Печёночная тупость

Методы перкуссии и пальпации печени — о чем расскажут исследования?

Печёночная тупость

На начальных ступенях развития болезней печеночных тканей симптомы отсутствуют, но структура железы изменяется. Пальпация печени и ее простукивание позволяет заметить эти патологические перемены.

Перкуссия границ, расчет размеров по Курлову, техника прощупывания по Образцову-Стражеско не требуют специальной подготовки больного, но позволяют выявить недуг на ранних этапах.

В лечебных целях рекомендуется простукивать канал печени, который является одним из важных энергетических меридианов человеческого тела, согласно канонам китайской медицины.

Что такое пальпация и перкуссия?

Разрушительные процессы в тканях печени вызывают изменения внешних параметров, плотности, подвижности органа. Опытный врач по характеру таких перемен может определить недуг и поставить предварительный диагноз. Чтобы узнать параметры железы на первичном осмотре, используются методы ощупывания и простукивания.

Перкуссия печени — определение границ по свойствам звука, раздающегося при легком простукивании пальцами стенки живота и грудной клетки по условным линиям в зоне проекции железы. Перкуссия применяется в лечебных целях.

Восточная медицина рекомендует простукивание канала печени для улучшения детоксикации организма. Пальпация — оценка состояния поверхностных тканей печени путем ощупывания ее нижнего края после глубокого вдоха.

Основные рекомендации и правила проведения изложены в презентации профессоров и доцентов кафедры медицины Саратовского университета.

Презентация методов обследования печени

Показания для исследования

Признаком недуга данного органа может быть кожный зуд у человека.

Начальные ступени развития заболеваний печени не проявляются ярко, но функциональность органа нарушается. Такой симптом, как боль в зоне подреберья с правой стороны, появляется, когда печень воспалена либо увеличена и давит на окружающую ее капсулу, в которой присутствуют нервные окончания. Признаки печеночных недугов:

  • головная боль;
  • потливость;
  • кожный зуд;
  • желтушный оттенок кожи и склер;
  • горький вкус во рту;
  • тошнота;
  • потеря веса;
  • налет на языке желтоватого цвета.

Перкуссия

Органы имеют разную плотность, поэтому при постукивании по брюшной полости и грудной клетке звуки отличаются. Перкуссия проводится непосредственным постукиванием пальцами по животу, груди либо с использованием плесиметра, роль которого выполняет пластина из металла или палец врача. Исчезновение тимпанита и появление глухих и кратких звуков говорит о местонахождении железы.

Срединно-ключичная линия — один из ориентиров для определения верхней грани органа.

При определении локализации верхних сегментов печени врач ориентируется по передней подмышечной, окологрудинной и срединно-ключичной линиям. Простукивать верхнюю грань нужно, двигаясь сверху вниз.

Большая роль в диагностике отводится выявлению нижнего края железы. Палец — плесиметр устанавливается параллельно проекции органа и простукиваются нижние границы печени.

Они расположены на 120 мм вниз от реберной дуги.

У людей астеничного сложения нижняя грань печени расположена ниже, а у лиц с гиперстенической конституцией тела край органа находится выше на 2—3 см.

Проведение пальпации

Во врачебной практике используется пальпация по технологии Образцова-Стражеско. При глубоком вдохе печенка передвигается, открывая доступ для прощупывания пальцами.

Для лучшего контакта с железой нужно слегка давить на живот в зоне под ребрами справа. Больной принимает лежачее положение на спине или левом боку, ноги вытягивает прямо либо слегка сгибает.

Допустимо, чтобы пациент сидел или стоял, но тогда во время обследования ему нужно немного нагнуться.

Такой метод исследования органа проводится на выдохе пациента.

Врач находится с правой стороны от человека, пальцами правой руки охватывает его поясницу, а большой кладет на боковую область дуги ребер и немного придавливает. Другую руку с полусогнутыми пальцами доктор помещает в область проекции нижней границы.

Пациент делает глубокий вдох, а на выдохе крайний печеночный сегмент чувствуется под пальцами, лежащими на животе. Нескольких дыхательных движений достаточно для врача, чтобы полноценно прощупать печень.

Если в брюшной полости скапливается жидкость, пальпация проводится толчкообразными движениями.

Что можно узнать во время обследования?

