Кольпопоэз

Кольпопоэз – операции образования искусственного влагалища

Кольпопоэз

Операция образования искусственного влагалища, или кольпопоэз, может применяться при врожденном отсутствии влагалища или его заращении у девочки или женщины.

Врожденное отсутствие (аплазия), или заращение, влагалища, по данным Counsller, наблюдается у одной из 4000—5000 женщин. Аплазия влагалища часто сочетается с наличием нормально развитых и правильно функционирующих яичников.

У большинства таких женщин нормально развиты вторичные половые признаки и половое влечение бывает не только в пределах нормы, но нередко повышено.

Устранить аплазию или заращение влагалища можно лишь оперативным путем. Первые попытки оперативного вмешательства при аплазии влагалища относятся к 1810 г. (Dupuytren); они заключались в образовании канала между мочевым пузырем и прямой кишкой. Однако, несмотря на введение пессариев и бужирование этого канала, он сморщивался и со временем закрывался.

Кольпопоэз стал успешным при использовании аутопластического метода, примененного в России К. Ф. Гепнером. Последний при образовании искусственного влагалища у 16-летней девушки воспользовался кожным лоскутом, взятым из ее бедра.

Различные варианты кожнопластических операций при кольпопоэзе разработаны Crede (1882), Г. Е. Рейном (1893) и др.

Недостатками этих операций являлись плохое приживление кожных лоскутов из-за перекручивания их ножек и нарушения кровообращения, сухость кожи и рост волос на ней, сморщивание или заращение созданного пузырно-прямокишечного канала.

Более успешной была пластика влагалища с помощью пересадки лоскутов на ножке, выкроенных из кожи малых половых губ (С. А. Липинский, 1895). К. Н.

Рабинович указывает, что этот метод применен разными хирургами у 21 женщины, из которых у 12 наблюдались удовлетворительные результаты.

Основным недостатком данного метода являются малые размеры лоскутов из половых губ, что не позволяет создать достаточно емкое влагалище, полностью покрытое пересаживаемыми лоскутами. В результате часть образованного канала зарастает или суживается, снижая эффект операции.

Более целесообразным является предложение Kirschner и Wagner (1929) использовать при операции кольпопоэза метод пересадки кожи по Тиршу (Thiersch).

Эта методика получила известное распространение, и ряд отечественных гинекологов (И. И. Грищенко, 1961, и др.) сообщают о хороших результатах ее применения.

Операция кольпопоэза по Киршнеру — Вагнеру относительно безопасна, что привлекает к ней внимание хирургов.

Для образования искусственного влагалища предлагалось использовать околоплодные оболочки, взятые у здоровой роженицы и немедленно пересаженные в канал, образованный между прямой кишкой и мочевым пузырем (А. А.

Абалихина-Попова, 1941; И. И. Богоров, 1941; И. Д. Арист, 1956; Brindeau, 1934, и др.). По данным И. Д.

Ариста, у некоторых больных (у 8 из 13) были получены удовлетворительные результаты при кольпопоэзе с использованием плодных оболочек.

Применение аллопластических материалов при создании искусственного влагалища не оправдало первоначально высказанных надежд.

В настоящее время вновь привлекает внимание использование при кольпопоэзе брюшины малого таза, предложенное в 1933 г. М. И. Ксидо. Этот способ был применен с успехом рядом авторов (А. Э. Кочергинский, 1960; И. Д.

Арист, 1963; А. А. Вербенко, 1968; С. Н. Давыдов, 1968, и др.). Он позволяет получить удовлетворительные результаты будучи менее опасным и более доступным для широкого круга гинекологов, чем кольпопоэз из отрезка кишечника.

Наиболее разработана методика операций кольпопоэза из отрезков кишечника. Основоположником этого метода является В. Ф. Снегирев, предложивший в 1892 г. применять для кольпопоэза нижний отрезок прямой кишки.

Его метод сложен, имел существенные недостатки (резекция копчика, создание противоестественного заднего прохода) и не получил распространения, но идея является ценной и была использована другими авторами (Д. Д. Попов, 1909; Schubert, 1911).

В дальнейшем операция была усовершенствована А. Э. Мандельштамом.

Однако, несмотря на детально разработанную методику кольпопоэза из нижнего отрезка прямой кишки, эта операция часто осложняется недержанием кала и газов, а иногда полным некрозом перемещенного отрезка кишки, обширными нагноениями параректальной клетчатки, образованием каловых свищей. Эти осложнения в значительной степени связаны с нарушением кровообращения и иннервации сфинктера прямой кишки, так как во время операции возникает необходимость широкой отслойки и перемещения нижнего отрезка прямой кишки, лишенной брыжейки.

Baldwin в 1904 г. предложил использовать для образования искусственного влагалища петлю тонкой кишки. Эта операция имела ряд преимуществ по сравнению с методом кольпопоэза из прямой кишки.

Однако летальность при этом вмешательстве была высокой (от 10 до 20%); кроме того, отрезок тонкой кишки, использованный для кольпопоэза, во время пищеварения начинал выделять кишечный сок, вызывавший раздражение кожи и развитие дерматитов.

Ввиду того что для кольпопоэза наиболее подходит та часть кишечника, которая является достаточно подвижной и не обладает способностью к обильной секреции пищеварительного сока, для этой операции была избрана сигмовидная кишка.

Она имеет достаточную длину и подвижность благодаря длинной брыжейке, что позволяет отделить отрезок, достаточный для кольпопоэза, и низвести его без натяжения до преддверия влагалища.

Отделяемое сигмовидной кишки незначительное, так как процесс пищеварения в основном заканчивается до поступления в эту кишку содержимого и в ней происходит главным образом всасывание его жидкой части.

Попытки использования нижнего отрезка сигмовидной кишки из-за нарушения кровообращения сопровождались значительными ослождения ми и не получили распространения. Наибольшего внимания заслуживают операции кольпопоэза из сигмовидной кишки, разработанные М. С. Александровым и Е. Е. Гиговским.

М. С. Александров применил для кольпопоэза отрезок хорошо подвижной части сигмовидной кишки, который низводится, как и отрезок тонкой кишки, по двурукавному методу Бальдвина.

При этом используется отрезок кишки длиной 18—25 см и образуется двойное влагалище с наличием перегородки — «шпоры»; иногда она вызывает боли и создаст механическое препятствие для полового акта. Результаты 264 операций, по данным М. С.

Александрова (1961), были хорошие: летальность составила 1.9%, выпадение стенок искусственного влагалища наблюдалось в 5,4% случаев.

Удачным является однорукавный метод образования искусственного влагалища из сигмовидной кишки, разработанный Е. Е. Гиговским и успешно примененный им до 1962 г. у 171 женщины. Летальность, по данным автора, равнялась 0,6%, ранения прямой кишки составили 1,8%, повреждения мочевого пузыря—1,2%, каловые свищи—1,8%).

Несомненно, что кольпопоэз из отрезков кишечника дает возможность создать удовлетворительное влагалище.

Наиболее целесообразно, как показывает и наш опыт, использовать сигмовидную кишку, применяя методику однорукавпого образования искусственного влагалища. Может быть применен и метод Александрова.

При невозможности использования сигмовидной кишки (короткая брыжейка и т. п.) применяется кольпопоэз из тонкой кишки по Бальдвину.

Кольпопоэз из отрезков кишечника является сложной операцией, чреватой возможными опасностями для здоровья, а иногда и жизни женщины.

Некоторые гинекологи считают необоснованными операции кольпопоэза с использованием отрезков кишечника и допускают возможность их применения только при функционирующих матке и яичниках. С этим нельзя согласиться.

Но, конечпо, не у всех женщин с врожденным отсутствием влагалища следует производить операцию кольпопоэза.

Эта группа больных требует тщательного всестороннего обследования. Учитывая возможность сочетания пороков развития половой системы с аномалиями мочевыводящих путей, необходимо проводить тщательное исследование, включающее и впутривенную урографию.

Производится также рентгенографическое исследовапие органов малого таза на фоне пневмоперитонеума. Применение тестов функциональной диагностики позволяет выявить характер менструального цикла и степень эстрогенной насыщенности. Определяют половой хроматин.

При явлениях маскулинизации (телосложение по мужскому типу, недоразвитие молочных желез, оволосение лица и увеличение клитора) целесообразна консультация с генетиками и психиатрами.

Показания к операции всегда должны быть строго обоснованными, и женщина должна знать, что это весьма серьезное вмешательство, которое может ухудшить состояние ее здоровья и представляет известную, хотя и небольшую, опасность для жизни.

Если же отсутствие влагалища связано с тяжелыми переживаниями из-за невозможности половой жизни и женщина, зная об опасностях кольпопоэза, соглашается на оперативное вмешательство, оно является показанным.

Одновременно необходимо помпить, что кольпопоэз из отрезков кишечника должен выполнять только хирург, имеющий опыт в операциях на кишечнике и хорошо владеющий оперативной техникой. Необходима тщательная подготовка к операции.

Менее опасны операции образования искусственного влагалища с использованием кожной пластики, брюшины малого таза или плодных оболочек.

Однако и образование капала между мочевым пузырем и прямой кишкой, особенно если имеются рубцовые изменения после предшествовавших операций или травм при попытках половой жизни, требует определенных навыков в оперативной технике и может сопровождаться повреждениями прямой кишки или мочевого пузыря.

Количество операций кольпопоэза увеличивается благодаря хорошо разработанной методике, снижению осложнений и летальности. По данным М. С. Александрова, уже к 1955 г. опубликованы сообщепия о 1782 операциях образования искусственного влагалища.

– Читать далее “Техника операции кольпопоэза из тонкой кишки.”

Оглавление темы “Операции на влагалище.”:
1. Кольпопоэз – операции образования искусственного влагалища.
2. Техника операции кольпопоэза из тонкой кишки.
3. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки по Александрову.
4. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки по однорукавному методу Гиговского.
5. Примерное описание операции кольпопоэза из сигмовидной кишки по однорукавному методу.
6. Операция кольпопоэза из сигмовидной кишки при функционирующей матке.
7. Операция кольпопоэза по методу кожно-эпидермальной аутотрансплантации.
8. Операция кольпопоэза из околоплодных оболочек и с помощью брюшины малого таза.
9. Одноэтапный метод кольпопоэза из тазовой брюшины.
10. Операции при частичном заращении влагалища.

Источник: //medicalplanet.su/ginecology/191.html

Кольпопоэз из тазовой брюшины

Кольпопоэз

Кольпопоэз из тазовой брюшины – искусственное формирование влагалищного канала (неовагины) из листков маточно-прямокишечного серозного мешка.

Кольпопоэз может применяться в случае аплазии (врожденного тотального или частичного отсутствия) влагалища или атрезии (первичного или вторичного заращения) влагалища у девочек и женщин.

Кольпопоэз из тазовой брюшины – технически более простая операция в сравнении с кольпопоэзом из сигмовидной кишки, однако ее недостатком является необходимость постоянной разработки созданного влагалища для предупреждения его облитерации.

Кольпопоэз из тазовой брюшины – искусственное формирование влагалищного канала (неовагины) из листков маточно-прямокишечного серозного мешка. Кольпопоэз может применяться в случае аплазии (врожденного тотального или частичного отсутствия) влагалища или атрезии (первичного или вторичного заращения) влагалища у девочек и женщин.

В зависимости от используемых для пластики влагалища материалов различают: бескровный кольпопоэз с применением кольпоэлонгаторов; метод создания влагалища из сигмовидной кишки (сигмоидальный кольпопоэз), кольпопоэз из тазовой брюшины, кожно-эпидермальную аутотрансплантацию и различные модификации этих способов. При выборе способа кольпопоэза проводится комплексное гинекологическое исследование.

При кольпопоэзе из тазовой брюшины в качестве материала для влагалищного канала используют брюшину маточно-прямокишечного пространства – тонкую соединительнотканную мембрану с гладкой глянцевой поверхностью, образованную висцеральным и париетальным листками.

Это технически более простая и сравнительно безопасная операция, чем сигмоидальный кольпопоэз, поэтому практическая гинекология применяет ее чаще других операций кольпопоэза.

Но такое влагалище нужно постоянно разрабатывать для поддержания им формы и объема, иначе со временем оно облитерируется.

Показания и противопоказания

Операция показана при атрезии и аплазии влагалища. Кольпопоэз выполняют перед началом половой жизни, самый оптимальный с психологической точки зрения возраст от 16 до 20 лет.

В период полового созревания при атрезии влагалища на фоне нормально функционирующей матки кольпопоэз показан в случае скопления менструальной крови в полости матки (гематометры).

Противопоказаниями к брюшинному кольпопоэзу является наличие спайкообразования в малом тазу и пельвиоперитонита в анамнезе, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваний крови, почек и др.

Методика проведения

Существует два способа кольпопоэза из тазовой брюшины: двухэтапный и одноэтапный с лапароскопической ассистенцией.

В поперечном направлении рассекают соединительнотканную перегородку преддверия влагалища, формируя между уретрой и прямой кишкой тоннель до брюшины маточно – прямокишечного пространства.

При этом разрезают седалищно-пещеристые мышцы и соединительнотканные перемычки, а примыкающую к брюшине клетчатку отделяют тупым путем (без разрезов) в стороны от мочевого пузыря и прямой кишки к стенкам малого таза.

Брюшину вскрывают на протяжении 4 – 5 см в поперечном направлении (позади от рудимента матки). На листки и по бокам брюшины накладывают лигатуры и с их помощью низводят ее в ложе нового влагалища и закрепляют по краю разреза входа во влагалище кетгутовыми швами.

Для создания купола будущего влагалища со стороны брюшной полости на глубине 12 см листки брюшины сшивают кетгутовыми швами в поперечном направлении. Аккуратно, чтобы не травмировать брюшину, проводят тампонаду влагалища марлей с вазелиновым маслом.

Повреждение брюшины в дальнейшем может спровоцировать возникновение сращений и спаек.

После кольпопоэза

Тампоны удаляют через сутки после операции. Сформированное влагалище необходимо ежедневно обрабатывать вазелиновым маслом.

Результаты кольпопоэза из тазовой брюшины благоприятны: пациентки могут вести нормальную половую жизнь, при вагинографии новое влагалище имеет обычный вид.

Осложнением операции кольпопоэза из тазовой брюшины может быть повреждение органов малого таза – петель кишечника или мочевого пузыря. Раны подлежат немедленному ушиванию.

Стоимость кольпопоэза из тазовой брюшины в Москве

Создание влагалища из листка тазовой брюшины не входит в число широко распространенных хирургических вмешательств, выполняется в небольшом количестве гинекологических отделений столицы. Относится к операциям средней ценовой категории.

Стоимость методики значительно колеблется в зависимости от формы собственности клиники, ее престижности, репутации и удобства расположения.

Кроме того, цена кольпопоэза из тазовой брюшины в Москве зависит от вида вмешательств (одно- или двухэтапное), варианта наркозного обеспечения, продолжительности стационарного лечения и квалификации оперирующего врача.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/treatment/vagina-malformation/colpopoiesis-pelvic-peritoneum

Кольпопоэз с использованием кожного покрова

Кольпопоэз

Кольпопоэз, при котором в качестве выстилки искусственной вагины использовался покров преддверия влагалища, кожа малых половых губ, бедер, ягодиц, начал применяться с конца XIX в. Первую попытку пластики влагалища кожей бедрау 16-летней девушки предпринял К. Ф. Гепнер (Россия) в 1872 г. В последующем и другие хирурги выполняли кожную пластику (Crede, 1882; Рейн Г. Н.

, 1893). Результаты операций не всегда были успешными вследствие плохого приживления лоскутов, чаще всего из-за нарушения кровоснабжения в питающих их ножках. Несколько лучшие исходы приживления трансплантатов были отмечены при выкраивании лоскута из кожи малых половых губ (Липинский С. А., 1895).

Однако при этом обычно не удавалось создать удовлетворительного по размерам влагалища.

Параллельно совершенствованию методики пересадки кожи при аплазии влагалища отрабатывались способы максимально полного использования прилежащих тканей.

В частности, предлагалось формировать полость не хирургическим путем, а за счет постоянного длительного (от 2-х до б месяцев) вдавления места будущего интроитуса внутрь малого таза с помощью пальца или твердого предмета с последующим регулярным бужированием образованной полости. Первым описал и применил эту методику Ammusat в 1832 г. В дальнейшем она получила развитие в работах других авторов, в т.ч. R. T. Frank (1938), Б. Ф. Шерстнева (1971). Недостатками метода были болезненность процедуры, бытовые неудобства при ее выполнении, малые размеры искусственного влагалища, а также быстрое восстановление исходного состояния после прекращения бужирования.

Достоинством метода являлось отсутствие операционного риска, связанного с формированием туннеля вслепую между прилегающими друг к другу мочевым пузырем и прямой кишкой. Это преимущество было использовано Г. И.

Герасимовичем при разработке методики, названной им вульвовагинопластикой, которая была апробирована в 1-й городской клинической больнице г. Минска. Коррекция аномалии осуществлялась в два этапа.

На первом этапе создавалось или углублялось место, соответствовавшее будущему интроитусу влагалища, путем длительного вдавления. Второй этап являлся хирургическим и был направлен на удлинение новой полости. Цель достигалась за счет образования «фартука» из малых половых губ перед входом во влагалище.

Для этого их свойства задней спайки в направлении клитора сшивались между собой. В передней части было оставлено свободное пространство, за счет чего формировался вход во вновь образованную полость.

В результате создавалось функционально приемлемое влагалище, особенностью которого являлось наличие двух элементов: внутритазового, полученного за счет деформации тканей под воздействием внешней механической силы, и вестибулярного, сформированного из передней стенки преддверия и внутренней поверхности малых половых губ.

Другой вариант использования прилежащих тканей для создания нового влагалища был основан на свойстве эпителия «наплывать» на дефект с краев раны. При этой методике полость будущего влагалища не покрывалась каким-либо материалом. Раневая поверхность должна была эпителизироваться с края раны, т.е. с преддверия (Birgus J., 1952; Counseller V. S., Haigler F. R.

, 1956; Langer W., 1960). Апробация методики показала, что эпителизация действительно происходила, но лишь на ограниченном расстоянии от входа во влагалище и очень медленно. Описано отсутствие эпителизации в течение года после операции. Новый эпителиальный покров обычно был неполноценным и легкоранимым. Купол полости, как правило, покрывался грануляциями и инфицировался.

Ближайшим результатом вмешательства чаще всего являлась зловонная рана в области промежности, крайне плохо поддающаяся лечению. В последующем происходило образование рубцов, сморщивание и закрытие созданной полости. Этот способ формирования влагалища, вероятно, был родоначальником остальных, связанных с пластикой раневой поверхности.

(Впервые применен Дюпюитреном (Dupuytren) в 1810 г.)

Определенным достижением в оперативном лечении аплазии влагалища было выполнение пластики свободным кожным лоскутом, предложенной Тиршем, в сочетании с использованием протектора, прижимавшего лоскут к раневой поверхности созданного ложа. На практике такую методику апробировали М. Kischner и G.A. Wagner в 1929 г.; в последующем она получила достаточно широкое распространение.

Кольпопоэз со свободным кожным лоскутом нами был использован для создания влагалища у 4-х пациенток в возрасте от 16 до 24 лет. Во всех случаях имел место кариотип 46ХХ, отсутствовала матка при выраженных вторичных половых признаках.

У 3-х больных послеоперационный период протекал без особенностей, а у одной после выписки произошло сморщивание вновь созданного влагалища из-за отказа использовать протектор в течение первой недели домашнего режима.

Повторно была сделана пластика свободным кожным лоскутом.

Пациентки начали половую жизнь в сроки от 3-х до 6 месяцев после операции. Через год после коррекции порока у одной из женщин неовагина стала обладать чувствительностью сексуального характера.

В искусственное влагалище полностью входили гинекологические зеркала средних размеров. Кожная выстилка была достаточной эластичной, влажной и имела складчатость. От реальной слизистой оболочки отличалась некоторой бледностью. Болезненности, Рубцовых изменений при пальпации не определялось, влагалище было растяжимым во всех направлениях.

Ниже приводим описание методики кольпопоэза.

Так же, как и при других способах, сначала формируют туннель в малом тазу. Первоочередность этого этапа является элементом профилактики неоправданной операционной травмы в случае ранения мочевого пузыря и/или прямой кишки.

Второй этап – взятие свободного кожного лоскута. Опасение возможного роста волос в будущем влагалище несостоятельно, поскольку волосяные луковицы в пластический материал не попадают. Он может быть получен с любого участка тела, однако на практике его берут с бедра либо ягодицы.

Предпочтение чаще отдают последней, поскольку косметический дефект вследствие взятия трансплантата в этом участке наименее значительный.

Однако раневая поверхность является источником дополнительных неудобств в послеоперационном периоде в связи с длительным соблюдением постельного режима.

Для закрытия сформированного в малом тазу ложа будущего влагалища требуется не менее 150 см2 кожного покрова (необязательно одним фрагментом) при толщине 0,3-0,4 мм. Более тонкий лоскут обеспечивает менее прочную выстилку, менее устойчив к сморщиванию; более толстый может повлечь за собой образование келоидного (гипертрофического) рубца в месте взятия.

Рану на коже покрывают несколькими слоями марли, которая прилипает за счет пропитывания раневым отделяемым, благодаря чему удерживается на теле без специального приклеивания.

В дальнейшем повязку дважды в день обрабатывают раствором антисептика и высушивают теплым потоком воздуха с помощью фена, не допуская ее мокнутия.

Через неделю повязку начинают систематически пропитывать стерильным раствором растительного масла, что приводит к ее постепенной отслойке от регенерировавшего эпителия. Отслоившиеся участки обрезают ножницами.

Третьим этапом операции является подготовка лоскута к пересадке. Она включает его перфорацию и сшивание краев для образования капсулы наподобие кармана, чехла или мешочка.

Особенностью техники сшивания, которую мы использовали в своей практике, была спиралеобразная линия соединения краев трансплантата для предотвращения его ретракции в случае образования линейного рубца. Сшивают на заранее подготовленном протекторе, имеющем размеры и форму будущего влагалища.

Лоскут на протектор помещают раневой поверхностью, а швы накладывают и завязывают с внешней стороны. Сшитый «чехол» снимают, выворачивают и вновь надевают на протектор, но уже раневой поверхностью наружу, а эпидермисом и шовными узлами внутрь.

После этого протектор с находящимся на нем кожным лоскутом вставляют в созданное для влагалища ложе. Прижатие трансплантата к раневой поверхности туннеля может быть обеспечено тем же протектором (тогда его следует оставлять в созданном влагалище до приживления кожи) или с помощью другого наполнителя, которым может служить марлевый тампон.

При любом способе в наполнитель целесообразно вставить дренажную трубку, через которую дважды в день следует промывать искусственное влагалище водным раствором антисептика.

Свободный край кожного лоскута фиксируют к входу во влагалище с помощью отдельных швов таким образом, чтобы соединение трансплантата и преддверия не образовывало правильной циркулярной линии.

В качестве протектора мы использовали трубку диаметром 3,5 см и длиной 14 см с обтуратором. После извлечения последнего в просвет протектора вставляли дренаж, а свободное пространство влагалища заполняли марлевым тампоном.

Приживление лоскута, позволяющее произвести первую перевязку, происходит на протяжении 10 дней, в течение которых пациентка должна соблюдать постельный режим. Затем через каждые два дня выполняют еще 2-3 перевязки, в ходе которых оценивают характер приживления.

Если трансплантация прошла успешно, то в дальнейшем требуется поддержание объема сформированной полости, которое может осуществлять сама больная в амбулаторных условиях с помощью соответствующего расширителя.

Мазевое обеспечение всех манипуляций на этапе приживления лоскута выполняют с помощью препаратов, приготовленных на водорастворимой основе.

Процесс ретракции сформированной полости и пересаженного кожного лоскута наиболее интенсивно происходит на протяжении первых 3-6 месяцев с сохранением определенной активности до 1 года.

Поэтому в течение этого срока пациентка должна регулярно носить протектор: в первые 3 месяца – не менее 8 часов в сутки, в последующие 3-4 часа, а от 6 месяцев до 1 года – 2 часа.

Половую жизнь целесообразно начинать через 3 месяца после операции, когда степень приживления лоскута исключает его случайную десквамацию.

При неприживлении какого-либо участка пересаженной кожи после очищения раневой поверхности производят повторное закрытие дефекта свободным кожным лоскутом соответствующего размера.

Несмотря на определенные сложности выполнения данная методика имеет свои преимущества. Она значительно менее опасна, чем пластика с помощью кишечника; допускает возможность исправления технических ошибок и полного или частичного повторения операции в случае неудачного вмешательства. Эпителиальная кожная выстилка оказывается прочной.

Она не травмируется при гинекологических осмотрах и половых сношениях, безболезненна при манипуляциях во влагалище, растяжима. Недостатками методики являются возрастные ограничения (целесообразна только после достижения половой зрелости), наличие цветового следа на коже в месте взятия лоскута, длительность послеоперационного периода, в т.ч.

в стационарных условиях.

———————-
Вы читаете тему:

Лечение аплазии влагалища

Воскресенский С. Л., Кошельков Я. Я., Корниевич Н. М., Пекун И. В. БелМАПО, Родильный дом Минской области.
: “Медицинская панорама” № 7, октябрь 2002.

Источник: //www.plaintest.com/gynecology/vagina-skin

Кольпопоэз (создание влагалища)

Кольпопоэз


Создание влагалища (кольпопоэз, вагинопластика) – хирургическая процедура, целью которой является создание искусственного влагалища в случаях его врожденного отсутствия из-за аномалий развития (гипоплазия либо агенезия влагалища) или в случае желания сменить пол с мужского на женский (смена гендерной ориентации).

В моей статье пойдет речь о создании влагалища у особ с изначально женской гендерной ориентацией. 

Наиболее частая причина отсутствия влагалища у женщин – его агенезия (аплазия), связанная с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера. Его также в литературе часто называют «мюллерова агенезия» либо «мюллерова дисгенезия».

Мюллерова дисгенезия встречается приблизительно у 1 на 5000 живорожденных женщин.

Это врожденный порок развития женских половых органов, при котором нарушено формирование внутренних женских половых органов, вследствие чего отсутствует полностью или имеется очень короткое влагалище, матка также может отсутствовать или иметь неправильное строение.

Связано это, как следует из названия, с нарушением сращения мюллеровых протоков в процессе эмбриогенеза. Женщины с синдромом Майера-Рокитанского имеют функционирующие яичники нормального строения, наружные половые органы сформированы правильно (рис.

1), нормально развиты вторичные половые признаки (сформированы молочные железы и имеется женское оволосение в области лобка и подмышечных впадин). Кроме того, женщины с синдромом Майера-Рокитанского имеют типичный женский набор хромосом (46, XX). Часто при пороке могут наблюдаться нарушения формирования мочевыделительной системы (нарушение строения и расположения почек, мочеточников и мочевыделительного канала) и скелета (нарушение строения позвоночника).

Рис. 1. Вульва девушки с синдромом Майера-Рокитанского

Второй по частоте причиной отсутствия влагалища является синдром врожденной нечувствительности к андрогенам (старое название – синдром тестикулярной феминизации, синдром Морриса). В англоязычной литературе «Androgen insensitivity syndrome — AIS».

 Синдром врожденной нечувствительности к андрогенам – целый ряд врожденных эндокринных нарушений полового развития, вызванный мутациями гена, отвечающего за андрогеновый рецептор. Подобные расстройства варьируются в зависимости от структуры и чувствительности аномального рецептора.

Клинические фенотипы у этих лиц находятся в диапазоне от нормального мужского телосложения с мягким расстройством сперматогенеза до полностью женского телосложения, несмотря на присутствие Y-хромосомы. То есть генетически такие женщины являются особями мужского пола.

 Нечувствительность к андрогенам является клинически значимой только для генетических мужчин (то есть людей с Y-хромосомой, или, более конкретно, с геном SRY).  Для синдрома характерно X-сцепленное рецессивное наследование.

 Индивидум с завершённым синдромом нечувствительности андрогенов (англ. complete androgen insensitivity syndrome, CAIS) обладает женской внешностью, развитыми молочными железами и влагалищем, несмотря на кариотип 46XY и неопустившиеся яички.

В некоторых случаях типично женский фенотип сочетается с аплазией влагалища.

Показания к оперативному лечению (кольпопоэзу)

  • Врожденное отсутствие матки и влагалища, широко известное как синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, который является наиболее распространенным показателем для кольпопоэза/
  • Неполная форма поперечной перегородки влагалища или частичная атрезия влагалища при сохраненной матке.
  • При синдроме нечувствительности к андрогенам (старое название – синдром тестикулярной феминизации). Также этим пациенткам показано лапароскопическое удаления яичек, которые находятся в брюшной полости из-за существенного риска возникновения онкологического заболевания в них.
  • В некоторых случаях дисфункции коры надпочечников (старое название – адрено-генитальный синдром). Под влиянием высоких концентраций мужских гормонов, вырабатываемых надпочечниками происходит подавление Мюллеровых протоков, что приводит к нарушению развития половых органов – недоразвитое влагалище, маленькая матка, гипертрофия клитора.
  • Мужчина-транссексуал.

Предоперационное обследование

Стандартный перечень согласно действующему законодательству минздрава Украины:

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография

Очень важным мометом подготовки к таким операциям является психологическая подготовка пациентки. У хорошо мотивированных женщин отмечаются наилучшие долгосрочные результаты после выполнения кольпопоэза

Сроки начала лечения необходимо тщательно выбрать после оценки отношения пациентки к проблеме и ее эмоциональной зрелости.

В последнее время рекомендуеттся выполнять кольпопоэз в возрасте девушки 17-20 лет, когда она готова к началу половой жизни и готова следовать рекомендациям, необходимым для поддержания нормальной емкости влагалища после операции.

В идеале спланировать вагинопластику за несколько месяцев до вступления в брак для того, чтобы начать регулярную половую активность и поддержать таким образомм нормальные размеры влагалища, т.к. вноввь созданное влагалище независимо от методики операции имеет тенденцию к уменьшению размеров если оно не функционирует.

Наиболее трудным с психологической точки зрения вопросом является неизбежное бесплодие пациенток с аплазией влагалища. Поэтому крайне необходимо очень деликатное обращение.

Дополнительные исследования

  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза помогает в выявлении отсутствующей матки, а также поможет выявить всевозможную патологию, такую как гематометра, киста яичника и прочее
  • Внутривенная пиелография (экскреторная урография) – для выявления аномалий мочевыделительной системы, которые встречаются довольно часто у этих пациенток.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) иногда дает дополнительную информацию в сложных случаях
  • Кариотипирование (генетичекий анализ) – всегда выполняется, если есть подозрение на дисгенезию ичников или синдром нечувствительности к андрогенам.

Методики кольпопоэза

До сих пор не существует единого мнения по поводу оптимального подхода к проблеме недоразвития влагалища. Как хирургические, так и не хирургические методы коррекции имеют свои преимущества и недостатки.

Нехирургические методы

Различные нехирургические методы, такие как прерывистое давление на промежность с помощью специально разработанного устройства, эффективны примерно в 80% случаев. Смысл таких методик заключается в том, что специальные вагинальные дилататоры (рис.

2) различных размеров (от меньшего к большему) размещаются на специальном сиденье, похожем на велосипедное и женщина в течение нескольких месяцев сидит на нем по 15 минут два раза в день. Затем, кода влагалище уже создано, пациентка постоянно носит дилататор во влагалище вместе со специальным бельем.

 Следует отметить, что данная методика эффективна только у очень мотивированных особ.

Рис. 2. Набор вагинальных дилататоров для нехирургического создания влагалища

Хирургические методы

Хирургические методы включают в себя множество различных операций.  Здесь остановлюсь лишь на наиболее распространенных и значимых.

Операция по  Mclndoe. Суть операции заключается в том, что создается пространство между прямой кишкой и мочевым пузырем, в основном тупым путем через 0,5 см разрез, сделанный в области предполагаемого входа во влагалище (рис. 3).

Рис. 3. Поперечный разрез в области будущего входа во влагалище – начало операции по Mclndoe

Диссекцию выполняют до достижения влагалищем длины 10-12 см (рис. 4 и 5)

Рис. 4. Дальнейшая диссекция неовагины с помощью пальцев

Рис. 5. Рассечение плотного соединительнотканного срединного шва

Иногда для диссекции используются расширители Гегара. В образованное пространство вводится специально изготовленный наполнитель влагалища (рис.

6), покрытый кожным лоскутом, аллотрансплантатом из амниотичекой оболочки либо синтетическим противоспаечным материалом. Проблема с кожным лоскутом заключется в том, что после удаления кожи микротомом остается косметический дефект.

В некоторых случаях прибегают к наращиванию избытка кожи на животе с этой целью (рис. 7).

Рис. 6. Специальная форма для введения во влагалище после вагинопластики

Рис.7. Выращивание дополнительной кожи на животе путем введения специальных растяжителей под кожу

После введения наполнителя влагалища (формы) края материала, который его покрывает, подшиваются ко входу во влагалище и большие половые губы сшиваются между собой для фиксации изделия на 7 дней.

Форма должна быть достаточной длины и ширины, чтобы плотно прилегать к стенкам вновь созданного влагалища, не вызывая при этом дополнительного давления на прямую кишку, мочевой пузырь и уретру (рис.

8 и 9).

Рис.8. Начало операции слева и введенная форма во вновь образованное влагалище справа

Рис.9. Окончательный вид сразу после операции

Через 1 неделю форма удаляется из влагалища и в дальнейшем рекомендуется вводить фалоимитатор так часто насколько это возможно. В дальнейшем, после полного заживления, рекомендуется регулярная половая жизнь.

Модификация кольпопоэза по МакИндо, без лапароскопической диссекции и низведения брюшины. Я такую модификацию применяяю при тазовой дистопии почки:

Перитонеальный лапароскопический кольпопоэз по Давыдову. Наиболее распространенный в Украине и ряде пост-советских стран вариант кольпопоэза, который начинается точно так же, как и предыдущая методика.

Отличие состоит в том, что с помощью лапароскопии рассекается брюшина и низводится ко входу во влагалище. То есть стенкой будущего влагалища становится брюшина, которая со временем покрывается эпителием.

Преимуществом операции является ее относительная дешевизна и возможность выполнить все необходимые сопутствующие вмешаттельства во время лапароскопического этапа (рис. 10).

Рис. 10. Трансилюминация купола будущего влагалища с помощью лапароскопии во время выполнения кольпопоэза по Давыдову. 

Пример операции:

Еще пример:

Кольпопоэз из толстой кишки. Во время этой операции используется ректосигмовидный сегмент толстой кишки аналогичным образом, как в процедуре Mclndoe. Это часто делается, когда процедурой Mclndoe не удается достичь удовлетворительных результатов. Я в своей практике не применяю данный метод.

Кольпопоэз по Williams. Это не совсем кольпопоэз, потому что влагалище создается из тканей промежности и больших половых губ (рис. 11).

Преимуществом этого метода является его техническая простота, где нет необходимости во введении формы во влагалище и, соответственно, нет необходимости чем-то эту влагалищную форму покрывать.

Созданное таким образомм новое ввлагалище не уменьшается со временем в размерах, а это значит, что нет таких  жестких требований к регулярности половой жизни либо бужирования влагалища.

Рис. 11. Этапы операции кольпопоэза по Williams

Во время  этой операции в области вульвы делается разрез в форме подковы (рис. 11). Далее края разреза сшиваются посередине, формируя карман, как показано на рис. 10. Ширина такого кармана обычно примерно 2 пальца,  а глубина не превышает 3-4 см. Это является основным недостатком операции, поскольку о полноценном влагалище здесь речь не идет.

Лапароскопический кольпопоэз по Vecchietti. Операция Vecchietti впервые описана в 1965 году. Суть заключается  в том, что на входе во влагалище размещается шарик (олива), к которому прикреплены две нити.

Эти нити под лапароскопическим контролем выводятся на переднюю брюшную стенку и подтягиваются с помощью специального устройства на протяжении 7-8 дней. За это время олива создает новое влагалище.

Размеры вновь созданного влагалища также должны поддерживаться ежедневным применением искусственных расширителей, как и после процедур МакИндо и Давыдова (рис. 12 и 13).

Рис. 12. Этапы кольпопоэза по Vecchietti 

Рис. 13. Специальное устройство для кольпопоэза по Vecchietti для постепенного подтягивания нитей

Метод обезболивания при кольпопоэзе:

  • исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят кольпопоэз:

  • исключительно в стационаре, как правило 3 уровня

Послеоперационный период

Если говорить о наиболее популярной методике МакИндо, на 7 сутки после операции швы с больших половых губ снимаются и из влагалища извлекается форма. Оценивается качество эпителизации неовлагалища.

Пациентке рекомендуется дальнейшая дилатация влагалища  5-6 раз в день в общей сложности в течение 45 минут в день. Первоначально это расширение оказывается трудоемким и болезненным, однако, со временем, дискомфорт уходит и необходимость в частом бужировании отпадает.

Начать половую жизнь рекомендуется уже через 6-8 недель после операции при условии полного заживления вновь созданного влагалища. Пациентку следует предупредить, что неовлагалище имеет сильную тенденцию к усадке на любом этапе жизни в отсутствии регулярной половой жизни.

Неовлагалище требует пожизненного практически ежедневного бужирования с целью слхранения своей функциональности.

Какие осложнения возможны:

  • кровотечение, как правило, легко контролируемое
  • инфекционные осложнения
  • тромбоэмболические осложнения
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
  • травма крупных сосудов
  • смертность менее 0,2%
  • вагинальный стеноз – наиболее распространенное и наиболее значимое осложнение кольпопоэза
  • везико-вагинальные и ректо-вагинальные свищи

Таким образом, с использованием современных методик, при аплазии влагалища можно создать нормально функционирующее влагалище в 85-90% случаев. 

Источник: //www.medvedev.ua/knowledge-base/articles/2015/colpopoesis.html

Ваш Недуг
Добавить комментарий