Парауретральные протоки

Частичное удвоение уретры: парауретральный ход. Ошибки диагностики и лечения | Experimental and clinical urology

Парауретральные протоки

Удвоение уретры является редкой аномалией развития, которая закладывается в период формирования мочеиспускательного канала [1].

Известно, что в эмбриогенезе общая клоака разделяется на два отдела: задний, из которого формируется анус, и передний, так называемую мочеполовую щель, в которую открываются мюллеровы и вольфовы протоки.

На нейтральной стадии наружные половые органы представлены половым бугорком и обрамляющими мочеполовую щель парой половых складок и половых валиков. Но на четвёртом месяце эмбриогенеза, под влиянием половых гормонов, происходит дифференцировка половых органов.

На этой стадии у плода мужского пола половые складки образуют уретральную бороздку. В дальнейшем края половых складок срастаются между собой, трансформируя уретральную бороздку в полый орган – уретру [2]. Именно в этот период возможно отделение или удвоение части уретральной бороздки, что создаёт предпосылку для удвоения уретры.

В настоящее время в мире описано всего около 500 случаев удвоения уретры [3].

В большинстве этих публикаций представлены единичные случаи и лишь в немногих работах описывается более 10 пациентов, что подтверждает редкость этой аномалии развития [4]. А.Я.

Пытелем зафиксировано всего 50 случаев удвоения уретры [5]. Автор приводит классификацию этой патологии, актуальную и в настоящее время. В соответствии с ней различают:

  • удвоение уретры при удвоении полового члена (дифалии);
  • удвоение уретры при одном половом члене;
  • парауретральные ходы.

В практике также используется классификация Chauvin, которая отражает степень раздвоения и отношение основной и добавочной уретры [5]. Таким образом выделяют:

  • полное удвоение уретры;
  • частичное удвоение со слепым окончанием добавочной уретры – парауретральные ходы;
  • частичное удвоение с соединением добавочной и основной уретры (может располагаться на головке, дорзальной или вентральной поверхности полового члена, или на мошонке).

Наиболее часто встречающейся формой удвоения уретры являются парауретральные ходы. Как правило, эта аномалия протекает бессимптомно. Клинические симптомы развиваются только в случае инфицирования парауретрального хода, проявляясь локальной болью во время мочеиспускания [6].

Редкость данной аномалии развития и ее клиническая картина, которая сходна своим болевым синдромом с проявлениями острого воспалительного процесса в нижних мочевых путях, предстательной железе и семенных пузырьках, обуславливает трудности и ошибки диагностики парауретрального хода.

Цель демонстрации представленного ниже клинического случая проиллюстрировать проблемы, с которыми сталкивается уролог и его пациент в подобной клинической ситуации.

Для диагностики парауретрального хода применяют тщательный анализ симптомов и анамнеза, а также инструментальные методы – ретроградную уретрографию с тугим наполнением и уретроскопию.

В лечении инфицированного парауретрального хода используют два вида оперативной техники. При выраженной протяженности или толстой перегородке между просветом уретры и парауретральным ходом, которая может содержать спонгиозное тело, производят иссечение этого образования. Другим методом является эндоскопическая уретротомия, имеющая цель объединить просвет уретры и парауретрального хода [1].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больной К., 43 лет обратился на консультацию к урологу с жалобами на интенсивные боли (эпизодически сопровождающиеся потерей сознания) по ходу уретры, возникающие во время мочеиспускания или эрекции.

Интенсивность болевого синдрома напрямую зависела от напора струи мочи, что вынуждало пациента искусственно сдерживать мочеиспускание. Кроме того, боли, сопровождающие эрекцию и половой акт, привели пациента к проблемам в интимных отношениях с супругой.

Они выражались в резком уменьшении частоты половых контактов, а также, в развитии эректильной дисфункции, которая, очевидно, носила психогенный характер.

Из анамнеза: больным себя считает в течение трех лет. Заболевание проявилось в острой форме, выраженным болевым синдромом, сопровождавшимся потерей сознания. Ранее дизурических явлений и болей в аногенитальной зоне не отмечал. Эндоуретральных манипуляций также не выполнялось. Сразу после манифестации заболевания обратился к урологу.