Посредством перкуссии определяется локализация печени, ее размеры и плотность до 7 см вглубь. Показателем является печеночная тупость — пространство органа, не прикрытое тканями легких. В норме грань сверху расположена по линии около грудины в зоне шестого ребра, а на передней подмышечной — седьмого.

Граница снизу проходит по левой реберной дуге, располагаясь на 3—6 см ниже мечевидного отростка. После край органа переходит на правую сторону по окологрудинной черте, проходя на 1,5—2 см ниже дуги ребер. На переднем подмышечном отрезке грань идет по десятому ребру.

Пальпация предоставляет врачу информацию о консистенции, величине органа, болезненности и поверхностной структуре печени.

Размеры по Курлову

Определив несколько нужных точек, можно получить размер органа.

Методика Курлова предназначена для уточнения размеров печени. Она основывается на обозначении точек, по которым можно определить величину органа. Сначала проводится перкуссия для обнаружения печеночной тупости.

На границе вверху обозначается первая точка, внизу — вторая, третья аналогична первой. Четвертая точка находится в области нижнего сегмента печени, а пятая — на уровне 7—8-го ребра. Пометив точки, можно рассчитать размеры. Таблица указывает нормальные величины для взрослых.

У детей все границы опущены.

Нормальные размеры печени по Курлову
ТочкиКак высчитывается?Значение, см
IОтрезок между 1-й и 2-й точками9—11
IIИзменение перкуторных звуков по срединной линии8—9
IIIДиагональ между 4-й и 5-й точками7—8

Норма пальпации по Образцову

При таком методе исследования в норме человек не должен ощущать дискомфорта.

Нижний край печени расположен в области края дуги ребра по срединно-ключичной черте с правой стороны.

Когда человек здоров, проведение пальпации не вызывает неприятных ощущений. Живот не должен быть твердым, напряженным. Сегмент органа под пальцами мягкий, ровный, слегка заокругленный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Врачи отмечают, что перкуссия и пальпация предназначены только для начального этапа диагностики, для подтверждения диагноза необходимы анализы, УЗИ, КТ или МРТ.

На что указывают изменения?

Верхняя грань печени спускается при эмфиземе легких, пневмотораксе. Отсутствие печеночной тупости может быть признаком перитонита, асцита.

Поднятие границы наблюдается в случаях появления опухолей, кист, при плеврите, высоком расположении диафрагмы. При гепатите нижняя часть железы опущена, а край упплотненный, острый, неровный.

Значительное уменьшение печени, высокая плотность, бугристая или зернистая поверхность характерны при циррозе.

Если размеры органа продолжают падать, значит, происходит некроз тканей. Заостренный край и мягкость консистенции свидетельствует о застойных процессах в печени. О наличии злокачественной гепатомы говорит увеличение размеров и большая плотность органа, фестончатые края.

А также на поверхности печени прощупываются внушительные узлы. Железа также увеличена у больных гепатитом хронического типа, обструкцией желчевыводящих путей.

Боль во время пальпаторного исследования указывает на острое воспаление печеночной капсулы, самой железы либо желчных протоков.

Источник: //EtoPechen.ru/obsledovanie/metody/perkussiya-i-palpatsiya-pecheni.html

Исследование печени

Печёночная тупость

Анатомо-физиологические данные. Печень—паренхиматозный орган, располагается большей своей частью в правом подреберье и меньшей—в левом подреберье. Передней выпуклой поверхностью печень прилегает к диафрагме, задней вогнутой поверхностью обращена в брюшную полость.

Печень прикрепляется к диафрагме двумя связками, но в фиксации печени они играют второстепенную роль. В основном положение печени обусловливается внутри-брюшным давлением. Известное значение для фиксации печени имеет нижняя полая вена, в которую впадают пронизывающие печень печеночные вены.

Снаружи печень в большей своей части покрыта брюшиной. Под брюшинным покровом имеется фиброзная оболочка—глиссонова капсула. Подвешивающая связка делит печень на две доли: большую—правую и меньшую— левую.

Между ними на задней поверхности находятся ворота печени, в которые входят печеночная артерия и воротная вена и выходит печеночный проток. Желчный пузырь имеется у всех животных, за исключением лошади.

