Перитонизация

Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация

Перитонизация

В клинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия (рис. 25.5).

При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Красно-польский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны.

Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4—5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию.

Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.

Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6—8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5—2 см, с последующей перитонизацией.

Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечно-мышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.

При использовании традиционных двухрядных отдельных швов образующиеся ряды лигатур и стянутые частые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области раны, а при сокращении матки — к большому скоплению лигатур на ограниченном участке. В результате этого развивается недостаточная васкуляризация, тканевая гипоксия и неполноценная регенерация тканей.

Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.

Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.

Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.

Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48— 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала.

Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам.

Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.

Рис. 25.5. Восстановление разреза на матке.

А — наложение первого ряда мышечно-мышечных швов; б — наложение второго ряда мышечно-мышечных швов; в — соединение краев пузырно-маточной складки брюшины (перитонизация).

Кесарево сечение в модификации Штарка

При выполнении кесарева сечения в этой модификации производят чревосечение по Жоэлю-Кохена. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Рассечение нижнего сегмента производят в поперечном направлении.

После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращают в рану. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену.

Кожу зашивают отдельными швами по Данати (3— 4 шва на разрез). При выполнении операции в данной модификации используют синтетические шовные материалы.

По мнению сторонников кесарева сечения в модификации Штарка, при выполнении такой операции:

· уменьшается травматизация тканей;

· продолжительность такой операции в среднем в 2 раза короче, чем по традиционной методике;

· снижается интраоперационная кровопотеря;

· укорачивается продолжительность операции и время до извлечения плода;

· послеоперационный период протекает более физиологично и короче;

· снижается частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений;

· более благоприятно протекает ранний неонатальный период.

Для обезболивания может быть использована как эндотрахеальная, так и эпидуральная анестезия. При необходимости проводят обычную антибиотикопрофилактику. Пациенткам разрешают вставать через 6—8 ч.

Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводит к увеличению частоты гематом под пузырно-маточной складкой.

Шовный материал

Для обеспечения нормального заживления матки после кесарева сечения необходимо соблюдение ряда условий:

• надежное сопоставление краев раны в течение всего критического периода заживления — 10—14 дней;

• минимальная выраженность воспалительной реакции в области раны;

• минимальная травматизация ткани в ходе ушивания раны.

Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани.

Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами.

Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Используемый для восстановления рассеченной стенки матки кетгут имеет ряд серьезных недостатков. К 5—7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию.

Это может привести к недостаточному соприкосновению краев раны, способствует развитию инфекции и в дальнейшем — неполноценному формированию рубца на матке.

Кроме того, кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, что также способствует развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8— 12 дней, хромированного 16—24, полное его рассасывание происходит через 60 дней. Воспалительные явления в ушитых тканях сокращают сроки рассасывания, которое идет неравномерно.

При этом преждевременно, до окончания периода заживления раны, снижается прочность кетгутовых нитей. Это создает условия для развития несостоятельности шва.

Кроме того, кетгут обладает значительной аллергенностью и выраженной травматизацией тканей при протягивании через них лигатур.

Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.



Источник: //infopedia.su/12x4e8.html

Способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки

Перитонизация

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении различной гинекологической патологии в объеме надвлагалищной ампутации матки.

Способы оперативного лечения в гинекологии в течении последних десятилетий неизменно совершенствуются. Практически каждый оперирующий гинеколог, обладающий творческими способностями, в той или иной мере модифицирует оперативные приемы или способы в целом.

При проведении операции надвлагалищной ампутации матки (amputacio uteri supraviginalis) одним из непременных этапов, способствующим лучшему заживлению раны и профилактирующий образование спаек – является перитонизация культи шейки матки и культей связок листками брюшины.

Известен способ перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, описание которого приведено в работе [1].

Способ осуществляют следующим образом: после ампутации матки и ушивания культи шейки матки накладывают кисетный шов на листки широкой связки справа, постепенно его затягивают, при этом погружая культи отсеченных придатков и круглой связки справа. Непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки, одновременно закрывая культю шейки матки; культи левых придатков и круглой связки также погружают в кисетный шов аналогично правым.

Недостаток способа заключается в длительности исполнения данного этапа операции, в большом количестве шовного материала, что приводит к развитию ареактивного воспаления в месте перитонизации и более частому развитию в последующем спаечного процесса.

Наиболее близким по сущности к предлагаемому является способ перитонизации, описание которого приведено в работе [2].

Способ осуществляют следующим образом: перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывается иглой задняя стенка оставшейся культи шейки матки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки и завязывается шов.

Еще 2-3 раза прокалывается последовательно задняя стенка культи шейки матки и соответствующий ей край пузырно-маточной складки (предварительно отрезают концы лигатур, наложенных на культю шейки), после этого культя оказывается покрытой брюшиной, как чепцом.

Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков.

Для этого, начиная от правого угла культи шейки матки, подхватывают 1-2 раза иглой край заднего листка брюшины широкой связки, затем культи перевязанной яичниковой связки, трубы и круглой связки и, наконец, край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была пришита к задней стенке культи шейки матки.

Получается кисетный шов при помощи которого (после затягивания лигатуры), все вышеупомянутые культи оказываются погруженными в клетчатку. То же проделывают на другой стороне, и таким образом культи круглой связки, трубы и яичниковой связки другой стороны оказываются также погруженными в клетчатку. Перитонизация (двойная, как при экстирпации) закончена [2].

Недостаток способа: при многократном прокалывании заднего листка брюшины и культи шейки матки возможна травматизация крестцово маточных связок.

При фиксации яичниковой, круглой, воронко-тазовой связок и маточного конца трубы наиболее частым осложнением является повреждение сосудов с развитием забрюшинных гематом, что может послужить показанием для расширения объема операции, вплоть до перевязки внутренней подвздошной артерии.

Необходимо отметить, что культя шейки матки, лишенная связочного аппарата, особенно при наличии и других благоприятствующих моментов, может опускаться и даже выпадать. Ни в одном из описанных способов ничего не предусматривается для укрепления культи шейки матки на нормальном уровне и профилактике ее опущения.

В монографии И.Н.Рембеза [1] описан способ перитонизации, включающий в себя элементы фиксации культей. Перитонизацию начинают с прошивания задней стенки культи шейки матки справа. Подхватив задний листок, затем воронко-тазовую и круглую связки, а также ткань культи, завязывают короткий конец нити так, чтобы связки были фиксированы к культе шейки.

После этого последнюю накрывают пузырно-маточной складкой и подшивают непрерывным швом к задней поверхности шейки. Этой же нитью кетгута прошивают брюшину, покрывающую круглую и воронко-тазовую связки слева; фиксируют их к культе шейки матки.

Однако из-за риска травматизации сосудов, проходящих в культях воронкотазовой и круглой связок, этот способ не нашел широкого применения.

Задача изобретения – повышение лечебного эффекта.

Это достигается тем, что в способе фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, согласно изобретению, после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивали культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру, между крестцово-маточными связками, после чего передний листок брюшины собирают в кисет и фиксируют к месту фиксации заднего листка.

Сущность изобретения заключается в том, что после надвлагалищной ампутации матки производится фиксирование культи шейки матки к культям круглых связок, нитями которыми проводилось лигирование круглых связок без дополнительного наложения лигатур, что исключает травматизацию сосудов.

Так как используют нити со сроком рассасывания не менее 3 месяцев, это способствует более надежному гемостазу и фиксации.

Перитонизация указанным способом технически более физиологична, гарантирует отсутствие серьезных осложнений в момент выполнения и сокращает время выполнения оперативного вмешательства.

Предлагаемый способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки осуществляется следующим образом.

После проведения ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывается одна кетгутовая лигатура.

Нитями, которыми ушивались культи круглых связок (полисорб, ПГА, софил), производится ушивание культи шейки матки латеральнее от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок (см. фиг.1).

Перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между сокральными связками, после чего передний листок брюшины собирается в «кисет» и фиксируется к месту фиксации заднего листка (см. фиг.2).

Преимущества предлагаемого способа перед известными способами в том, что культи придатков и круглых связок фиксируются в углах культи шейки матки без дополнительного прошивания и предотвращения развития забрюшинных гематом, что обеспечивает более прочное положение в тазу культи.

Кроме того, кисетный шов накладывается быстрее, чем производится продольное сшивание краев брюшины широкой связки. В отношении тщательности, с которой культи погружаются под брюшину, кисетный шов также имеет несомненное преимущество.

И немаловажным моментом является отсутствие риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников.

Предложенный способ прошел апробацию в отделении гинекологии ГУЗОО «Клинический медико-хирургический центр министерства здравоохранения Омской области» г.Омска.

За последние 3 года (2006-2008) было выполнено 518 ампутаций матки, с применением выше указанного способа. В течении от 1,5 до 3 лет под наблюдением находилось 68% прооперированных пациенток. У 89% из них при клиническом обследовании (УЗИ двух и трехмерное, бимануальное исследование, КТ) признаков спаечного процесса не выявлено.

Ни у одной пациентки не было явлений несостоятельности мышц тазового дна с опущением культи шейки матки. У 49 пациенток, имевших опущение шейки матки I и II степени, в ходе оперативного лечения данная ситуация была устранена с восстановлением архитекторики влагалища, соответствующей нормальному расположению шейки матки. В послеоперационном периоде рецидива опущения не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ фиксирования культи шейки матки к культям круглых связок с последующей перитонизацией показал высокую эффективность в отношении профилактики спаечного процесса в малом тазу и опущении культи шейки матки в послеоперационном периоде. Способ отличается быстротой, атравматичностью и несложной техникой выполнения. Способствует экономии шовного материала. Техническим результатом является повышение лечебного эффекта.

Источники информации

1. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. – Киев: Здоровье, 1966 г., с.95-95, рис.66.

2. Брауде И.Л. Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии.- М.: Медгиз, 1947 г., с.80-81, рис 37, 38.

Пояснения к чертежам.

На фигуре 1 показано наложение по центру кетгутовой лигатуры на культю матки и латеральное от нее фиксация культей круглых связок к культе матки с одномоментным ушиванием культи матки (на верхнем рисунке). На нижнем рисунке фиксация завершена, лигатуры завязаны и срезаны.

На фигуре 2 показана перитонизация культи шейки матки пузырно-маточной складкой

Способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, отличающийся тем, что после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивались культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизация заключается в фиксировании заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между крестцово-маточными связками, после чего передник листок брюшины собирают в «кисет» и фиксируют к месту фиксации заднего листка.

Источник: //findpatent.ru/patent/237/2371126.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий