Пляска каротид

32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение

Пляска каротид

Осмотршеипроизводят при изменениях положенияголовы, допускающих полноту осмотра.Обращают внимание на пульсацию сонныхартерий (ее изменения бывают принедостаточности аортального клапана,сосудистых аневризмах), пульсациюяремных вен (положительный венный пульсхарактерен для недостаточноститрехстворчатого клапана).

При осмотреможно обнаружить увеличение щитовиднойжелезы. Выраженная отечность шеи(воротник Стокса) вследствие затрудненияоттока лимфы и крови наблюдается приопухолях средостения. При некоторыхзаболеваниях (лимфолейкоз, лимфосаркоматоз,лимфогранулематоз, туляремия) можновыявить увеличение шейных лимфатическихузлов.

Приосмотре шеи у больного с недостаточностьюклапана аорты можно видеть пульсациюсонных артерий («пляска каротид»). Приэтом может наблюдаться своеобразныйфеномен, выражающийся в покачиванииголовы (симптом Мюссе). Он возникаетвследствие резкой пульсации сонныхартерий с перепадами максимального иминимального давления.

Симптом «пляскикаротид» иногда сочетается с пульсациейподключичных, плечевых, лучевых и другихартерий и даже артериол («пульсирующийчеловек»).

При этом можно определитьтак называемый прекапиллярныйпульс(пульс Квинке) — ритмичное покраснениев фазу систолы и побледнение в фазудиастолы ложа ногтя при легком надавливаниина его конец.

Ввертикальном положении больного на шееиногда обнаруживается пульсация инабухание яремных вен, возникающаявследствие затруднения оттока венознойкрови в правое предсердие. При затрудненииоттока через верхнюю полую венурасширяются вены головы, шеи, верхнихконечностей, передней поверхноституловища и кровь направляется сверхувниз, в систему нижней полой вены.

Нашее можно заметить пульсацию и яремныхвен (венныйпульс).Попеременные набухания и спадения ихотражают колебания давления в правомпредсердии в зависимости от деятельностисердца.

Замедление оттока крови из венк правому предсердию при повышениидавления в нем во время систолы предсердийведет к набуханию вен. Ускоренный жеотток крови из вен в правое предсердиепри понижении в нем давления во времясистолы желудочков вызывает спадениевен.

Следовательно, во время систолическогорасширения артерий вены спадаются —отрицательныйвенный пульс.

Уздорового человека набухание вен хорошовидно, если он находится в лежачемположении. При изменении положения навертикальное набухание вен исчезает.Однако в случаях недостаточноститрехстворчатого клапана, экссудативногои слипчивого перикардита, эмфиземылегких, пневмоторакса отчетливо виднонабухание вен в вертикальном положениибольного.

Оно обусловлено застоем в нихкрови. Например, при недостаточноститрехстворчатого клапана правый желудочекс каждым сокращением выбрасывает частькрови обратно в правое предсердие, чтовызывает в нем повышение давления,замедление притока в него крови из вен,сильное набухание яремных вен.

В такихслучаях пульсация последних совпадаетпо времени с систолой желудочков ипульсацией сонных артерий. Это такназываемый положительныйвенный пульс.Для его выявления необходимо из верхнейчасти яремной вены движением пальцавытолкнуть кровь и прижать вену.

Есливена быстро заполняется кровью, то этосвидетельствует о ретроградном токеее во время систолы из правого желудочкав правое предсердие.

Резкоерасширение вен шеи с одновременнымрезким ее отеком (воротник Стокса)обусловливается сдавлением верхнейполой вены.

Видимоерасширение яремных вен в положении стояи сидя указывает на повышенное венозноедавление у пациентов с правожелудочковойсердечной недостаточностью, констриктивнымперикардитом, перикарди-альным выпотоми синдромом верхней полой вены.

Видимаяпульсация сонной артерии может иметьместо у пациентов с аортальнойнедостаточностью, гипер-тензией,гипертиреозом и тяжелой анемией.

Наблюдениеза характером пульсации вен шеи

Поуровню и характеру пульсации вен шеиможно судить о состоянии правых отделовсердца. Наиболее точно отражает состояниегемодинамики пульсация внутреннейяремной вены справа.

Наружные яремныевены могут быть расширенными илиспавшимися вследствие экстракардиальныхвлияний — сдавление, веноконстрикция.Хотя правая внутренняя яремная вена невидна, о ее пульсации судят по колебаниюкожи над правой ключицей — от надключичнойямки до мочки уха, кнаружи от соннойартерии.

Наблюдение проводят приположении больного лежа с приподнятымтуловищем — на 30-45°, мышцы шеи должныбыть расслаблены (рис. 6).

Рис.6. Визуальное определение ЦВД (у больногоЦВД = 5 см + 5 см = 10 см вод. ст.)

Внорме пульсация заметна только в областиправой надключичной ямки. На каждуюпульсацию сонной артерии отмечаетсядвойное колебание венозного пульса. Вотличие от пульсации сонных артерий —пульсация вены более плавная, не ощущаетсяпри пальпации и исчезает, если прижатькожу над ключицей.

У здоровых людей вположении сидя или стоя пульсация веншеи не видна.

По верхнему уровню пульсацииправой внутренней яремной вены можноориентировочно определить величинуЦВД: угол грудины расположен на расстоянииоколо 5 см от центра правого предсердия,поэтому, если верхний уровень пульсациине выше угла грудины (только в надключичнойямке), — ЦВД равно 5 см водного столба,если пульсация не видна — ЦВД ниже 5 смвод. ст. (в этих случаях пульсация заметнатолько при горизонтальном положениитела), если уровень пульсации выше углагрудины, для определения ЦВД к величинеэтого превышения прибавляют 5 см,например, если верхний уровень пульсациипревышает уровень угла грудины на 5 см— ЦВД равно 10 см (5 см + 5 см) вод. ст. Внорме ЦВД не превышает 10 см вод. ст. Еслипульсация шейных вен заметна в положениисидя — ЦВД значительно повышено, неменее 15-20 см вод. ст.Венозный пульс внорме состоит из двух подъемов(положительные волны «а» и «V») и двух

Принаблюдении за пульсацией шейных венлегче всего выявить:1. Повышение ЦВД— хорошо заметная пульсация вен шеи вположении сидя, обычно набухание наружныхвен шеи.2.

Резкое снижение ЦВД(гиповолемия) у больных с клиническойкартиной коллапса или шока — отсутствиепульсации вен шеи и спадение подкожныхвен даже в горизонтальном положении.3.Мерцательную аритмию — отсутствиеволны «а» венозного пульса.4.

Атриовентрикулярную диссоциацию —нерегулярные «гигантские» волнывенозного пульса.

 Принадавливании ладонью на живот в областиправого подреберья отмечается такназываемый гепатоюгулярный рефлюкс —повышение уровня пульсации вен шеи.

Внорме это повышение кратковременно, ау больных с застойной сердечнойнедостаточностью сохраняется в течениевсего времени надавливания на областьпечени.

Определение гепатоюгулярногорефлюкса проводят у больных с нормальнымЦВД, например, после приема диуретиков.

Источник: //studfile.net/preview/5134228/page:22/

Недостаточность аортального клапана –

Пляска каротид

Гемодинамика. В результате нарушения замыкательной функции аортальных клапанов часть крови из аорты во время диастолы возвращается в левый же­лудочек. Сюда же во время диастолы поступает кровь и из левого предсер­дия. Такое увеличение притока крови приводит к расширению полости ле­вого желудочка и его гипертрофии.

Во время систолы из левого желудочка в аорту выбрасывается больший объем крови, чем в норме. Увеличение удар­ного объема левого желудочка ведет к повышению систолического давления в аорте и периферических артериях. Увеличивается и амплитуда колебаний давления в аорте.

После резкого подъема его во время систолы, в период диастолы наблюдается его снижение в результате обратного тока крови из аорты в левый желудочек.

Благодаря большим резервным возможностям левого желудочка пе­риод компенсации при аортальной недостаточности может продолжаться длительное время.

При ослаблении силы сокращения мышцы левого желудочка происхо­дит расширение левого предсердия, давление в нем повышается, вследствие чего развивается застой в малом круге кровообращения. В дальнейшем при­соединяются явления недостаточности правых отделов сердца в виде застоя в большом круге кровообращения.

Классификация

Н.В. Орловой и Т.В. Парийской (1979) выделены 3 степени компенсации по­рока:

I ст. компенсаии осуществляется за счет усиленной работы ЛЖ. Жалоб нет, Аускультативно — нежный диастолический шум в 3-4 м.п. слева от грудины. Верхушечный толчок смещен на 1 межреберье вниз, небольшое расширение левой границы сердца.

II ст. — в компенсации принимает участие и левое предсердие. Отмечается одышка, сердцебиение, боли в области сердца. Границы сердца отчетливо смещены влево, верхушечный толчок — вниз. Имеются периферические симптомы (капиллярный пульс, увеличение пульсового давления, быстры и высокий пульс и др.).

III ст. — компенсация осущеатвляется главным образом за счет усиленной работы правого желудочка. Все симптомы резко выражены.

Клиническая картина. Многие дети с недостаточностью аортального клапана (1 ст. порока) длительное время не предъявляют никаких жалоб. Единствен­ным проявлением порока будет протодиастолический шум вдоль левого края грудины, максимально — в 3-4 межреберьях слева, связанный со II тоном.

Больные с выраженной аортальной недостаточностью (II — III ст.) жа­луются на одышку и сердцебиение, перебои, которые возникают вначале только при физической нагрузке, в дальнейшем они появляются и при не­большом физическом напряжении.

Одышка является первым признаком недостаточности левого сердца.

Иногда дети жалуются на боли в области сердца, которые могут быть следствием гипоксии гипертрофированного миокарда в результате ухудше­ния коронарного кровотока. Отмечается головокружения, дети могут отста­вать в физическом развитии (больше по масса тела).

Характерны периферические симптомы:»пляска каротид» (усиленная пульсация артерий шеи), высокий и быстрый пульс, кторый обусловлен мощным выбрасыванием крови левым желудочком во время систолы и ре­гургитацией части крови в диастолу.

У ряда больных наблюдается капилляр­ный пульс — патологическая пульсация артериол в виде чередования красных и белых волн на лунке ногтя после легкого надавливания на его свободный край).

Симптом Мюссе ( ритмичные покачивания головы), сужение и расши­рение зрачка, пульсация печени, селезенки у детей не наблюдаются.

Характерны изменения АД: максимальное АД нормальное или не­сколько повышено в результате увеличения ударного объема крови, а мини­мальное снижен до 20-40 мм.рт.ст. (в тяжелых случаях — до нуля). Пульсовое давление вследствие этого значительно увеличено.

Над крупными артериями может вслушиваться двойной тон Траубе («пистолетный выстрел»; при прижатии артерии стетоскопом — двойной шум Дюродье (в N — один тон и один шум).

При осмотре области сердца иногда можно увидеть усиленную пульса­цию в области верхушки; при пальпации усиленный, смещенный вниз (в V межреберье) верхушечный толчок.

Границы относительной сердечной тупости нередко расширены влево и вниз.

При аускультации 1 тон на верхушке ослаблен, что обусловлено отсут­ствием периода замкнутых клапанов, II тон на аорте ослаблен.

Основной симптом аортальной недостаточности — диастолический шум, возникающий в результате регургитации крови через поврежденный аортальный клапан. Шум начинается сразу после II тона, постепенно умень­шается к концу диастолы. Лучше всего выслушивается в 3-4 межреберье слева от грудины.

Часто шум бывает нежным, тихим, «льющтмся», что соз­дает трудности для его улавливания. Нередко во II межреберье справа появ­ляется грубый систолический шум относительного стеноза аорты, на вер­хушке — систолический шум относительной недостаточности митрального клапана.

Все это иногда становится причиной гипердиагностики комбиниро­ванного или сочетанного порока.

Сердечная недостаточность при недостаточности аортального клапана появляется при выраженной деформации клапанов, преимущественно по ле­вожелудочковому типу.

На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

На ФКГ регистрируется диастолический шум высокочастотный, ром­бовидной формы, начинающийся сразу за Iiтоном и занимающий 2\3 или всю диастолу. Амплитуды 1 тона на верхушке снижена, часто регистрируются усиленные III и IV тоны.

На R-грамме определяются признаки венозного застоя, аортальная конфигурация сердца, для которой характерногоризонтальное его располо­жение, расширение сердечной тени влево и вниз вследствие гипертрофии ле­вого желудочка, талия становится более выраженной («сидячая утка»).

При эхокардиографии обнаруживаю.тся расхождения аортальных створок в диастолу, дилатация ЛЖ, расширение восходящей аорты.

Дифференциальная диагностика: ОАП, ДМЖП.

Спонсор нашего Медицинского портала Риабал-то, что вам необходимо с первых дней рождения малыша. Мы знаем, что вам нужно — быстрая, эффективная и безопасная помощь при коликах.

Нам доверяют педиатры — доверьтесь нам и вы!

(Visited 17 times, 1 visits today)

Источник: //medport.info/kardio-angiologiya/nedostatochnost-aortalnogo-klapana.html

Осмотр сосудов

Пляска каротид

Резко выступающие и извитые височные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

При осмотре шеи у больного с недостаточностью клапана аорты можно видеть пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). При этом может наблюдаться своеобразный феномен, выражающийся в покачивании головы (симптом Мюссе).

Он возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления. Симптом «пляски каротид» иногда сочетается с пульсацией подключичных, плечевых, лучевых и других артерий и даже артериол («пульсирующий человек»).

При этом можно определить так называемый прекапиллярный пульс (пульс Квинке) — ритмичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком надавливании на его конец (рис. 36, а).

Предкапиллярный пульс можно видеть и на слизистой губ при надавливании на них стеклом (рис. 36, б) или при растирании кожи лба, в результате чего окраска пульсирующего пятна меняется от гиперемии к бледности и наоборот.

Рис. 36. Определение капиллярного пульса в области ногтевого ложа (а) и на нижней губе (б).

В вертикальном положении больного на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены.

При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей, а также боковых поверхностей брюшной стенки и кровь направляется снизу вверх, в систему верхней полой вены. При затруднении оттока через воротную вену развивается сеть коллатералей вокруг пупка и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в систему верхней и нижней полых вен.

На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца.

Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен.

Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс.

У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении больного.

Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен.

В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену.

Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие.

Рис. 37. Воротник Стокса (по А. Л. Мясникову, 1956).

Резкое расширение вен шеи с одновременным резким ее отеком (воротник Стокса; рис. 37) обусловливается сдавлением верхней полой вены.

Расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки наблюдается при опухолях средостения, сдавливающих глубокие вены.

Выраженная пульсация в надчревной области может происходить за счет сокращения расширенного и гипертрофированного правого желудочка (сердечный толчок) или пульсации брюшной аорты.

При этом пульсация, вызванная правым желудочком, лучше видна под самым мечевидным отростком, особенно при глубоком вдохе, в положении обследуемого стоя.

Пульсация брюшной аорты более явственно видна несколько ниже предыдущей в положении пациента лежа, особенно на выдохе.

Пульсация печени бывает передаточной и истинной. Первая обусловлена передачей на печень сокращений сердца. При этом происходит движение всей массы печени в одном направлении. Истинная пульсация выражается в чередовании увеличения (набухание) и уменьшения объема печени.

Она наблюдается, например, при недостаточности клапанов аорты, причем набухание печени совпадает по времени с верхушечным толчком. В этом случае пульсация печени артериальная.

При недостаточности трехстворчатого клапана отмечается истинная венозная пульсация печени, наступающая вследствие регургитации (обратный ток) крови через незамкнутое отверстие из правого желудочка в правое предсердие, а оттуда в нижнюю полую вену и печеночные вены. Последнее и обусловливает набухание печени.

Источник: //www.plaintest.com/circulation/examination-vessels

Ваш Недуг
Добавить комментарий