Пневмоперитонеум

Ветеринарный петербург

Пневмоперитонеум

Симаков Матвей Сергеевич. «Ветслужба № 1», г. Санкт-Петербург
В данной статье описывается клинический случай пневмоперитонеума у пятилетнего кастрированного беспородного кота.

Пневмоперитонеум был выявлен по рентгенограмме в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей, а затем был подтвержден с помощью рентгенографии с горизонтальным ходом лучей. Свободный газ в брюшной полости возник по причине перфорации стенки кишечника в месте локализации мастоцитомы.

Ключевые слова:пневмоперитонеум, свободный газ, перфорация ЖКТ, перитонит, рентгенография с горизонтальным ходом лучей, мастоцитома.

Введение

Пневмоперитонеум – это наличие свободного газа в брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости может возникать:

  • При завороте желудка и остром расширении данного органа, даже без перфорации его стенки;
  • Из-за перфорации органов ЖКТ по причине изъязвления, инородных предметов, новообразований, травмы;
  • При эмфизематозных поражениях органов брюшной полости (например, желудка и мочевого пузыря);
  • Из-за перфорации брюшной стенки (травма, через канал дренажей и прочее);
  • При наличии газообразующих бактерий в брюшной полости;
  • При перемещении газа из других полостей (пневмоторакс с разрывом диафрагмы, из ретроперитонеального пространства);
  • После лапаротомии, лапароскопии, парацентеза, перитонеального диализа, пневмоперитонеографии;
  • Из-за переполнения и разрыва органов при колонографии, пневмоцистографии и пр.

В зависимости от количества свободного газа в брюшной полости пневмоперитонеум самопроизвольно исчезает в течение нескольких дней или недель при отсутствии поступления/образования нового газа1. С помощью УЗИ можно обнаружить от 0,1 мл свободного газа в брюшной полости7. Рентгенография брюшной полости с вертикальным ходом лучей способна выявить скопление газа между диафрагмой и печенью, а также в виде больших и маленьких пузырей – в других областях брюшной полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости может облегчить обнаружение пузырьков газа вне органов ЖКТ на рентгенограммах. Для рентгенографии с горизонтальным ходом лучей существуют специальные укладки животных, помогающие точнее определить наличие свободного газа в брюшной полости, но о них речь пойдет ниже. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и прямая лапароскопическая/лапаротомическая визуализация также способны выявить пневмоперитонеум. Следует учитывать, что при пальпации брюшной полости и парацентезе пневмоперитонеум можно перепутать с переполнением газом органов ЖКТ. При обнаружении пневмоперитонеума неясного генеза следует прибегнуть к диагностической лапаротомии, так как пневмоперитонеум является признаком перфорации ЖКТ и перитонита. Не в каждом случае перфорации ЖКТ пневмоперитонеум будет выявляться на УЗИ и рентгенограммах2,3. Противопоказано использование рентгеноконтрастных исследований ЖКТ. Введение любых веществ или газов может спровоцировать больший выход содержимого ЖКТ через перфорацию в брюшную полость, отсрочит необходимое хирургическое вмешательство и увеличит расходы владельцев животного. Цель данной статьи – описать клинический случай перфорации кишечника с образованием перитонита и пневмоперитонеума по причине мастоцитомы и ее спайки у кота. В мае 2016 года в ветеринарную клинику «Ветслужба № 1» (г. Санкт-Петербург) поступил пятилетний кастрированный беспородный кот. Биохимическая панель (Idexx Preanesthetic) включала в себя глюкозу, мочевину, креатинин, общий белок, АЛТ и щелочную фосфатазу. Рентгенография проводилась с использованием синечувствительной аналоговой пленки и рентгеноаппарата Orange-1040HF.

Клинический случай

Кот поступил в клинику с апатией, рвотой, олигодипсией и гипорексией. Клинические признаки, со слов владельца, возникли внезапно за 36 часов до поступления в клинику. В первый раз была однократная рвота желчью, второй раз рвота возникла через 1,5–2 часа после насильного поения.