На визите у врача был установлен диагноз «обострение хронического простатита» и назначено лечение в виде таблетированных антибактериальных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). После окончания курса лечения пациент отметил небольшой положительный эффект в виде снижения интенсивности болевого синдрома.

Через 2-3 месяца клиническая картина заболевания повторилась, после чего больной повторно обратился к урологу. В течение трех лет данный пациент обращался к урологу с частотой в среднем 3 раза в год. При каждом обращении устанавливался диагноз «обострение хронического простатита» и назначались антибактериальные препараты различных групп и НПВС.

Эффект от лечения в каждом случае был не выражен и краткосрочен.

При осмотре: наружные половые органы развиты по мужскому фенотипу, внешних признаков воспаления нет. При пальпации определяется локальная умеренно интенсивная болезненность в области скротального отдела уретры. Дополнительных объемных образований не определяется.

Пальцевое ректальное исследование: предстательная железа не увеличена, с чёткими ровными контурами, мягкоэластической консистенции, безболезненна. С целью уточнения диагноза назначено инструментальное исследование.

Уретроскопия: оптика 00 , слизистая уретры незначительно гиперемирована, чистая, на 2 см дистальнее мембранозного отдела уретры на 6 часах условного циферблата определяется вход в парауретральный ход, распространяющийся в направлении мочевого пузыря и слепо оканчивающийся не доходя до уровня наружного сфинктера (рис. 1).

Рис. 1. Уретроскопия – в бульбозном отделе уретры на задней стенке определяется вход в парауретральный ход, обозначенный стрелками

Ретроградная уретрография: уретра туго заполнена контрастом, который попадает в мочевой пузырь. В бульбозном отделе уретры по задней ее стенке определяется затек контраста в парауретральный ход (рис. 2). При опорожнении уретры в парауретральном ходе контраст задерживается (рис. 3).

Рис. 2. Ретроградная уретроцистограмма (стрелкой обозначен заполненный контрастом парауретральный ход)

Рис. 3. Уретроцистограмма после опорожнения уретры (стрелкой обозначен контрастированный парауретральный ход)

На основании полученных данных установлен диагноз: частичное удвоение уретры: парауретральный ход. Учитывая болевой синдром и неэффективность консервативной терапии больному предложено оперативное лечение.

С учетом локализации образования принято решение о проведении эндоскопической эндоуретротомии.

Под спинномозговой анестезией эндоскопическим крючком было произведено рассечение стенки уретры в проекции аномального образования (рис. 4).

Рис.4. Фрагмент эндоуретротомии

В результате операции просветы уретры и парауретрального хода были объединены. Послеоперационное течение без осложнений. Уретральный катетер удален на третьи сутки. В послеоперационном периоде мочеиспускание и эрекции проходили безболезненно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В случаях отсутствия достаточного эффекта лечения воспалительных заболеваний нижних мочевыделительных путей, предстательной железы и семенных пузырьков необходимо более тщательно подходить к оценке жалоб и анамнеза, применять дополнительные инструментальные методы обследования.

Несмотря на то, что парауретральный ход является редкой аномалией развития, необходимо проводить его активную диагностику при выявлении соответствующих симптомов или отсутствии клинического эффекта от стандартного лечения воспалительного процесса в уретропростатической зоне.

При небольших размерах парауретрального хода эндоуретротомия является эффективным методом лечения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Староверов О. В., Казачков С.А., Шуваев А. В., Демидов А. А., Бабанин И. Л., Суворова В. Н. Полное удвоение уретры у больного с эписпадией. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2012;2(2):54-57
  2. Тиктинский О. Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб., Медиа Пресс. 1999, 464 с.
  3. Ben Nsir R, Jouini R, Maazoun K, Helal Y, Krichéne I, Mekki M, et al. Epispadiac urethral duplication in boys. Prog Urol 2008;18(9):570-4. doi: 10.1016/j.purol.2008.07.002.
  4. Каганцов И. М. Удвоение уретры в сочетании с дистальной гипоспадией. Детская хирургия 2012;(3):56-57.
  5. Пытель А. Я. Руководство по клинической урологии. М., Медицина, 1970. C. 324-325.
  6. Жукова М. Н. Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов. М., Медицина, 1969, 484 с.
Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью299.04 кб

