гипоксию почечной паренхимы.

Развития некроза почечных сосочков способствуют затруднение оттока мочи и закупоривания просвета мочевых путей (обструкция). Обструкция мочевых путей приводит к накоплению мочи в чашечки-лоханочной системы, растяжения, сжатия почечной паренхимы.

Одновременно сжимаются внутриорганного сосуды почки, в том числе и сосуды ее мозгового вещества. Наступает ишемия, создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Кроме того, обструкция мочевых путей приводит фиброзно-склеротические изменения вокруг мочевых органов как путем перехода инфекции на жировую клетчатку, так и в связи с токсическим действием мочи (даже стерильной) на эту ткань.

Вследствие этого появляется дополнительный фактор уростазу, лимфостаза, артериальной и венозной гиперемии, которые вообще могут обусловить некроз почечных сосочков.

По мнению Ю.А. Пытель (1970), путь развития поражения при некрозе почечных сосочков такой:

некроз почечных сосочков -> некротический папиллит -> образование венозно-чашечно свищи -> форникальное кровотечение (из свода чашки) на фоне острого пиелонефрита или активной фазы хронического -> прогрессирующий фиброз чашки.

При множественном некротическом папиллите возможно вторичное сморщивание почки.

По локализации деструктивных изменений некроз сосочков может быть форникальных (сосочковым) или тотальным, то есть охватывать большую площадь мозгового вещества почки.

Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25% больных.

Клиническая картина. Острое течение заболевания бывает редко. У 75% больных процесс приобретает хронический характер.

Симптоматика зависит от формы заболевания, объема участки омертвения мозгового вещества, а также от периода присоединения инфекции (до некроза или после него), активности процесса и функционального состояния почек.

Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симптомами, что и острый пиелонефрит или хронический в активной фазе. Одним из наиболее частых признаков некроза почечных сосочков является тотальная макроскопическая гематурия, вызванная отслоением некротизированного сосочка или его участка.

Интенсивность гематурии зависит от многих причин: венозного стаза, участки некротизированного сосочка, калибра кровоточивой сосуды, состояния систем свертывания И противосвертывающей, местного фибринолиза, активности воспалительного процесса и др.. Иногда гематурия приобретает профузного характера.

Пораженная ткань в одних случаях вследствие гнойного воспаления некротизируется, в других – сосочек или его часть отрывается и продвигается по мочевым путям. Если этот фрагмент ткани больше диаметром от просвета мочевых путей, может наступить их закупорка (окклюзия). Клиника в таких случаях зависит от длительности и степени обструкции, активности воспалительного процесса.

При этом появляется боль различной интенсивности: от тупого ноющего до острого. При активизации воспалительного процесса, особенно двустороннего, могут наступить острая почечная недостаточность, бактериемичний шок и другие осложнения. Диагностика заболевания сложна из-за сходства течении некроза почечных сосочков и пиелонефрита.

Заподозрить процесс можно только при появлении некоторых признаков: высокой температуры тела, озноба, почечной колики, гематурии, лейкоцитурии, недостаточности почки, выделение с мочой некротических масс.

Характерным симптомом для некроза почечных сосочков является отхождение с мочой некротизированных тканей мозгового вещества почки.

При медленном отслойке некротизированного сосочка на нем откладываются мочевые соли, вследствие чего образуется камень. Он нередко имеет форму треугольника И рентгенонегативное ядро. На обзорной урограмме можно обнаружить мелкие обвапновани тени.

По данным экскреторной урографии определяют функцию почек, состояние почечных полостей, конфигурация мисок и чашек.

В начальной стадии заболевания экскреторных урограмма и эхограмма нарушения структуры сводов и сосочков почечных пирамид нежные и поэтому малозаметны. Эрозии чашек, сужение их просвета не имеется. Они наступают в период отслоение или значительной деструкции сосочка.

Поэтому при подозрении на некроз почечных сосочков экскреторную урографию и ультразвуковое исследование нужно повторять в динамике заболевания.

В различных стадиях процесса выявляют различные изменения: тень конкремента треугольной формы с зоной разряжения в центре; мелкие тени кальцификатов в области сосочка и своды чашки, съеденные контуры сосочка И своды, образования форникальное-сосочковой свищи; полость в центре почечной пирамиды, которая сочетается с чашечкой; ампутацию чашек за счет набухания; множественные дефекты наполнения миски, чашки и др..

Дифференциальную диагностику выполняют с аномалиями почки (губчатая почка, тубуломедулярна дилатация, медуллярная гипоплазия, медулокаликозна дистония и дисплазия почки), лоханочно-почечным рефлюксом, туберкулезом почки, папиллярной опухоли чашечно-лоханочной системы, острым и хроническим пиелонефритом.

Лечение больных некроз почечных сосочков патогенетическое и симптоматическое. Оно направлено на ликвидацию причины изменений в почке, борьбу с мочевой инфекцией, недостаточностью почек, гематурией, интоксикацией и т.д..

В случае нарушения проходимости верхних мочевых путей (окклюзии) вследствие закупорки их с целью восстановления пассажа мочи показана катетеризация мочеточника и почечной лоханки. Если же с помощью этой манипуляции ликвидировать и окклюзию мочеточника не удастся, нужна операция.

Лечение больных с некрозом почечных сосочков такое же, как и с острым пиелонефритом. Лишь при некрозе борются с гематурией тогда, когда она становится выраженной и приобретает угрожающий для жизни больного характера.

Некроз почечного сосочка – следствие лейкоцитарной инфильтрации у основания почек пирамиды, а впоследствии ишемии. Этот процесс может наступить у больного хроническим пиелонефритом во время обострения заболевания.

Операция должна быть органосохраняющей: удаление некротических масс. восстановления пассажа мочи путем нефростомии; при профузный гематурии-удаление очага поражения (резекция почки).

В случае острого пиелонефрита по показаниям выполняют декапсуляцию почки.

Нефрэктомия целесообразна только при тотальном некрозе мозгового вещества и остром гнойном пиелонефрите, если функция противоположной почки удовлетворительная.

В случае некроза почечных сосочков больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Прогноз зависит не столько от основного заболевания, сколько от его осложнений. Около 70-80% больных умирают от сепсиса, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Следствие отдельных приступов подострого некроза почечных сосочков удовлетворительное. После активной стадии, чаще на 3-5-е сутки от начала заболевания, тяжелые болезненные проявления обычно уменьшаются.

После одного или нескольких приступов возможно выздоровления с последующей деформацией миски (pyelitis deformans). В более тяжелых случаях и при значительном ухудшении состояния больного, вызванном основным заболеванием, процесс приобретает злокачественного течения и, как правило, заканчивается острой почечной недостаточностью уже при первом или последующих приступах.

Источник: //uroclinic.org.ua/ostryy-pielonefrit-i-ego-oslozhneniya/nekroz-pochechnyh-sosochkov.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий