Лапароскопическая колэктомия становится стандартом

Методика субтотальной колэктомии

Лапароскопическая колэктомия становится стандартом

Принцип субтотальной колэктомии – резекция всей (или большей части) ободочной кишки с сохранением прямой кишки (и части сигмовидной кишки) без тазовой диссекции: • Рак/полипы: онкологическая резекция + мукозэктомия с последующим наблюдением (фибросигмоидоскопия амбулаторно), приемлемая функция прямой кишки.

• Медленно-транзитный запор: колэктомия с ИРА или субтотальная резекция с илеосигмоидным (в средней трети) анастомозом; малый объем резекции => запоры, большой объем резекции => диарея (15%).

• ВЗК: абдоминальная колэктомия с ИРА у тщательно отобранных больных в зависимости от ситуации (у 30-60% больных в дальнейшем требуется выполнение проктэктомии).

а) Место проведения: стационар, операционная.

б) Альтернатива: • Лапароскопический доступ. • Колэктомия с формированием концевой илеостомы.

• Проктоколэктомия с формированием тонкокишечного J-резервуара или концевой илеостомой.

в) Показания для субтотальной колэктомии: • Наследственный неполипозный колоректальный рак ННПРТК. • Семейный аденоматоз толстой кишки и его аттенуированный вариант с возможностью сохранения прямой кишки (< 20 полипов).

• Множественный синхронный рак и/или полипы. • Рефрактерный к лечению медленнотранзитный запор. • Язвенный колит с возможностью сохранения прямой кишки и ее адаптационной способности.

• Болезнь Крона: сохранение прямой кишки, хорошая функция сфинктера, отсутствие активных перианальных проявлений.

г) Подготовка к субтотальной колэктомии: • Полное обследование толстой кишки с гистологическим исследованием во всех плановых случаях, маркировка татуировкой наиболее дистальных полипов, ректороманоскопия для выявления рака прямой кишки.

• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция). • Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении). • Маркировка места формирования стомы.

• Антибиотикопрофилактика.

• При ВЗК: физиологические исследования адаптационной способности прямой кишки; исследование тонкой кишки с помощью капсулы или КТ энтерографии для исключения признаков вовлечения, стрессовая доза стероидов (если необходима), прекращение приема других иммуносупрессоров.

д) Этапы операции субтотальной колэктомии:

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.

2. Лапаротомия: а. Средне-(нижне-)срединная: нижняя лапаротомия считается достаточной, если достижим желудок, в противном случае, разрез должен быть продлен выше пупка.

б. Альтернативный доступ: поперечная надлобковая лапаротомия (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).

3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции сначала правых, а затем левых отделов ободочной кишки.

4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.

5. Определение дистальной границы резекции: а. Колэктомия: верхнеампулярный отдел прямой кишки (слияние тений).

б. Субтотальная резекция (ННПРТК, медленнотранзитный запор): проксимальная часть сигмовидной кишки/уровень наиболее дистального полипа (ННПРТК) или средняя треть сигмы (медленнотранзитный запор).

6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).

Субтотальная коэктомия: А – удаление толстой кишки,

Б – наложение илеоректального анастамоза.

7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).

8. Ретроградное рассечение брюшины вдоль сигмовидной кишки по направлению к селезеночному изгибу вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.

9. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба с поэтапной перевязкой, выделение дистального сегмента поперечно-ободочной и проксимального сегмента нисходящей кишок. Следует избегать надрывов капсулы селезенки.

10. Последовательное лигирование и пересечение сосудов после полной мобилизации от подвздошной до сигмовидной кишки; перед пересечением – контроль локализации мочеточников.

11. Пересечение терминальной подвздошной кишки 75 мм линейным степлером.

12. Дистальная граница резекции: поэтапное рассечение брыжейки или мезоректум между зажимами с перевязкой.

13. Пересечение в области дистальной границы резекции с помощью перезаряжаемого 75 мм линейного степлера или поперечного линейно-режущего степлера.

14. Удаление препарата и макроскопическое исследование: верификация диагноза. В сомнительных случаях срочное гистологическое исследование замороженных срезов границ резекции.

15. А) Степлерный илеоректальный анастомоз (ИРА) «конец в конец» или илеосигмоидный анастомоз (ПСА): кисетный шов на проксимальном конце кишки (ручной, аппаратный) завязывается на введенной в просвет головке циркулярного степлера максимально возможного размера.

Введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения. Проверка целостности колец.

Б) Функциональный ИСА «конец в конец»: в параллельно расположенные подвздошную и сигмовидную кишку вводится линейно-режущий аппарат и формируется анастомоз «бок в бок»; оставшийся просвет обеих кишок закрывается линейным или линейно-режущим степлером.

16. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку.

17. Необходимость в дренировании и НГЗ обычно отсутствует.

18. Ушивание раны.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: оба мочеточника, двенадцатиперстная кишка, мезентериальные сосуды, яичковые/ яичниковые сосуды.

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Снижение дозы стероидов, если необходимо.

з) Осложнения субтотальной колэктомии: • Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): неадекватное лигирование сосудов, разрывы селезенки, яичковые/яичниковые сосуды. • Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение, высокие дозы стероидов, истощенные больные.

• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

– Также рекомендуем “Методика колэктомии с концевой илеостомой”

Оглавление темы “Методы операций на кишечнике”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/subtotalnaia_kolektomia.html

Жизнь после колэктомии

Лапароскопическая колэктомия становится стандартом

Медсестра

29-летняя Stephanie Hughes из Роли, Северная Каролина, насколько было возможно оттягивала операцию на толстом кишечнике.

Симптомы болезни Крона – воспалительного заболевания кишечника, которое вызывает боли в животе, диарею, усталость и похудение – продолжали ухудшаться, но она не была готова жить с остомией и носить калоприемник.

Тем не менее, ее состояние планомерно усугублялось, и в мае 2012 года девушка перенесла операцию по удалению толстого кишечника с последующим выведением стомы.

И очень скоро – к ее удивлению – жизнь заиграла новыми красками.

Что такое остомия?

Девушка со стомой со скрипкой Ребенок со стомой

Колэктомия – операция по частичному или тотальному удалению толстого кишечника. Толстый кишечник является частью пищеварительной системы. При его резекции оставшиеся части соединяются либо между собой, либо с новым маршрутом с целью вывода переваренной пищи.

Стома

Остомия – это отверстие в теле в районе брюшной полости, созданное хирургом, проводящим колэктомию. Стома – это небольшая концевая часть кишечника, которая соединяется с остомией. Людям со стомой необходимо использовать так называемый карман – калоприемник, который прикрепляется к коже и устанавливается вокруг стомы.

По данным Объединенных ассоциаций остомии в Америке, более 750 000 американцев имеют остомию. Остомия может быть временная или постоянная. Временная остомия отличается от постоянной тем, что она устанавливается на время заживления кишечника с целью в дальнейшем сшить оставшиеся его части и дать возможность пациенту ходить в туалет привычным способом.

До того, как Stephanie Hughes решилась на эту операцию, она провела некоторое исследование и поговорила с другими, кто уже прошел через это, что помогло ей избавиться от ряда предрассудков относительно стомы. Например, она узнала, что калоприемник практически никак не выделяется даже под футболкой.

Это не такая большая, громоздкая вещь, свисающая с тебя. Многие люди, у кого выведена стома, смогли сохранить это в секрете, потому что она действительно незаметна под одеждой.

Зачем нужна колэктомия?

Blake Beckford

Люди удаляют толстый кишечник по разным причинам, в т.ч. из-за чрезвычайных ситуаций, включая полную обструкцию кишечника или неконтролируемое кровотечение.

Заболевания, которые могут привести к колэктомии, включают рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит, и дивертикулит, который характеризуется воспаление выпуклых мешочков на стенках толстого кишечника.

Некоторые пациенты с генетическими состояниями, которые повышают риск развития онкологии, выбирают профилактическую колэктомию.

Рациональность является приоритетом в решении вопроса проведения колэктомии. Например, по словам доктора Neil Hyman, пациенту с дивертикулитом можно назначить вывод временной стомы, чтобы позволить толстому кишечника прийти в норму.

Перед операцией Neil Hyman предлагает обратиться к вашему врачу, чтобы получить ответы на ряд важных вопросов: “Как долго я буду в больнице? Сколько я буду должен принимать лекарства? Каковы общие риски? Какой метод – лапароскопическая процедура, стандартная открытая хирургия или роботизированная хирургия – мне подходит? Что будет с моим кишечником?”

Колэктомия – очень распространенная операция, связанная с большим количеством рисков. В связи с тем, что сам по себе кишечник – это весьма грязный орган, имеет место быть шанс попадания инфекции на участке проведения операции. Серьезные утечки кишечного содержимого могут потребовать повторного хирургического вмешательства.

Neil Hyman, профессор хирургии в Чикагском медицинском университете

Колэктомия часто является способом спасения человека. В большинстве случаев пациент возвращается к нормальной жизни.

Колостомические мешки – это стерильные, закрытые системы. Люди могут купаться в бассейне, на пляже или в джакузи. Женщины могут выбрать закрытый купальник, а мужчины – одеть футболку в дополнении к плавкам. Впрочем, это все необязательно, если человек не стесняется своей стомы.

Врачи советуют избегать приседаний или поднимать что-либо тяжелое в течение нескольких недель после операции. Однако, в это время допускаются пешие прогулки и занятия йогой.

Перерождение

Девушка со стомой в воде Мужчина со стомой на Хеллоуин

Ken Aukett, соучредитель Объединенных ассоциаций остомии в Америке, заполучил остомию в 42 года. У Ken Aukett, который живет в Вестмонте, штат Нью-Джерси, был диагностирован язвенный колит в возрасте 11 лет, и первая в его жизни операция на толстом кишечнике состоялась в 33 года.

В то время я был так счастлив узнать, что мой язвенный колит уйдет в прошлое! Все проблемы с постоянными походами в туалет остались где-то в другой жизни. На самом деле, операция стала моим спасением.

Ken Aukett признает, что изменения во внешности – первое, о чем думают люди перед операцией. Самопринятие – это первый шаг к выздоровлению.

Люди не собираются критиковать или судить вас по дороге в туалет. Ты не изменился – ты по-прежнему тот, кем был раньше.

Он обеспокоен тем, что заблуждения заставляют людей откладывать неизбежное. В его случае, дополнительные годы лечения гормональными препаратами привели к артриту и другим побочным эффектам.

Для Ken Aukett операция на толстом кишечнике ознаменовала начало новой жизни. Он встретил свою жену во время волонтерских работ в поддержку людей с остомией.

За два года до своей смерти, говорит он, Linda Aukett помогла реформировать процедуры проверки в аэропорту для людей со стомами.

Теперь они могут проходить через те же устройства проверки, что и другие путешественники, а не частично раздеваться в комнате охраны.

Жизнь со стомой

Женщина со стомой в поле Мужчина со стомой на берегу

Мы стараемся помочь нашим пациентам научиться жить со стомой. Мы уделяем особое внимание социализации человека; знакомим его с людьми, ранее прошедшими через похожие операции.

Наши медсестры обучают пациентов и удостоверяются, что они оснащены подходящим оборудованием для нормальной жизни; могут устранить проблемы, объяснить, как заботиться о коже вокруг остомии и прочее

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Питание также играет не последнюю роль в восстановлении привычного образа жизни человека.

Чем дольше люди имеют свою стому, тем больше они знают, что им можно кушать, а что нет. Известно, что некоторые продукты вызывают газообразование и соответствующий запах. В таким случаях я всегда шучу и говорю: “Не ешьте лук и запеченные бобы, отправляясь на свадьбу или в церковь. Лучше скушайте их после!”

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Остомия не ограничивает возможности пациента. Они занимаются дайвингом и прыгают с парашютом, работают пожарными и полицейскими, профессионально играют в футбол и теннис (возможно, с дополнительной защитой стомы).

С новыми силами после операции

Девушка со стомой позирует для фото Девушка со стомой в огороде

Stephanie Hughes довольно быстро приспособилась к остомии.

Адаптация к стоме заняла у меня примерно 3 месяца. Однако, хирургическое выздоровление было весьма быстрым.

Следующие несколько недель она с энтузиазмом делала ремонт в своей ванной комнате. Через пять месяцев после операции девушка участвовала в своем первом триатлоне. Stephanie Hughes рассказывает о нюансах жизни со стомой в своем блоге Stolen Colon, включая публикацию фотографий себя беременной (девушка родила в июле 2015-го).

Для меня операция оказалась одним из лучших решений, которые я когда-либо принимала в своей жизни.

Источник: //unspecific.ru/zhizn-posle-kolektomii/

Лапароскопическая колэктомия становится стандартом

Лапароскопическая колэктомия становится стандартом

Robert. G.

Scarcella, доктор медицинских наук, хирург, Общий медицинский центр Акрона, США

Лапароскопическая колэктомия находится на пути того, чтобы стать стандартом лечения почти всех форм рака толстой кишки, и о преимуществах лапароскопических процедур в последнее время стали все больше говорить в хирургическом сообществе. Для пациента лапароскопическая колэктомия означает снижение риска околооперационной смертности, уменьшение кровопотери, значительное сокращение времени нахождения в госпитале и количества принимаемых лекарств после операции, более быстрое выздоровление.

Для хирурга преимущества лапароскопических вмешательств состоят в выполнении операций в бескровном операционной поле с отличной визуализацией анатомических соотношений оперируемых образований. В дополнение к этому можно указать также на другие дополнительные выгоды лапароскопической колэктомии. Сравнение отдаленных результатов лапароскопических процедур и открытой колэктомии дает основания считать, что лапароскопическая хирургия более эффективна с точки зрения сокращения продолжительности пребывания в госпитале, снижения числа опухолевых рецидивов и увеличения выживаемости при раке толстой кишки.
Достаточно привести данные, в соответствии с которыми частота связанных с оперативными вмешательствами осложнений при переходе от открытых оперативных вмешательств к лапароскопической колэктомии снижается с 29 до 10%. Риск рецидива опухоли и связанной с раком толстой кишки смертности снижается при переходе на лапароскопические операции даже у пациентов с ІІІ стадией рака. Возможной причиной такого позитивного влияния лапароскопической колэктомии на отдаленную выживаемость пациентов с раком толстой кишки считается существенное снижение имеющей место при открытых вмешательствах высокой травматичности операции, с которой связывают активацию биологических систем и, как следствие, усиление синтеза белков и активацию факторов роста, стимулирующих опухолевый процесс.

Akron General Medical Center располагает десятилетним опытом лапароскопических вмешательств на толстой кишке.

Лапароскопическая колэктомия выполняется через три или четыре порта (ограниченных разреза на передней брюшной стенке).

Левая ободочная кишка, правая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка и прямая кишка доступны для проведения лапароскопической резекции.

Два или три порта шириной всего 5 мм используются как инструментальные для введения в брюшную полость инструментов для резекции соответствующей части толстой кишки.

Порты шириной 12 мм используются для видеокамеры, а также непосредственного обеспечения оперативного вмешательства по резекции кишки с процедурами лигирования соответствующих кровеносных сосудов.

После того как фрагмент кишки резецирован, один 12-миллиметровый порт расширяется до 50-60 мм для удаления фрагмента из брюшной полости. Разрезы шириной 55 мм не требуют ушивания фасций.

Как и при других лапароскопических вмешательствах, боль значительно меньше, чем при открытых операциях.

У большинства пациентов функция кишки полностью восстанавливается на второй день после произведенного оперативного вмешательства.

Они начинают принимать пищу на третий день и обычно выписываются из госпиталя домой на четвертый день, некоторые даже на третий. Противопоказаний для лапароскопических вмешательств исключительно мало, но они существуют и на них все-таки следует указать. Это предшествовавшие сложные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, гематологические расстройства, а также крайние степени ожирения, не позволяющие реализовать технологию.

Medicus Amicus 2004, #2

Источник: //www.nedug.ru/library/%D0%BE%D0%BF%D1%83%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B8_%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%9B%D0%B0%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8D%D0%BA%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%82%D1%81%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BC

Ваш Недуг
Добавить комментарий