2 недели назад была подобная ситуация, но она самостоятельно купировалась за двое суток. Последняя порция стула была 24 часа назад, внешний вид кала – обычный. Кормление в последнее время не менялось: ProPlan, молоко и подачки со стола.

В анамнезе – врожденная пупочная грыжа; год назад появились гипертермия, рвота и апатия, которые предположительно были связаны с острой кишечной инфекцией, поэтому была применена соответствующая терапия. Из перенесенных операций – только кастрация.

Данные клинического осмотра и лабораторных исследований Гипертермия (41,0 оС), умеренная болезненность и напряжение брюшной стенки, избыточный вес (7,1 кг). Остальные данные не примечательны.

По результатам биохимического анализа крови было обнаружено незначительное повышение глюкозы (9,73 mmol/L (4,11–8,84)), незначительное повышение АЛТ (140U/L (12–130)), незначительное понижение мочевины (4,6 mmol/L (5,7–12,9), остальные показатели оказались в пределах референсных значений. Клинический анализ крови, по невыясненной причине, сделан не был.

Данные рентгенографии

На рентгенограмме (рис. 1), выполненной в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей, было выявлено скопление свободного газа в брюшной полости между диафрагмой и печенью (а), дорсальнее тени желудка (б), небольшие пузырьки свободного газа были выявлены в вентральной трети брюшной полости за пределами петель тонкого отдела кишечника (в).

Если первые две находки обнаружить относительно просто, то выявление пузырьков газа в области петель кишечника может оказаться затруднительным.
Желтым отмечен силуэт печени, зеленым – силуэт желудка, синим – область петель кишечника.

а – свободный газ между силуэтом диафрагмы и печени, б – свободный газ дорсальнее силуэта желудка, в – пузырьки свободного газа за пределами петель кишечника. Обратите внимание на добавочные, неоднородные, бесформенные тени средней рентгенологической плотности в центре брюшной полости, смещающие переполненные газом петли кишечника каудально.

Выявлена тень пупочной грыжи на вентральном силуэте туловища. Данный этап рентгенографии проводился без седации пациента. Для более точного определения пневмоперитонеума рекомендованы следующие проекции4:

  • Вентродорсальная проекция с положением пациента на левом боку с горизонтальным ходом лучей (рис. 2);
  • Латеральная проекция с положением пациента на спине с горизонтальным ходом лучей (рис. 3).

Платформа для пациента, позади которой расположена рентгенографическая кассета. Рентгеновский аппарат устанавливается в горизонтальное положение на высоту середины кассеты и на стандартное расстояние от нее. Пучок рентгеновских лучей коллимируется на центр кассеты.

Маркером помечаются стороны будущей рентгенограммы. Для лучшей визуализации пневмоперитонеума можно в разумных пределах немного уменьшить мАс и кВ для большей контрастности свободного газа и органов брюшной полости. Положение пациента в левом латеральном положении с вентродорсальной проекцией на подготовленной платформе (вид сверху).
Та же техника, что указана на рис.

2, но в данном случае устанавливаются приспособления для боковой фиксации животного в дорсальном положении, а именно: бобины бумаги и слои бинта между ними. Маркером помечается проекция будущей рентгенограммы. Положение пациента в дорсальном положении с латеральной правой проекцией на подготовленной платформе (вид сверху).

В нашем клиническом случае были использованы обе рекомендованные проекции после седации пациента. Перед экспозицией был проведен массаж брюшной полости для перемещения наибольшего количества свободного газа к брюшной стенке. На рентгенограмме в первой позиции (рис.

4) был выявлен свободный газ латеральнее тени печени (а) и большая область свободного газа вдоль наивысшей границы брюшной полости (б). Последнюю находку (б) можно было бы принять за тень толстого отдела кишечника, заполненного газом и лежащего вдоль брюшной стенки, однако в толстом отделе кишечника на самой первой рентгенограмме не было такого большого количества газа.

Желтым отмечен силуэт правой части печени. а – свободный газ в брюшной полости между силуэтом печени и диафрагмой, б – свободный газ в брюшной полости вдоль наивысшей ее части. Обратите внимание на позиционный ателектаз4: уменьшение «воздушности» долей левого легкого.

Для большей уверенности можно было бы провести позитивную колонографию, но в нашем клиническом случае данная диагностическая манипуляция не применялась. После первой позиции была применена вторая (рис. 5), с помощью которой снова был обнаружен свободный газ вдоль диафрагмы (а) и вдоль наивысшей границы брюшной полости (б).

а – свободный газ в брюшной полости вдоль диафрагмы, б – свободный газ в брюшной полости вдоль наивысшей ее части. Визуализируется пупочная грыжа в виде неоднородного дефекта вентрального силуэта туловища. После проведения всех диагностических процедур и премедикации пациент поступил в хирургическое отделение для диагностической лапаротомии.

Брюшная стенка рассекалась послойно перед рассечением брюшины, операционную рану заполнили физиологическим раствором, чтобы выявить свободный газ в брюшной полости. Впоследствии в брюшной полости были выявлены свободный газ и гной (рис. 6.1).

Далее было обнаружено бугристое новообразование брыжеечного лимфатического узла (около 5–7 см в диаметре) с инфильтративно-отечной формой роста. Оно образовало спайку между двумя петлями кишечника (рис. 6.2), одна из которых была перфорирована вблизи новообразования (рис. 6.3).

Пораженные петли кишечника и пораженный лимфатический узел были резецированы и отправлены для гистопатологического исследования. Все остальные лимфатические узлы кишечника тоже были видоизменены, поэтому была взята биопсия и из этих участков. В брюшную полость был поставлен дренаж. Была проведена герниотомия (рис. 6.4). Операционная рана закрывалась рутинно. Рис. 6.1 Интраоперационные снимки. Рис. 6.2 Интраоперационные снимки. Рис. 6.3 Интраоперационные снимки. Рис. 6.4 Интраоперационные снимки. 1) гной в брюшной полости (а). 2) спайка (б) между двумя петлями кишечника, пережимающая одну из петель кишечника (в). 3) перфорация (г) петли кишечника вблизи спайки и новообразования. 4) сальник (д), ущемленный в грыжевых воротах.

Через 3 дня после операции были готовы результаты гистопатологического исследования. Заключение специалиста: мастоцитома. Кот был подвергнут эвтаназии по настоянию владельца.

Обсуждение и выводы

По статистике у собак и кошек перфорация стенок желудка и кишечника при новообразованиях ЖКТ возникает в 10,5–54,5 % случаев2,3. При этом пневмоперитонеум выявляется в 46,2–57,1 % случаев по РГ и в 30–47,4 % случаев по УЗИ2,3. Поэтому отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает вероятности перфорации ЖКТ.

В 12,8–20,5 % случаев пневмоперитонеум возникает по причине новообразований ЖКТ5,6. Среди этих новообразований чаще всего описывается обнаружение лимфомы, лимфосаркомы, лейомиосаркомы 2,5,6. У нашего пациента перфорация стенки кишечника возникла вблизи спайки от мастоцитомы брыжеечного лимфатического узла.

Поэтому вероятной причиной возникновения перфорации явилась спайка, в свою очередь, возникшая по причине мастоцитомы. Нам не удалось обнаружить статистических данных относительно взаимосвязи мастоцитомы, перфорации ЖКТ и пневмоперитонеума. Необходимы дальнейшие исследования корреляции мастоцитомы, перфорации ЖКТ и пневмоперитонеума.

Выявить пневмоперитонеум в нашем клиническом случае удалось с помощью рентгенографии с вертикальным ходом лучей, но для большей достоверности мы использовали специальные укладки для рентгенографии с горизонтальным ходом лучей, о которых говорилось выше.

Специальные укладки позволили переместить большую часть свободного газа брюшной полости в одну область, что облегчило обнаружение пневмоперитонеума и повысило диагностическую настороженность относительно последнего. В данном клиническом случае мы прибегли к диагностической лапаротомии, так как пневмоперитонеум был невыясненного генеза.

Перед операцией мы предполагали перфорацию ЖКТ. Перфорация, возникшая по причине мастоцитомы или спаек, должна рассматриваться в качестве возможной причины генеза пневмоперитонеума.

Благодарности

Автор статьи выражает благодарность коллегам «Ветслужбы № 1» (г. Санкт-Петербург) за оказанное содействие в документировании и описании данного клинического случая. Список литературы:

  1. Probst C. W., Stickle R. L., Bartlett P. C. Duration of pneumoperitoneum in the dog. Am J Vet Res. 1986 Jan; 47(1): 176–8.
  2. Bernardin F.

    , Martinez Rivera L., Ragetly G., Gomes E., Hernandez J. Spontaneous gastrointestinal perforation in cats: a retrospective study of 13 cases. J Feline Med Surg. Oct 2015; 17(10): 873–9.

  3. Boysen S. R., Tidwell A. S., Penninck D. G. Ultrasonographic findings in dogs and cats with gastrointestinal perforation. Veterinary Radiology & Ultrasound.

    Sep 2003; 44(5): 556–64.

  4. Thrall D. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th Edition, June 2012.
  5. Saunders W. B., Tobias K. M. Pneumoperitoneum in dogs and cats: 39 cases (1983–2002). J Am Vet Med Assoc. 2003 Aug 15; 223(4): 462–8.
  6. Smelstoys J. A., Davis G. J., Learn A. E., Shofer F. E., Brown D. C.

    Outcome of and prognostic indicators for dogs and cats with pneumoperitoneum and no history of penetrating trauma: 54 cases (1988–2002). J Am Vet Med Assoc. 2004 Jul 15; 225(2): 251–5.

  7. Song Yeon  Kim, Ki Tae Park, Seong Chan Yeon, Hee Chun Lee.

     Accuracy of sonographic diagnosis of pneumoperitoneum using the enhanced peritoneal stripe sign in beagle dogs. Vet Sci. 2014 Jun; 15(2): 195–8.

Источник: //www.spbvet.info/zhurnaly/2016/klinicheskiy-sluchay-pnevmoperitoneuma-u-kota-po-prichine-mastotsitomy/

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум (синоним аэроперитонеум) — это введение газа (кислорода, углекислого газа) в брюшную полость. Введение атмосферного воздуха нежелательно.

С лечебной целью пневмоперитонеум применяли при туберкулезе кишечника и туберкулезном перитоните. В настоящее время пневмоперитонеум — один из методов коллапсотерапии (см.)  при туберкулезе легких.

Пневмоперитонеум применяется при рентгенодиагностике некоторых заболеваний селезенки, печени, диафрагмы, кардиоэзофагеальной области, внутренних половых органов у женщин, при перитонеоскопии (см.).

Положение больного при наложении пневмоперитонеума.

Пневмоперитонеум накладывают натощак после опорожнения мочевого пузыря и очищения желудочно-кишечного тракта. Прокол брюшной стенки производят в положении больного лежа на спине с подложенным валиком (рис.).

Место прокола: чаще слева в нижнем квадранте живота по краю прямой мышцы. Газ вводят аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса. Количество вводимого газа зависит от показаний и колеблется от 300 до 2000 мл. (см.

Пневмоторакс искусственный).

Осложнения пневмоперитонеума: подкожная эмфизема, кровоизлияния в стенку живота и брюшную полость, ранения кишечника, мочевого пузыря, газовая эмболия и др.

Пневмоперитонеум (pneumoperitoneum; от греч. pneuma — воздух и peritonaion — брюшина) — это скопление газа в свободной брюшной полости.

Пневмоперитонеум возникает при нарушении целости желудка или кишок или вследствие перфорации язвы, а также при травматическом пневмотораксе в случае одновременного повреждения диафрагмы (при торакоабдоминальных ранениях).

Клинически эти формы пневмоперитонеума распознаются по появлению зоны тимпанита в области пупка (у больного, лежащего на спине) и по исчезновению тупости печени (у сидящего больного).

Пневмоперитонеум создают искусственно путем вдувания кислорода в полость брюшины. Лечебный пневмоперитонеум служит одним из видов коллапсотерапии (см.) при туберкулезе легких.

Диагностический пневмоперитонеум применяют для контрастирования органов брюшной полости при рентгенологическом исследовании. Пневмоперитонеум накладывают больному натощак при пустом мочевом пузыре и очищенном клизмой кишечнике. Больного укладывают на спину с небольшим поворотом на правый бок; головной конец стола слегка опускают.

Слева, в 2—3 см от передней верхней подвздошной ости, по линии, соединяющей ее с пупком, впрыскивают в толщу кожи 1—2 мл 0,5% раствора новокаина и на месте инъекции пунктируют брюшную стенку тонким (до 1 мм) троакаром с боковым отверстием у конца.

Необходимо примерно определить толщину брюшной стенки и соответственно рассчитать глубину вкола, чтобы избежать ранения брюшных органов. После извлечения стилета трубку троакара слегка продвигают в глубину.

Если она идет беспрепятственно, а введенный в нее шприцем теплый физиологический раствор вливается легко и не вытекает обратно, значит троакар в свободной брюшной полости и можно приступить к вдуванию газа. Аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса (рис. 1) вдувают взрослому 800—2000 мл кислорода, а ребенку 8—10 лет не более 500 мл.

При правильной технике прокола осложнения крайне редки. Ранение органов брюшной полости грозит внутренним кровотечением, перитонитом, воздушной эмболией. Первым признаком нанесенного повреждения может служить выделение из троакара крови или кишечных газов.

Рентгенологическая картина. Скопления газа в брюшной полости легко обнаруживают при рентгенологическом исследовании, так как газ слабо поглощает рентгеновское излучение.

При перемене положения тела больного газ перемещается в брюшной полости, всегда занимая наиболее высоко расположенные отделы («на зените»).

При вертикальном положении газ собирается преимущественно под куполом диафрагмы, при положении на левом боку — в правом ободочном канале между брюшной стенкой и печенью и т. д.

Рентгенологическое исследование широко используется в клинике при пневмоперитонеуме, вызванном нарушением целости полых органов брюшной полости, и при искусственном пневмоперитонеуме.

В первом случае рентгенологическое выявление пневмоперитонеума служит доказательством перфорации стенки полого органа.

При лечебном пневмоперитонеуме рентгенолог определяет количество и распределение газа в брюшной полости и положение диафрагмы.

В диагностических целях пневмоперитонеум применяют в тех случаях, когда более простые методы исследования недостаточны для выяснения диагноза или требуется уточнить морфологические особенности поражения органов.

Наибольшее значение пневмоперитонеум приобрел в распознавании болезней диафрагмы, хронических поражений печени и селезенки, опухолей свода и кардиального отдела желудка, заболеваний органов малого таза женщины.

Противопоказания: тяжелое состояние больного, острые воспалительные поражения органов брюшной полости, декомпенсация сердечно-сосудистой системы и почек.

Рентгенологическое исследование при пневмоперитонеуме производят в разных проекциях и при разных положениях тела больного (рис. 2), для того чтобы добиться перемещения газа в брюшной полости и оптимального отображения на пленке изучаемых органов. Широко сочетают пневмоперитонеум с томографией и контрастированием желудка, толстой кишки, почек, мочевого пузыря, матки.

Рис. 2.

Основные позиции для исследования в условиях пневмоперитонеума: 1 — передней поверхности печени, брюшины, сальника; 2 — правой доли печени; 3 — селезенки, нисходящей и сигмовидной кишок; 4 — печени (в особенности левой доли), селезенки, желудка, кишечника; 5 — печени, селезенки, почек; 6 — передней поверхности печени; 7 — диафрагмы, печени, селезенки, проксимального отдела желудка; 8 — диафрагмы, проксимального отдела желудка, печени; 9 — внутренних половых органов женщины.

На рентгенограммах при пневмоперитонеуме отчетливо вырисовываются все отделы диафрагмы. Можно распознать ее сегментарные гипоплазии и грыжи и отличить их от эхинококка или опухоли печени и селезенки.

На фоне газа хорошо видны все отделы печени (можно судить об их величине, пластичности), что дает возможность выявить цирроз, кисты или опухоли печени (рис. 3).

Без труда распознаются спленомегалия и кисты селезенки.

Введение газа в брюшную полость с одновременным раздуванием газом желудка или кишки является ценным способом обнаружения небольших опухолей пищеварительного тракта (см. Париетография). Кроме того, можно определить переход опухоли желудка на соседние органы.

Большое значение пневмоперитонеум имеет при определении местоположения, величины и поверхности матки, маточных труб и яичников (газовая пельвиография).

Он дает возможность распознать аномалии развития внутренних половых органов женщины, кисты яичников, туберкулез придатков.

Некоторые авторы применяют пневмоперитонеум для уточнения диагностики рака шейки матки (определения его стадии) и наблюдения за эффективностью лучевой терапии.

Рис. 3. Заболевания печени: 1 — сифилис (печень увеличена, деформирована, уплотнена, спаяна с пристеночной брюшиной); 2 — цирроз (печень уменьшена, уплотнена, поверхность ее неровна); 3 — эхинококк (в правой доле — частично обызвествленная киста; печень в этой области уплотнена и связана спайками с диафрагмой).

Источник: //www.medical-enc.ru/15/pneumoperitoneum.shtml

Основные вопросы

  • Имеются ли у ребенка клинические признаки или симптомы пневмоперитонеума в настоящее время? При наличии у новорожденного пневмоперитонеума имеют место вздутие живота, нарушения дыхания, патология уровней газов крови и сниже­ние артериального давления.
  • Имеются ли у ребенка в настоящее время клинические призна­ки и симптомы некротизирующего энтероколита? При поло­жительном ответе — пневмоперитонеум, скорее всего, связан с перфорацией полого органа ЖКТ.
  • Имеются ли у новорожденного какие-либо признаки утечки воздуха в настоящее время? Как правило, если в брюшной по­лости при наличии пневмомедиастинума, легочной интерсти­циальной эмфиземы, пневмоторакса определяется свободный газ, он, скорее всего, поступает из плевральной полости.
  • Проводится ли ребенку искусственная вентиляция легких? Вы­сокие цифры пикового давления вдоха > 34 см водн. ст. могут быть причиной возникновения пневмоперитонеума.
  • Проводились ли новорожденному в последнее время опера­тивные вмешательства или инвазивные процедуры, в том чис­ле лапароцентез и лапароскопия на абдоминальной полости? В таких случаях наличие воздуха в брюшной полости в бли­жайшем послеоперационном периоде обычное явление и регрес­сирует самостоятельно без лечения. Однако при проведении ин­вазивных процедур возможна перфорация полого органа.

Дифференциальная диагностика

Пневмоперитонеум развива­ется вторично по отношению к перфорации полого органа желу­дочно-кишечного тракта, в результате попадания воздуха из плев­ральной полости или в раннем послеоперационном периоде.

У но­ворожденных пневмоперитонеум может развиться при неправильно выбранных параметрах вентиляции и синдроме утечки воздуха.

Помните, что именно определение причин, вызвавших пневмопе­ритонеум, является залогом успешного лечения.

Пневмоперитонеум, связанный с перфорацией полого органа ЖКТ

Спонтанная перфорация (до сих пор не выявлено ни само заболевание, ни его осложнения, вызвавшие перфорацию). Чаще всего встречается спонтанная перфорация желудка у доношенных новорожденных. У недоношенных детей наи­более распространенной причиной наличия свободного газа в брюшной полости является перфорация еюноилеального перехода.

Однако в младенческом возрасте изолированная перфорация может произойти и в других местах ЖКТ, например при перфорации дивертикула Меккеля. Изоли­рованный разрыв в любом отделе желудочно-кишечного тракта встречается при пероральном или в/в введении индометацина.

Проведенный метаанализ раннего лечения хронических заболеваний легких (< 96 ч) с помощью введения высоких доз стероидов продемонстрировал увеличение риска спонтанной перфорации ЖКТ. Вторичным явлением по отношению к установке пупочного катетера является эмболия, которая способствует развитию перфорации.

Ише­мический некроз на фоне асфиксии или инфаркта также может являться причиной развития пефорации ЖКТ в пе­ринатальном периоде.

Вторичные перфорации (при выявленном основном заболе­вании). В эту группу входят перфорации ЖКТ, вызванные основным патологическим процессом.

  • Наиболее частой причиной вторичных перфораций яв­ляется НЭК. Полученные результаты свидетельствуют о том, что введение индометацина для профилактики раз­вития внутрижелудочкового кровоизлияния увеличивает процент спонтанной перфорации и перфорации при НЭК.
  • Другие причины. Мальротация с заворотом (встречает­ся редко), мекониальная кишечная непроходимость, бо­лезнь Гиршпрунга, атрезия кишечника, омфалоцеле, перфорация аппендикса, тромбоз брыжеечных сосудов, наличие неперфорированного ануса, ущемленная гры­жа, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная язвенная болезнь желудка, дивертикул Меккеля, идиопатический некроз желудка и интерсти­циальный пневматоз.

Травматические перфорации.

Ятрогенный пневмоперито­неум вызван непрофессиональным хирургическим вмеша­тельством.

  • Ректальная перфорация у новорожденных. Данная ситуа­ция обусловлена введением ректального термометра, ректального зонда, газоотводной трубки. Из-за особен­ностей формы прямой кишки новорожденных ректаль­ный термометр вводится на глубину 2 см по передней стенке. Любая попытка провести его дальше может при­вести к перфорации прямой кишки. Использование под­мышечных термометров полностью устраняет риск раз­вития данного осложнения.
  • Травмы при установке назогастрального зонда могут при­вести к развитию перфорации и пневмоперитонеума.
  • в. Травмы, возникающие при интубации. Во время попытки проведения интубации эндотрахеальная трубка может быть случайно размещена в пищеводе с его перфорацией.
  • Неправильное выполнение аспирации из полости моче­вого пузыря и парацентеза приводит к перфорации по­лого органа.
  • Наличие свободного воздуха (транзиторного пневмопе­ритонеума) встречается при выполнении лапаротомии или лапароскопии.
  • Пневмоперитонеум, связанный с дыхательной патологией (на­пример, при пневмомедиастинуме или пневмотораксе) при синдроме утечки воздуха при или без проведения механичес­кой вентиляции легких.
  • Доброкачественный идиопатический пневмоперитонеум ново­рожденных. Возникает при отсутствии какой-либо патологии ЖКТ или дыхательной патологии.
  • «Мимикрирующий» пневмоперитонеум. Был описан случай, когда при введении трансплацентарно ретгеноконтрастного вещества (Optiray) развилось контрастирование кишечника но­ворожденного, что часто путают с пневмоперитонеумом.

Поделитесь ссылкой:

Источник: //med-slovar.ru/pediatriya/neonatologiya/2881-pnevmoperitoneum

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких

Пневмоперитонеум

А. Г. Хоменко

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. При этом вводят 600-800 мл воздуха один раз в 7-10 дней. Длительность лечения 3-6 мес, иногда до 1 года.

При введении воздуха в брюшную полость отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. Пневмоперитонеум применяют в тех случаях, когда нет возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум используют для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плевральной полости после резекции доли и нескольких сегментов легкого.

Первое сообщение о применении пневмоперитонеума относится к 1893 г. Вначале его использовали для лечения экссудативного перитонита, а затем туберкулеза кишечника, а в 1930 г. пневмоперитонеум был применен для лечения легочного туберкулеза (A. Benyai).

 Сравнительная простота метода и редкое развитие осложнений способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру.

Считали, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс вследствие ограничения движений диафрагмы и иммобилизации пораженного легкого.

Некоторые авторы придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, обусловленным подъемом диафрагмы, а также уменьшению эластического натяжения легкого.

Однако большинство авторов считали и считают в настоящее время, что основную роль играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, вводимого в брюшную полость (И. А. Шаклеин). Воздух вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы.

Именно действием такого механизма можно объяснить тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но при этом необходимо соблюдать ряд условий. Перед поддуванием больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, укладывают его на кушетку в положении на спине, под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят с помощью иглы, соединенной с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки делают, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2-3 см ниже. Показания манометра помогают определить место нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10 мм рт. ст.

В случае отсутствия колебаний манометра о правильном положении иглы свидетельствуют свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.

При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400-500 см3 воздуха, при повторных инсуффляциях, производимых через 2-10 дней, — 600-800 см3. Обычно после первичного вдувания больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадиирующую в подлопаточную область или область ключицы.

В то время как происходит подъем диафрагмы, печень, селезенка, желудок опускаются и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом в вертикальном положении введенный воздух оттесняет органы, находящиеся в брюшной полости, книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен, и от него следует отказаться.

Осложнения. Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема.

При этом воздух проникает в подкожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко — в мошонку, малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации.

В течение 2-5 дней воздух, как правило, рассасывается.

Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерные признаки — боли за грудиной, в области шеи, хриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» в области шеи и яремной ямки.

При введении небольшого количества воздуха указанные симптомы исчезают в течение 2 дней при условии соблюдения постельного режима. Перфорации органов брюшной полости встречаются очень редко, из них чаще выявляют прокол стенки толстой кишки с введением в нее воздуха, хорошо определяемого рентгенологически.

Специальных мероприятий для ликвидации этого осложнения не требуется.

Серозные пневмоперитониты развиваются примерно у 4% больных, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и в дальнейшем не являются препятствием к продолжению лечения.

В литературе приводятся сообщения о развитии ателектаза легкого при коллапсотерапии. Частота возникновения ателектаза при лечении с помощью пневмоторакса колеблется от 2,1 до 38%, при использовании пневмоперитонеума она составляет 2-6%. Установлена роль нервно-рефлекторного фактора в развитии ателектаза.

Рефлекторного спадение легкого в зоне поражения достаточно для спастического сокращения паренхимы легкого, т.е. для формирования ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме развития ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии.

При нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

Показания. В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовали как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких.

Установлено его положительное влияние на проявления туберкулезной интоксикации, характер кашля, количество мокроты, одышку, отмечавшееся уже после 3-4 нед лечения.

Через 1/2-2 мес обычно наступали изменения температурной реакции и картины крови, через 3-4 мес развивались рентгенологически определяемые изменения в легких в виде рассасывания инфильтративных очагов.

Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности.

Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяли при кровохарканье и кровотечениях, особенно в тех случаях, когда не был установлен их источник или искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства были недостаточно эффективными.

Нарушения функции органов дыхания и кровообращения под влиянием пневмоперитонеума, как правило, нерезко выражены и не являются препятствием к продолжению лечения [Харчева К. Н., 1972].

В современных условиях использования туберкулостатических препаратов показания к применению пневмоперитонеума ограничены, хотя сторонники метода настаивают на его значении.

В литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует увеличению частоты закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративных очагов, диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических, кавернозный форм туберкулеза.

Пневмоперитонеум с успехом применяют после родов и абортов, в тех случаях, когда возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких. Пневмоперитонеум может быть использован как дополнение к резекции легкого.

 Наложение пневмоперитонеума в дополнение к специфической химиотерапии показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны.

Относительными показаниями к его применению являются распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами; невозможность осуществить оперативное вмешательство или полноценное антибактериальное лечение в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение, источник которого не установлен; сочетание указанных выше форм легочного туберкулеза с сахарным диабетом.

Пневмоперитонеум противопоказан больным фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией. Кроме того, противопоказаниями к применению пневмоперитонеума являются острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза, выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, амилоидоз, обширные плевродиафрагмальные сращения.

Рекомендации. Пневмоперитонеум рекомендуют накладывать после предварительной 2-3-недельной туберкулостатической терапии, после родов и абортов (на 5-10-й день).

 Продолжительность лечения с помощью пневмоперитонеума в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами 6-12 мес.

Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и отсутствие благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2-3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении с помощью пневмоперитонеума обычно не развивается.

По данным К. А.

Харчевой (1972), под влиянием коллапсотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает у 90-95% больных, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность больных сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет, у 5-8% больных возникает обострение или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после окончания эффективной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет и только по истечении этого срока можно решать вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета.

Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или единичные мелкие индуцированные туберкулезные очаги и отсутствуют клинические проявления болезни, могут быть сняты с учета через 3 года после окончания лечения.

1996 г

Источник: //ftiza.su/pnevmoperitoneum-metod-kollapsoterapii-tuberkuleza-legkih/

Ваш Недуг
Добавить комментарий