Ключевые слова:парауретральный ход, удвоение уретры, аномалии развития, эндоуретротомия, дизурия, болезненная эрекция

Источник: //ecuro.ru/article/chastichnoe-udvoenie-uretry-parauretralnyi-khod-oshibki-diagnostiki-i-lecheniya

Парауретральная киста

Парауретральные протоки

Парауретральная киста — это ретенционная полость с жидким содержимым, которая происходит из скиновых желез или гартнерова хода, расположена в мягких тканях между влагалищем и уретральным каналом.

Проявляется наличием пальпируемого парауретрального образования, дизурией, диспареунией, слизистыми выделениями из мочеиспускательного отверстия.

Диагностируется с помощью гинекологического и урологического осмотра, трансвагинального УЗИ, уретроцистоскопии, микционной цистоуретрографии, ретроградной уретрографии, МРТ. Рекомендованным методом лечения является радикальная экстирпация кисты.

Парауретральные кисты выявляются у 1,7-3% женщин детородного возраста, до 84-85% пациенток находятся в возрасте от 20 до 50 лет. Впервые заболевание было описано в 1880 году Скином и Вестбруком.

Источником формирования ретенционных жидкостных образований служат эмбриональные производные урогенитального тракта — парауретральные железы Скина, являющиеся женским гомологом простаты, и проток Гартнера, незаращение которого наблюдается у 24-25% больных.

В норме скиниевы железы выделяют секрет, необходимый для увлажнения уретральной слизистой и создания барьера, препятствующего попаданию в мочеиспускательный канал микроорганизмов из преддверия влагалища.

Парауретральная киста

Формирование доброкачественного ретенционного образования в дистальном отделе мочеиспускательного канала является результатом скопления секрета при закупорке скиниевой железы либо гиперсекреции эпителия незаросшего гартнерова хода. По наблюдениям специалистов в сфере клинической урологии, акушерства и гинекологии, наиболее распространенными причинами возникновения кист парауретральных желез являются:

  • Воспаление мочеиспускательного канала. Кисты дистального отдела уретры чаще всего развиваются на фоне перенесенного уретрита. Почти у половины пациенток в генезе патологии установлена роль гонококков, в остальных случаях воспалительные изменения в устьях скиниевых желез были вызваны активировавшейся условно-патогенной флорой.
  • Травматические повреждения уретры. Облитерацию парауретральной железы, особенно у больных женской гипоспадией, может спровоцировать грубый половой акт. Посттравматическая закупорка протока с образованием кисты также возможна после эпизиотомии или размозжения тканей в родах при сдавлении их головкой плода.
  • Выполнение инвазивных манипуляций. У части пациенток скиниевы кисты развиваются после туширования и бужирования уретры, гартнеровы — после кольпоскопии, кольпорафии, лазеротерапии. В последние годы парауретральные кистозные образования выявляются у женщин, которым была проведена субуретральная петлевая пластика (TVT, TVT-O).

В некоторых случаях кисты являются врожденными или имеют неустановленное происхождение.

Фактором, повышающим риск кистообразования в парауретральной зоне, считается наличие генитальных инфекций (вульвовагинита, бактериального вагиноза, кольпита, эндоцервицита).

В группу риска также входят женщины со снижением иммунитета вследствие хронических заболеваний, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, приема иммуносупрессивных препаратов.

Механизм образования скиновых парауретральных кист основан на обструкции желез под действием различных повреждающих факторов. При воспалительных процессах обтурация происходит вследствие обсеменения микроорганизмами слизистой протока и полости скиниевой железы.

Отек, а затем и закупорка устья провоцируют задержку секрета и воспалительного экссудата. Парауретральная железа увеличивается в размерах и постепенно преобразуется в ретенционную кисту. По мере роста образование выступает в половую щель, смещает и сдавливает мочеиспускательный канал.

Возможный самопроизвольный разрыв стенки кисты завершается дренированием ее содержимого в уретру.

Патогенез посттравматических и ятрогенных кистозных образований аналогичен, однако в этих случаях обструкция полости железы вызвана прямым разрушением протока или неинфекционным воспалением поврежденных тканей.

По мнению некоторых авторов, парауретральное кистообразование является первым этапом уретрального дивертикулеза. Кисты гартнерова протока, как правило, формируются вследствие посттравматического скопления секрета в рудиментарном вольфовом протоке.

Роль инфекционных агентов в возникновении таких парауретральных образований на сегодняшний день не установлена.

Систематизация форм парауретральных кист проводится с учетом времени их формирования и происхождения. Такой подход позволяет выбрать оптимальный метод лечения заболевания. Ретенционные кистозные образования крайне редко бывают врожденными, в большинстве случаев патология имеет приобретенный характер. В зависимости от эмбриологического происхождения урогинекологи различают:

  • Скиниевы кисты. Формируются из желез Скина, которые гистологически являются рудиментами предстательной железы и открываются в дистальной части мочеиспускательного канала. Выявляются у 65-70% пациенток с парауретральными жидкостными образованиями. Удаляются через уретральный доступ.
  • Кисты гартнерова хода. Происходят из рудиментарного остатка вольфова протока. Хотя топографически расположены в парауретральной области, никогда не сообщаются с уретрой. Рост ретенционного образования обычно происходит в сторону влагалища и параметрия. Экстирпация проводится из вагинального доступа.

Заболевание длительное время протекает латентно. В 75% случаев пациентки самостоятельно выявляют пальпируемое эластичное образование в области наружного уретрального отверстия. Клиническая картина у 81% женщин представлена нарушениями мочеиспускания: болезненностью, резями, жжением, частыми позывами, появлением слизистых выделений из уретры.

При прогрессировании процесса в тканях, окружающих кисту, развивается хроническое воспаление, возникают боли в области таза, дискомфорт во время сексуальных контактов, отмечается обострение клиники после полового акта.

Иногда наблюдается помутнение мочи, болезненность и уплотнение парауретральной зоны, жалобы на распирание, ощущение инородного тела в уретре, затруднение мочеиспускания либо энурез.

Общая симптоматика в виде повышения температуры, слабости отмечается крайне редко.

При застое мочи и попадании в полость кисты патогенных микроорганизмов возникает абсцесс, который может вскрываться в просвет мочеиспускательного канала и вагины с образованием уретро-влагалищного свища. Микробное обсеменение способствует вовлечению в воспалительный процесс вышележащих отделов мочевыделительной системы с развитием цистита, пиелонефрита.

Состояние может осложняться формированием дивертикула уретры (выпячивания стенки мочеиспускательного канала).

Постоянная травматизация объемного образования и действие инфекции иногда приводят к гиперпластическому разрастанию эпителия слизистой оболочки, поэтому у больных с парауретральной кистой повышается риск появления доброкачественного новообразования. Наиболее серьезное осложнение – карцинома – возникает крайне редко.

Нередко парауретральная ретенционная киста становится случайной находкой при проведении профилактического осмотра, обследования по поводу другого урологического либо гинекологического заболевания. При наличии жалоб постановка диагноза зачастую затруднена из-за неспецифичности симптоматики. Наиболее информативными методами диагностики парауретральной кисты являются:

  • Гинекологический осмотр. Скиниевы кисты обычно выявляются в виде шаровидных образований между уретрой и влагалищем, гартнеровы — по боковой стенке вагины. При осмотре на кресле и пальпации определяются размеры, особенности консистенции и поверхности образования, его болезненность и подвижность. В отличие от дивертикулов, при надавливании на кисту секрет из уретры обычно не выделяется.
  • Трансвагинальное УЗИ. Гинекологическое УЗИ позволяет выявить даже небольшие ретенционные кисты, которые выглядят как округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами, не имеющие сообщения с уретральным каналом. Сканирование проводится на протяжении всего просвета уретры. При необходимости исследование дополняют промежностной эхографией.
  • Эндоскопия уретры. Более чем у 50% пациенток при уретроскопии обнаруживается выраженная гиперемия слизистой мочеиспускательного канала над проекцией кисты. Зачастую просвет уретры деформирован кистозно измененными железами. В 5-8% случаев киста открывается в уретральный канал, при надавливании из нее выделяется мутный секрет.
  • Рентгенологические исследования. Рентгенография применяется преимущественно для дифференциальной диагностики различных типов парауретральных образований. В ходе микционной цистоуретрографии и ретроградной уретрографии с созданием положительного давления удается определить, сообщается ли киста с уретрой, исключить наличие клинически подобного дивертикула.
  • МРТ парауретрального образования. Является наиболее чувствительным методом диагностики ретенционных кист. Применяется для детальной оценки хирургической анатомии образования, его распространенности, связи с окружающими тканями, выявления расширенных скиновых желез, из которых могут сформироваться новые кисты. Метод позволяет уточнить объем операции.

Уродинамическое обследование менее информативно. Лишь у некоторых пациенток во время профилометрии на уровне кистозного образования повышается максимальное внутриуретральное давление.

У трети женщин с парауретральными ретенционными кистами обнаруживается бактериурия, при этом из посевов обычно выделяются стафилококки, кишечная палочка, протей, кандиды.

Кроме врача-уролога и гинеколога пациентку по показаниям консультирует инфекционист, венеролог, онколог.

Кисты парауретральных желез дифференцируют со скинеитом, бартолинитом, уретритом, циститом, посткоитальным воспалением мочевого пузыря, уретеритом, уретероцеле, острым и хроническим пиелонефритом, болезнями женской половой системы (аднекситом, параметритом, влагалищными кистами, эндометриозом), инвазивным переходноклеточным раком, аденокарциномой, чешуйчато-клеточным раком уретры.

Эффективных консервативных методов терапии ретенционных образований не предложено.

При наличии рецидивирующих урогенитальных инфекций на этапе предоперационной подготовки проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия или средствами, подобранными с учетом чувствительности возбудителя.

Курс превентивной антибиотикотерапии также назначается при отказе женщины от хирургического вмешательства. Независимо от типа кисты пациентке могут быть рекомендованы:

  • Склерозирование скиниевой или гартнеровой кисты. В полость ретенционного образования после пункционного дренирования вводятся склерозирующие растворы йода, колларгола. Склерозирование стенок кисты сопровождается прекращением секреции и дальнейшего роста. В настоящее время метод применяется ограниченно из-за высокого риска рецидивирования и усложнения техники выполнения последующих радикальных операций.
  • Экстирпация кисты. Иссечение парауретральной кисты проводится в плановом порядке в холодном периоде объемного образования. Кистозно-измененная железа иссекается полностью с капсулой и устьем (при его наличии). Скиниевы кисты экстирпируются через уретру, гартнеровы — методом передней кольпотомии. Преимуществом радикальных операций является высокая результативность, низкая вероятность рецидива и послеоперационных осложнений.

После удаления парауретральное образование обязательно отравляют на гистологическое исследование. При выявлении в материале признаков метаплазии, малигнизации, эндометриоза объем вмешательства расширяется в соответствии с рекомендациями протокола для выявленного заболевания. После операции могут быть дополнительно назначены медикаментозные и лучевые методы терапии.

Эффективность радикального оперативного лечения при кистозных образованиях парауретральной зоны достигает 83-97%.

Для предупреждения развития заболевания женщинам рекомендуется не допускать переохлаждений, отказаться от ношения тесной одежды и белья из синтетических материалов, воздерживаться от незащищенного секса и половых контактов с малознакомыми партнерами.

Необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать застоя мочи и размножения микроорганизмов. Важную роль в профилактике парауретральной кисты играют периодические гинекологические осмотры, своевременная и адекватная терапия урогенитальных инфекций.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/paraurethral-cyst

Ваш Недуг
Добавить комментарий