Печень состоит из печеночных клеток, группирующихся в отдельные дольки, разделенные друг от друга прослойками соединительной ткани. Щели между печеночными клетками представляют собой первичные желчные ходы (капилляры). Желчные капилляры соединяются в более крупные протоки и выходят из пределов дольки.

В центре дольки проходит вена, собирающая из дольки кровь. В междольковых прослойках соединительной ткани находятся кровеносныэ сосуды, желчные ходы и нервы. В эндотелии капилляров воротной вены расположены купферовские клетки.

Таким образом, в печени имеется специфический печеночный эпителий и ретикуло-эндотелиальные купферовские клетки с различными функциями.

Кровь в печень доставляется главным образом воротной веной, собирающей кровь из желудка, кишечника, поджелудочной. железы и селезенки, и в меньшей степени—печеночной артерией. Воротная вена, образовавшаяся из слияния брыжеечной и селезеночной вен, в печени снова делится, образуя густую сеть капилляров. Из капилляров образуется несколько печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

Вся многообразная деятельность печени регулируется парасимпатическими и симпатическими волокнами вегетативной нервной системы. Через блуждающий нерв передаются импульсы, усиливающие желчеотделение и способствующие накоплению гликогена, а через симпатические волокна—импульсы, мобилизующие сахар из печени, стимулирующие образование мочевины и др.

//www.youtube.com/watch?v=yTkeM0R3AZg

Печень выполняет разнообразные и важные для организма функции. Она вырабатывает желчь и выделяет ее в кишечник. Желчь играет важную роль в переваривании жиров.

 Увеличение притупления печени.

Печень принимает участие в обмене веществ, прежде всего в углеводном обмене. Глюкоза, поступающая в печень, преобразуется в гликоген и откладывается в ней в качестве сахарного резерва. По мере расходования в организме глюкозы гликоген печени переводится в глюкозу и поступает в кровь.

Следовательно, печень выполняет функцию по поддержанию сахара крови на нужном уровне. Существенную роль печень играет в белковом обмене, а также в водном, минеральном и витаминном обмене веществ.

Печень выполняет барьерную функцию, переводя продукты распада белка, алкалоиды, тяжелые металлы и др. из ядовитого в неядовитое состояние.

В печени микробы подвергаются фагоцитозу, а токсины некоторых из них обезвреживаются. Печень является регулятором распределения крови в организме.

При замедлении кровообращения в печени и в системе воротной вены может быть задержано значительное количество крови.

Семиотика при заболевании печени. Одним из самых характерных симптомов при заболевании печени и желчных путей является желтуха—окрашивание видимых слизистых оболочек и непигментированных участков кожи в желтый цвет.

Она зависит от увеличения количества билирубина в крови. Интенсивность желтухи не всегда совпадает со степенью билирубинемии.

Желтушное окрашивание может быть различной интенсивности и с разнообразными оттенками—золотистым, лимонно-желтым, желто-зеленым и темно-бурым.

Наиболее интенсивная окраска получается при механической желтухе, связанной с препятствием к оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. В этом случае билирубин и другие составные части желчи всасываются в кровь и накапливаются в ней в большом количестве.

Причиной механической желтухи может быть закупорка печеночного протока камнем, вползшей в него аскаридой или сдавливанием желчных путей опухолью, рубцом, увеличенными лимфатическими узлами. При механической желтухе выделяются глинистые обесцвеченные фекалии.

Кроме механической желтухи, может быть паренхиматозная желтуха, возникающая на почве поражения печеночной паренхимы.

Билирубин вырабатывается нормально, но нарушается выделение его клетками печеночного эпителия в желчные ходы, вследствие чего билирубин всасывается в кровь.

Паренхиматозная желтуха встречается при остром гепатите и при гипертрофическом циррозе печени и в меньшей степени при отравлении фосфором, сепсисе, крупозной пневмонии.

Необходимо учесть, что, кроме двух видов желтух, связанных непосредственно с заболеванием печени, встречается еще гемолитическая желтуха. Она возникает вследствие распада эритроцитов при избыточном образовании желчных пигментов. В этом случае даже здоровая печень не может выделить всего образовавшегося билирубина.

При механической и паренхиматозной желтухе наблюдается кожный зуд и брадикардия в результате раздражения блуждающего нерва желчными кислотами.

При некоторых заболеваниях печени может развиться брюшная водянка— асцит. Она возникает в результате выпотевания плазмы крови из вен желудка, кишечника и селезенки в брюшную полость. Появление водянки указывает на затруднение оттока через воротную вену.

Симптомом печеночной недостаточности и понижением в связи с этим свертываемости крови является геморрагический диатез в виде наклонности к кровотечениям и появлению геморрагии на слизистых оболочках. Геморрагический диатез указывает на тяжелое заболевание.

При тяжелых формах острого гепатита отмечаются диспептические явления, клинически выражающиеся в понижении аппетита. Тяжелые формы хронических заболеваний печени приводят к истощению животного.

Из других симптомов при заболевании печени и функциональной ее недостаточности можно назвать симптомы поражения центральной нервной системы в виде угнетения, явления возбуждения, судорог и сонливости, а также спазматических болей, протекающих в виде приступов. Температура при заболевании печени может быть высокая при гнойном холецистите и абсцессе печени и может быть ниже нормы.

Клиническое исследование печени у животных представляет значительные трудности. Это объясняется тем, что она глубоко скрыта в брюшной полости и различием анатомических отношений у отдельных животных.

Если пальпация печени возможна у мелких животных через брюшные стенки, то у крупных животных это возможно только при значительном увеличении печени, да и то не у каждого животного. Наиболее благоприятным для исследования является месторасположение печени у крупного рогатого скота, овец и коз.

У этого вида животных задняя верхняя часть печени на большом протяжении соприкасается с реберной стенкой.

При исследовании печени вначале обращают внимание на правую подреберную область, после чего приступают к пальпации последних четырех межреберных промежутков. При пальпации обращают внимание на ощутимое противодействие давлению и болевую реакцию. Крупные животные исследуются стоя, а мелкие лежа на левом боку.

У крупных животных целесообразно произвести пальпацию печени через прямую кишку. После этого производят перкуссию. У жвачных животных всегда можно обнаружить нормальную печеночную тупость, которая у крупного рогатого скота находится справа в верхней части 10—12-го межреберных пространств, выступая за край легкого.

У овец и коз печеночная тупость определяется справа в области 8—12-го межреберий. Вследствие наполнения рубца и кишечных петель газами и кормовыми массами звук при перкуссии со стороны печени меняется по интенсивности и протяженности.

Однако при всех обстоятельствах край печени на несколько сантиметров дальше, чем задняя и нижняя граница печеночной тупости.

Увеличение печеночной тупости у жвачных находят при заболевании печени. Увеличение объема печени происходит равномерно в каудальном и вентральном направлениях, причем передняя граница печеночной тупости остается без изменений. Увеличение печеночной тупости в каудальном направлении возможно при эхинококкозе, абсцессе и новообразованиях.

Значительное увеличение печени при эхинококкозе, хроническом интерсти-циальном гепатите и обширном туберкулезе обусловливает выпячивание подреберной и подвздошной области.

В этих случаях передний угол правой голодной ямки бывает выравнен, и при пальпации получается впечатление ощутимого противодействия.

При пальпации можно прощупать движение твердого тела, синхронное дыханию, и определить состояние поверхности, которая может быть ровной, шероховатой и бугристой, например при эхинококке, раке и туберкулезе. В этих случаях печень хорошо может быть прощупана со стороны прямой кишки.

Уменьшение печеночной тупости практически не обнаруживается, хотя у жвачных и встречаются процессы, при которых происходит уменьшение печени в объеме (атрофия и цирроз печени).

При воспалительных процессах, например гнойном гепатите, можно обнаружить появление чувствительности к давлению. Чувствительность к давлению находят также в острой стадии печеночно-глистной болезни у овец. При всех этих процессах обнаруживается также увеличение печеночной тупости.

У здоровых лошадей печень не обнаруживается ни путем пальпации, ни путем перкуссии. Печень у лошади или не заходит совсем за легочный край, или же заходит очень незначительно.

Осмотр обоих подреберий производится одновременно с осмотром живота. Пальпация печени удается в тех редких случаях, когда печень можно прощупать через прямую кишку. Перкуссию печени рекомендуется проводить справа, в области 10—17-го межреберий и слева, в области 7—10-го межреберий.

Незначительное увеличение печени у лошади недоступно для клинического определения, и только значительное увеличение может быть выявлено перкуссией и пальпацией. Изменение со стороны живота, даже при значительном увеличении, мало заметно.

Зато при легкой пальпации непосредственно под правой реберной дугой удается прощупать печень в виде твердога тела, синхронно-подвижного с дыхательными движениями. Появление абсолютной тупости печени служит показателем того, что печень увеличена и очень значительно.

Увеличение возможно за счет хронического гепатита, гнойного воспаления, рака и некоторых других заболеваний.

При исследовании печени необходимо обращать внимание и на другие клинические симптомы, как расстройство пищеварения, интенсивную желтуху, зевоту, повторные лихорадки и чувствительность к давлению в области печени (абсцесс печени).

Исследование печени у плотоядных вполне возможно и является ценным, так как аномалии печени у плотоядных встречаются довольно часто.

Исследование начинается с осмотра обеих подреберий и сравнения их между собой. Пальпация производится на стоящем животном обеими руками. Животные охватываются справа и слева, и пальцы подводятся под реберную дугу.

Давление усиливается постепенно с тем, чтобы избежать сокращения брюшных мышц. Дальше исследование проводится в сидячем положении животного или в положении на боку и на спине.

Пальпация дает возможность определить границы печени, ее толщину и консистенцию.

У здоровых кошек печень обнаруживается при пальпации; напротив, печень здоровых собак недоступна пальпации. У собак правый край печени, прилегающий к реберной стенке, создает полосу притупления от 10 до 13-го ребра.

Слева притупление меньше и доходит только до 12-го ребра. Физиологические изменения печеночной тупости встречаются сравнительно часто.

В основе лежит упитанность животного, размеры тела и содержание газов в желудочно-кишечном тракте.

При патологических состояниях печень увеличивается в размере и становится более плотной. В этих случаях задняя граница печени находится или в области реберной дуги, или же за ее пределами, особенно на правой стороне, и становится доступной для пальпации.

При застойной печени, амилоиде, лейкемии и псевдолейкемии верхняя поверхность печени на ощупь оказывается гладкой, а сама печень прощупывается, как твердое тело. При туберкулезе и гнойном воспалении печени поверхность ее становится бугристой, а края неровные.

При пневмотораксе, экссудативном плеврите и значительной эмфиземе легких печень смещается назад, в силу чего область печеночного притупления может быть увеличенной. При пальпации такая печень имеет гладкую поверхность, ровные края и нормальную консистенцию.

Ограниченные увеличения в области печени могут быть связаны с абсцессами печени

Увеличением перипортальных лимфатических узлов, эхинококкозом и опухолями.

Исследование печени свиньи может производиться так же, как и у собак, с которыми имеется анатомическое сходство, но результаты исследования бывают редко положительными из-за сопротивления и крика животных и их значительного ожирения.

Исследование печени у кролика и птиц, хотя и возможно, но практическое значение этого исследования невелико.

Из специальных методов исследования печени можно назвать гарпунирование, которое особенно рекомендуется шведскими учеными для диагносци-рования инфекционной анемии лошадей.

Гарпунирование позволяет извлечь кусочек печени для гистологического исследования. Операция производится специальным ножом Валля. После подготовки места операции в области 14—15-го межреберий справа, по линии маклока или седалищного бугра, нож вводят через край правого легкого и диафрагмы в брюшную полость.

Как только нож проникает в печень, создается ощущение плотности, которое и определяет глубину вкола ножа в орган. Раскрыв нож и отделив небольшой кусочек органа, извлекают его обратно. Гарпунирование опасности для жизни животного не представляет.

Извлеченные кусочки затем исследуются на гемосидероз, имеющий нередко решающее значение при постановке диагноза.

Источник: //veterinarua.ru/literatura-1945-1980-gg/102-diagnostika-vnutrennikh-boleznej-zhivotnykh-vasilev-a-v-1956/1787-issledovanie-pecheni.html

Методы диагностики болезней печени и желчных путей

Печёночная тупость

В нормальных условиях верхняя граница абсолютной печеночной тупости обычно проходит по правой парастернальной линии на уровне верхнего края VI ребра, по правой сосковой линии – на уровне VI ребра, по средней подмышечной линии – на уровне VIII ребра, по лопаточной – на уровне X ребра и у позвоночника – у остистого отростка XI грудного позвонка. Левее правой парастернальной линии печеночная тупость сливается  с  сердечной. Граница относительной печеночной тупости проходит приблизительно на одно-два ребра выше абсолютной. Нижняя граница печеночной тупости сзади не определяется, так как там печеночная тупость непосредственно переходит в тупость толстого слоя поясничных мышц. По правой средней подмышечной линии нижняя граница печеночной тупости проходит на уровне X ребра, по сосковой – по краю ребер, по правой парастернальной – на 2 см ниже края ребер, по средней линии – несколько выше середины прямой, соединяющей мечевидный отросток с пупком, и по левой парастернальной линии – по краю ребер. Все приведенные границы представляют собой средние, наиболее часто встречающиеся данные. Вообще же положение печени значительно варьирует и у здоровых людей в зависимости от конституционального типа и других факторов. У крайних конституциональных типов положение верхней границы абсолютной печеночной тупости может разниться на два ребра: у выраженного гиперстеника она часто находится по сосковой линии на V ребре, а у астеника – на VII. Поэтому при решении вопроса о том, нормальна ли та или иная граница печени, нужно всегда принимать во внимание конституцию больного.

В патологических условиях границы тупого звука могут сдвигаться в обе стороны – вверх и вниз.

Если верхняя граница печеночной тупости на всем своем протяжении находится значительно выше нормального ее местоположения, то это связано чаще всего не с заболеванием самой печени, а с патологическими процессами над ней – в легком или плевре (правосторонняя пневмония нижней доли, экссудативный плеврит и т. п.) или в поддиафрагмальном пространстве (абсцесс).

При этом область тупого звука, получающегося над этими патологическими образованиями, непосредственно прилегает к печеночной тупости и симулирует ее увеличение. Действительно же высокое стояние верхней границы печени наблюдается при приподнятом положении купола диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления (например при большом асците, метеоризме и т. п.

), сморщивания правого легкого или паралича диафрагмы.

Заболевания печени, связанные с увеличением ее размеров, сравнительно мало сказываются на верхней границе ее тупости, так как печень при своем увеличении вверх скрывается глубоко за легким и не дает ясного изменения перкуторного звука. Но в случаях, где в печени имеются очаговые процессы (рак, абсцесс, эхинококк, гумма), они при своей локализации на верхне-передней поверхности печени могут давать ограниченное увеличение вверх печеночной тупости, сопровождающееся деформацией ее контура. Поэтому равномерное увеличение печеночной тупости вверх обычно не связано с заболеванием печени, а неравномерное, очаговое – может указывать на ее патологию. Более низкое, чем в норме, положение верхней границы печеночной тупости связано обычно с низким стоянием купола диафрагмы – чаще всего при эмфиземе легких, а также при опущении органов брюшной полости (спланхноптоз и в частности гепатоптоз). Повышение нижней границы печеночной тупости часто указывает на уменьшение размеров печени, как это наблюдается при атрофическом циррозе и острой желтой атрофии ее. При острой желтой атрофии уменьшение печени происходит очень быстро и может быть прослежено изо дня в день; при атрофическом циррозе печень уменьшается медленно – в течение месяцев. В других случаях повышение нижней границы печеночной тупости наблюдается при нормальных размерах печени и бывает или кажущимся, вследствие того что за печенью находятся приподнятые петли кишок (resp. желудок), дающие тимпанит (при метеоризме, при асците с всплыванием кишок над транссудатом и т. п.), или же действительным – вследствие того, что повышение внутрибрюшного давления влечет за собой высокое положение всей печени, а следовательно и ее нижнего края. В некоторых случаях при повышении внутрибрюшного давления, особенно при атоничной брюшной стенке, печень в лежачем положении «запрокидывается» назад таким образом, что верхне-передняя ее поверхность отходит кзади, а нижний край подымается кверху (краевое стояние печени). При этом нижняя граница печеночной тупости смещается вверх при неизмененной верхней границе, и таким образом полоса печеночной тупости резко уменьшается. В редких случаях уменьшение печеночной тупости может дойти до полного ее исчезновения. Это наблюдается при резком уменьшении печени в далеко зашедших случаях острой желтой атрофии или же при проникновении в брюшную полость воздуха (при прободении желудка или кишок), оттесняющего печень от грудной стенки и дающего тимпанит. Более низкое, чем в норме, стояние нижней границы печеночной тупости наблюдается в общем в тех же случаях, в которых, как это указано выше, нижний край печени прощупывается ниже обычного местоположения, т. е. либо при опущении печени, либо при ее увеличении. Вопрос же о том, имеется ли в данном случае увеличение или опущение печени, решается перкуссией верхней границы ее. Из всего сказанного о пальпации и перкуссии печени ясно, что при помощи этих двух методов удается определить ее положение, размеры, консистенцию, характер края и поверхности и болезненность. При установлении размеров печени верхняя граница определяется перкуссией, а нижняя – пальпацией и перкуссией, причем первое место принадлежит пальпации. При определении нижней границы эти два метода дополняют и проверяют друг друга, причем в одних случаях – например при большом подкожно-жировом слое – затруднена пальпация, в других – например при резком метеоризме – невозможна перкуссия.

Перкуссия желчного пузыря. Перкуссия желчного пузыря не имеет существенного значения, хотя, если пузырь резко растянут содержимым, он дает над собой тупой звук.

Перкуссия асцита. Перкуссия применяется также при определении наличия асцита. Жидкость в брюшной полости в тех местах, где ее уровень доходит до передней брюшной стенки, дает тупой звук, сменяющий нормальный тимпанит кишок. При вертикальном положении больного жидкость стекает вниз, в таз.

Если уровень ее подымается при этом выше лобка (что наблюдается при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости), над ним определяется зона тупого звука, имеющая верхнюю горизонтальную или слегка вогнутую границу.

В горизонтальном положении на спине жидкость разливается по задней брюшной стенке, и тупой звук определяется прежде всего в боковых частях живота, в то время как в средней его части над жидкостью всплывают кишечные петли, дающие тимпанит.

При положении на боку тупой звук получается на той стороне, на которой больной лежит, а противоположная боковая часть живота дает тимпанит.

Эти изменения распределения тупого звука и тимпанита при разных положениях больного характерны для свободной жидкости в полости живота и позволяют отличить асцит от осумкованных скоплении жидкости (кистозных опухолей, гидронефроза). При экссудативном перитоните жидкость из-за спаек в брюшной полости обычно мало смещается и не следует так быстро за переменой положения больного, как это бывает при асците.

Аускультация. Аускультация почти неприменима при исследовании печени.

При воспалении листков брюшины над печенью (перигепатит) иногда удается прослушать шум трения брюшины, который в этих случаях часто определяется и на ощупь.

Шум трения в области нижних ребер может прослушиваться и при сухом плеврите в области правого диафрагмального синуса, но плеврит при этой локализации редко дает осязательное ощущение трения.

Рентгенологический метод исследования. Обычная рентгеноскопия позволяет определить только положение и конфигурацию верхнего края печени. Она может дать ценные данные при абсцессе, гумме, опухоли или эхинококке печени, но только если они расположены на верхней ее поверхности. В этих случаях получается выступ тени печени, приподымающий диафрагму.

Для абсцессов характерно довольно частое накопление в них газа; в их тени обнаруживается тогда светлый пузырь, который является прекрасным дифференциально-диагностическим признаком, особенно при одновременно наблюдаемой односторонней неподвижности диафрагмы.

При гуммах верхней поверхности печени обнаруживается неравномерная бугристость ее и малая подвижность правой половины диафрагмы вследствие сращений с печенью. Эхинококковый пузырь, располагающийся на верхней поверхности печени, дает шаровидную или полусферическую тень, резко приподымающую диафрагму.

При помощи более сложного метода – вдувания в брюшную полость кислорода (pneumoperitoneum) – можно обследовать рентгенологически весь контур печени на фоне просветления от газа.

Для исследования желчного пузыря применяется так называемая холецистография. Для этой цели в организм внутривенно или через рот вводится натриевая соль тетраиодфенолфталеина или тетрабромфенолфталеина, которая выделяется печенью с желчью и обладает способностью задерживать рентгеновы лучи. Через несколько часов делается рентгенограмма пузыря. К этому времени он оказывается наполненным желчью, содержащей контрастное вещество, и потому хорошо обрисовывается на снимке. Техника применения натриевой соли тетраиодфенолфталеина такова: 3-3,5 г ее растворяются в 30-50 г воды, фильтруются и в течение 15 мигут нагреваются до 70° на водяной бане. После этого указанное количество раствора при температуре тела вводится внутривенно в два приема, разделенных промежутком в 30 минут. Спустя 4 часа желчный пузырь начинает давать тень на рентгенограмме, через 8 часов эта тень, становится наиболее интенсивной и через 24 часа делается бледной или даже исчезает. С внутривенным способом введения тетраиодфенолфталеина – надо сказать более надежным – в последнее время конкурирует менее опасный метод введения несколько больших количеств этого контрастного вещества per os. При внутривенном введении тетраиодфенолфталеина иногда наблюдаются осложнения – коллапс, тромбы; при введении per os осложнений как правило не бывает. Нормальный желчный пузырь, заполненный контрастным веществом, имеет продольно-грушевидную форму, причем каудальный полюс пузыря (часто наиболее широкая часть теневой его фигуры) расположен несколько ниже края печени. Контуры теневой фигуры желчного пузыря совершенно гладкие; сама теневая фигура равномерно затемненная, достигающая наибольшей интенсивности тени спустя 8-10 часов после внутривенного вливания и через 12-16 часов после введения соли тетраиодфенолфталеина через рот. Отсутствие на снимке ясной тени пузыря указывает обычно либо на закупорку или сужение пузырного протока, либо на поражение функции печени (невозможность вывести контрастное вещество с желчью), либо, наконец, на заболевания желчного пузыря (водянка, атрофия слизистой и пр.). По тени пузыря можно получить представление о степени его наполнения, о наличии деформаций, а при ряде последовательных снимков также и об его тонусе и сократительной способности. Большое значение имеет холецистография для распознавания желчных камней. При наличии их в пузыре они обрисовываются в виде просветлении внутри тени пузыри, Впрочем в некоторых случаях (рубцовое сужение пузырного протока, не дающее возможности контрастному веществу проникнуть в пузырь; большой камень, заполняющий весь пузырь) холецистография не обнаруживает имеющихся камней. Иногда можно получить изображение желчных камней на простой рентгенограмме без применения холецистографии. В таких случаях камни обнаруживаются в виде кругловатой или неправильной формы теней, часто неодинаковой интенсивности.

Страница 3 – 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

Источник: //www.blackpantera.ru/diagnostika/15418/?PAGEN_1=3

IX. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АБСОЛЮТНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТУПОСТИ И РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ

Печёночная тупость

Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) тихой перкуссией проводят определение верхней границы печени по правой среднеключичной линии.

Для этого палец-плессиметр кладут на II межреберье перпендикулярно указанной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр перемещают по этой линии вниз (по направлению к печени).

При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку (1-я точка).

По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее из первой точки (2-я точка).

Нижнюю границу печени начинают определять по правой среднеключичной линии.

Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, и перемещают палец-плессиметр вверх по направлению к печени.

При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка).

Нижнюю границу по средней линии определяют идентично, начиная от уровня пупка, до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка).

Затем определяют нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка).

Границы печени у здорового человека:

верхняя — уровень VI ребра по правой срединно-ключичной линии;

нижние: по правой срединно-ключичной линии, край реберной дуги, по серединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — на уровне VII—VIII ребра.

Определение размеров печени по Курлову:

измеряют расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, которые у здоровых лиц составляющие соответственно 9 см, 8 см и 7 см.

//www.youtube.com/watch?v=IO3D-Ua__I4

При смещении верхней границы печени вверхможнодумать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При смещении верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно длявысокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.

X. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Пальпация печени

Больной лежит на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой надо обхватить край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях.

Затем сдавливают реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придают исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II — V пальцев оказались на одной линии).

Руку кладут плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Больному предлагают сделать вдох.

Во время вдоха кожу отводят вниз (к пупку), образуя складку, просят больного сделать выдох. Одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV—V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед. После погружения просят больного сделать глубокий вдох.

При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним.

Необходимо зафиксировать положение края печени по отношению к реберной дуге, определить форму края печени (острый, закругленный), его контур (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определяют свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/19_70201_IX-opredelenie-granits-absolyutnoy-pechenochnoy-tuposti-i-razmerov-pecheni.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий