Интраоперационная допплерография и ангиоскопия при каротидной эндартерэктомии

Интраоперационная цитопротекция головного мозга при каротидной эндартерэктомии – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Интраоперационная допплерография и ангиоскопия при каротидной эндартерэктомии
1 Пономарев Э.А. 1, 2Маскин С.С. 1Стрепетов Н.Н. 1, 2 1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России»2 ГУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи Волгограда № 25 Анализируются возможности нейропротективной терапии головного мозга при его ишемии-реперфузии во время операций на сонных артериях.

Проведен сравнительный анализ возможностей стандартного анестезиологического пособия и ее комбинации с популярными цитопротекторами – мексидолом, актовегином и цитофлавином. Инфузия начиналась до пережатия сосуда и продолжалась в течение всего периода ишемии головного мозга.

Для проведения нейропсихологического обследования нами были использованы следующие методики тестирования: шкала MMSE; батарея лобной дисфункции; шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating); индекс Barthel. Полученные нами данные показывают положительный эффект использования каротидной эндартерэктомии в лечении патологии сонных артерий.

Так во всех группах отмечается стойкий положительный эффект в послеоперационном периоде, особенно выраженный по результатам 6 месяцев. Сделан вывод о преимуществах схем с включением нейропротекторов. каротидная эндартерэктомияинтраоперационная нейропротекция 1. Кавтеладзе З. А., Былов К. В., Дроздов С. А., Бабунашвили А. М.

Эндоваскулярные методы лечения атеросклеротических поражений сонных артерий // Consilium Medicum. – 2009. – № 9. – С. 17-25.
2. Кадыков Л. С., Манвелов Н. В., Шахпаронова А. С. Хронические сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 24-60.
3. Локшина А. Б.

Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии: дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. 4. Маскин С. С., Пономарев Э. А., Стрепетов Н. Н. и др. Фармакологическая нейропротекция головного мозга при операциях на сонных артериях // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006. – № 11. – С. 70-72.
5. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al.

Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 1491-1502.
6. Ogasawara K, Inoue T, Kobayashi M.

Cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy: diagnostic utility of intraoperative transcranial Doppler ultrasonography compared with single-photon emission computed tomography study // Am J Neuroradiol. 2005. № 26(2). P. 252-7.
7. Ralph L.

Sacco, Robert Adams, Greg Albers et all, Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline // Stroke. 2006. № 37. P. 577-617.

Проблема лечения и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга приобретает в последние годы все большую актуальность, что связано с все возрастающей их частотой и имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение. [1–3]. В РФ ежегодно регистрируется около 400 тыс ОНМК, в структуре которых чаще (70–85 %) встречаются ишемические инсульты [1,2]. Наиболее эффективной мерой профилактики ОНМК, обусловленного окклюзирующим поражением сонных артерий, является каротидная эндартерэктомия (КЭ) [2,4,5,6]. Вместе с тем остаются до конца не решенными некоторые важные вопросы хирургической тактики и техники выполнения операций. Риск периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, составляющий от 1,6 % до 24 %, обуславливает повышенные требования к обеспечению адекватной защиты головного мозга от гипоксического повреждения во время пережатия сонной артерии. До 60 % осложнений приходится на интраоперационный период [7,8]. Исследования, посвященные роли фармакологических нейропротекторов и фиксирующие их малую эффективность, в основном посвящены использованию их при ишемии головного мозга de facto. Для ситуации программируемой ишемии (что фактически реализуется во время операции на сонных артериях) возможность прекондиционирования существенно увеличивает эффективность цитопротекции. В нашем исследовании проведен сравнительный анализ возможностей стандартного анестезиологического пособия и ее комбинации с популярными цитопротекторами – мексидолом, актовегином и цитофлавином.

Материал и методы

Открытое простое проспективное исследование проведено на базе отделения сосудистой хирургии, городской клинической больницы № 25 госпитальной хирургической клиники ВолгГМУ и отделения неврологии городского инсультного центра. В исследование вошло 153 пациента, перенесших каротидную эндартерэктомию без использования внутреннего шунта.

Основаниями для включения в основную группу исследования являлось наличие стенозов или окклюзии экстрацеребральных артерий с различными проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности. Критериями не включения в основную группу явились – отказ пациентов от периоперационного введения нейропротекторов.

Критериями исключения явилось: уровень лейкоцитов < 3,5 x 109/л или уровень нейтрофилов < 2,0 x 109/л; любая хирургическая операция/ инфекция в течение последних 8 недель; беременные или кормящие женщины; наличие в прошлом или настоящем тяжелого заболевания сердца; иммунодефицит, ИМ, хронические инфекции.

В результате проводимой пробы Матаса оценивалось появление неврологического дефицита после 3-х минутного пережатия общей сонной артерии, а также динамика показателей ТКДГ. При снижении скорости кровотока менее 20 см/с пациент исключался из данной группы, операция в данном случае проводилась с использованием внутрипросветного временного шунта.

В контрольную группу вошли 41 оперированный больной, проходивший лечение в отделении сосудистой хирургии, отделении неврологии и городском инсультном центре в этот же период, не получавшие в периоперационном периоде терапии нейропротекторами.

С целью профилактики интраоперационных ишемических расстройств использовались стандартные средства: барбитураты (обычно 1 грамм в течение вмешательства), медикаментозная артериальная гипертензия (поддержание систолического артериального давления на уровне 160–180 мм рт. ст.).

В зависимости от используемого нейропротекторного препарата больные основной группы были подразделены на 3 подгруппы в зависимости от применяемых препаратов. Пациенты в подгруппах были сопоставимы по возрасту, полу, выраженности неврологической симптоматики и типу выполняемых операций. Их распределение отражено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных в подгруппах в зависимости от выполняемых операций

КонтрольнаягруппаМексидолАктовегинЦитофлавинОбщ.
Классическаякаротиднаяэндартерэктомия30 (73 %)63 (70 %)77 (68 %)42 (69 %)212 (70 %)
Эверсионнаякаротиднаяэндартерэктомия5 (12 %)14 (16 %)23 (20 %)11 (18 %)53 (17 %)
Устранениепатологическойизвитости0 (0 %)2 (2 %)1 (1 %)1 (2 %)4 (1 %)
Резекцияаневризмысонной артерии0 (0 %)1 (1 %)2 (2 %)1 (2 %)4 (1 %)
Протезирование ВСА6 (15 %)10 (11 %)10 (9 %)6 (10 %)32 (10 %)
Всего41 (100 %)90 (100%)113(100%)61 (100 %)305 (100 %)

Инфузия начиналась до пережатия сосуда и продолжалась в течение всего периода ишемии головного мозга.

Принципиальным моментом явилось то, что среднее время пережатия внутренней сонной артерии во всех трех группах было сопоставимо, разница не достигала достоверных границ различия.

В контрольной группе среднее время пережатия ВСА было 23,12 ± 5, 12 минут, в экспериментальных подгруппах первой – 23,8± 4,18 минут, во второй – 24,72 ± 4,98 минут, в третьей – 25,12 ± 3,31 минут.

Таблица 2

Распределение больных в подгруппах в зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) по классификации А. В. Покровского

Степень СМНКонтр. гр.МексидолАктовегинЦитофлавинОбщ.
1-ст. (асимптомная)5 (12 %)5 (6 %)6 (5 %)5 (8 %)21 (7 %)
2-ст. (ТИА)3 (7 %)4 (4 %)4 (4 %)4 (7 %)15 (5 %)
3-ст.дисциркуляторнаяэнцефалопатия4 (10 %)16 (18 %)25 (22 %)12 (20 %)57 (19 %)
4-ст.состояниепосле инсульта29 (71 %)65 (72 %)78 (69 %)40 (66 %)212 (70 %)
Всего41(100 %)90(100 %)113(100 %)61(100 %)305(100 %)

Для атеросклеротического поражения сонных артерий характерен дефект модально-неспецифические процессов, лобных функций регуляции психической деятельности.

При этом хирургическое лечение атеросклеротических стенозов по данным ряда авторов [4] благоприятно влияет на ориентировку, восприятие, память, речевые, зрительно-пространственные, регуляторные, гностические и праксические функции у больных с цереброваскулярной патологией.

В связи с этим для проведения нейропсихологического обследования нами были использованы следующие методики тестирования: шкала MMSE; батарея лобной дисфункции; шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating); индекс Barthel.

Результаты исследования

Клиническая оценка фармакологической нейропротекции оценивалась по частоте послеоперационных осложнений и динамики неврологического статуса.

Используемые нами нейропротекторы не влияют на частоту геморрагических осложнений.

Частота послеоперационных гематом колебалась от 4,00 % в третьей группе до 4,44 % в первой группе (p 1,64) с контрольной группой, # – с дооперационным периодом, ! – с другими препаратами.

Заключение

Показан клинический эффект нейропротективной терапии, проявляющийся в сокращении срока восстановления основных неврологических показателей в раннем послеперационном периоде уже к первым суткам послеоперационного периода.

Улучшение неврологических показателей оцененных по шкале FAB, GDR, Barthel отмечено при применении всех нейропротективных препаратов.

Полученные данные позволяют рекомендовать включение нейропротективных препаратов в схему периоперационного обеспечения пациентов, подвергающихся КЭ.

Интраоперационное введение нейропротекторов за 30 минут до момента пережатия общей сонной артерии позволяет уменьшить отрицательное влияние синдрома ишемии-реперфузии на головной мозг, увеличить «оперативное окно» при манипуляциях на сонной артерии, ограничить применение внутрисосудистого шунта.

Библиографическая ссылка

Пономарев Э.А., Маскин С.С., Стрепетов Н.Н. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЦИТОПРОТЕКЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.;
URL: //science-education.ru/ru/article/view?id=24223 (дата обращения: 04.03.2020).

Источник: //science-education.ru/ru/article/view?id=24223

Анестезия при каротидной эндартерэктомии (КЭ). Выбор метода и мониторинг

Интраоперационная допплерография и ангиоскопия при каротидной эндартерэктомии

Разрез на шее обычно вертикальный, непосредственно кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы над сонной артерией ниже угла нижней челюсти. Голова пациента отвернута от операционного поля, что может не очень удобно. После разреза обычно пережимаются общая, наружная и внутренняя сонные артерии.

Выполняется артериотомия, и удаляются бляшки. Многие хирурги закрывают артерию наложением заплаты, что снижает риск повторного стеноза. Наложение заплаты продлевает процесс ушивания раны. Обычно в ране оставляют дренаж.

Эверсионная эндартерэктомия сопровождается большей нестабильностью сердечно-сосудистой системы, вероятнее всего связанной с пересечением нерва к каротидному синусу.

Местная или обшая анестезия при каротидной эндартерэктомии?

У каждого из этих методов свои теоретические и практические преимущества и недостатки.

Масштабное сравнительное исследование (GALA) (n=3800) не выявило отличий между общей и местной анестезией в отношении риска развития инсульта, инфаркта миокарда или смерти во время операции. Систематический анализ всех рандомизированных исследований по этой теме не дал убедительных доказательств лучшего исхода при каком-либо из методов.

Методы местной анестезии при каротидной эндартерэктомии: • Местная анестезия достигается комбинацией местной инфильтрации и блокады поверхностных и глубоких ветвей шейного сплетения.

• Блокада глубокого шейного сплетения более рискованна (субарахноидальная и внутриартериальная инъекция, паралич диафрагмального нерва), но вызывает более быструю анальгезию.

Исследования на трупах показали, что всегда имеется связь между глубокой и поверхностной частью шейного сплетения, если местный анестетик вводится под шейную фасцию. Пo этой причине многие анестезиологи используют только поверхностную блокаду.

• Шейная эпидуральная анестезия используется лишь в отдельных центрах. Она обеспечивает хорошие условия для работы хирурга, но имеется большой риск прокола твердой мозговой оболочки, эпидуральных вен и паралича дыхательных мышц.

Методы обшей анестезии при каротидной эндартерэктомии (КЭ): • Отсутствуют четкие подтверждения преимущества какого-либо препарата или комбинации при проведении каротидной эндартерэктомии (КЭ).

Теоретически севофлурап и пропофол лучше изофлурана в отношении поддержания ауторегуляции мозга и быстрого выхода из наркоза в конце операции. • Для интраоперационной анальгезии обычно используют ремифентанил.

• Использование закиси азота при каротидной эндартерэктомии (КЭ) связано с повышением частоты послеоперационной ишемии миокарда.

• Проходимость дыхательных путей обеспечивается с помощью надъязычного воздуховода или эндотрахеальной трубки.

Надъязычный воздуховод может снизить гемодинамические реакции, связанные с ларингоскопией, но во время операции доступ к дыхательным путям в экстренных случаях будет затруднен. Также они могут вызвать смещение мягких тканей, что затруднит хирургический доступ.

Обезболивание при каротидной эндартерэктомии (КЭ): • Для облегчения боли после операции обычно достаточно парацетамола и слабых опиоидов.

• НПВС нельзя назначать вместе с аспирином и клопидогрелом.

Мониторинг при каротидной эндартерэктомии (КЭ): • Инвазивный мониторинг АД необходим всем пациентам. В идеале венозный и артериальный катетер для облегчения доступа устанавливают на разных руках.

• Необходим нейромониторинг.

Пациенты в условиях местной анестезии при каротидной эндартерэктомии (КЭ)

Мониторинг пациентов в сознании можно проводить при оценке различных аспектов понимания и способности к реакции. • Просто спрашивать «все в порядке?» недостаточно. • Регулярно оценивается способность пациента следовать командам.

• При сжимании присоединенного к датчику давления пакета с жидкостью можно оценивать двигательную реакцию противолежащей стороны, не поднимая операционной простыни. • Обратный счет от 100 является стандартным методом оценки речи и способности выполнять задания.

• О любых ухудшениях нужно немедленно сообщить хирургу.

Пациенты в условиях общей анестезии. Так как клиническая оценка неврологического статуса невозможна, кроме стандартного мониторинга необходимо применять какой-либо метод нейромониторинга. Используются следующие виды нейромониторинга (в комбинации или по отдельности). Ни один из методов не является идеальным.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) при каротидной эндартерэктомии (КЭ)

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) при каротидной эндартерэктомии (КЭ) позволяет, с одной стороны, определить скорость кровотока в ипсилатералытой средней мозговой артерии (MCAFV) как суррогатного маркера недостаточности коллатерального кровотока виллизиева круга, а С другой стороны, выявить эмболы.

Значимое снижение MCAFV (0-15% от исходной) обычно ассоциируется с инсультом в послеоперационном периоде. Однако различные пороговые значения MCAFV (снижение 180 мм рт.ст. ассоциировано с послеоперационным инсультом и смертью. • Несмотря на скудность фактических данных, разумный подход заключается в отсрочке операции у пациентов с систолическим АД > 180 мм рт.ст.

и контроле АД, у которых нет тяжелого двустороннего поражения сосудов или частых неврологических симптомов. Пациентам с тяжелым заболеванием операция проводится безоговорочно, исходя из того, что потенциальная польза превышает возможные риски.

• Важно выяснить «рабочее» артериальное давление пациента.

Для этого может потребоваться его измерение в приемном отделении, палате и при проведении анестезии.

Интраоперационный период при каротидной эндартерэктомии: • Нестабильность сердечно-сосудистой системы возникает во время операции вне зависимости от используемой анестезиологической методики. Иногда это связано с обычной для пациентов-гипертоников лабильностью артериального давления.

Кроме того, КЭ сопровождается манипуляциями в области бифуркации сонной артерии, перекрестной установкой скоб и их снятием, устранением стеноза и возможными реперфузиониыми травмами. Неправильная анальгезия может усугубить эти нарушения. • Некоторые хирурги с целью предотвращения нестабильности проводят местную инфильтрационную анестезию области бифуркации сонной артерии.

Но эффективность этого метода не доказана, местная анестезия каротидпого синуса более не рекомендуется для рутинного использования. • Избыточную гипо- и гипертензию нужно быстро скорректировать для снижения риска повреждения мозга или миокарда.

• Во время клипирования сонной артерии необходимо поддерживать артериальное давление в пределах 100-120% от «рабочего».

Это может потребовать инфузионной терапии, вазопрессоров или гипотензивных препаратов.

Советы анестезиологам при ведении каротидной эндартерэктомии: • Убедитесь, что антигипертензивная терапия продолжается в пред- и послеоперационном периоде. • Коммуникация между хирургической и анестезиологической бригадами, особенно у пациентов с плохо поддающейся контролю гипертензией, должна продолжаться во время операции.

• Окончательных подтверждений преимуществ отдельного антигипертензивного средства нет, поэтому нужно применять лечение, проверенное на собственном опыте. Любой препарат используйте с осторожностью. Быстрое болюсное введение приводит к нежелательным скачкам артериального давления.

• Для оценки «рабочего» давления измерение проводится на обеих руках, так как возможны клинически важные различия.

• В случае неврологического ухудшения под местной анестезией во время операции, значительное улучшение наблюдается при ингаляции 100% кислородом, позволяя обойтись без шунтов. • Ретракция в области угла челюсти может быть некомфортна для пациента.

Местная подкожная инфильтрация сразу ниже проксимальной трети ветви нижней челюсти и кпереди от угла нижней челюсти, может предотвратить эту проблему. • При применении общей анестезии профилактически назначают противорвотные препараты.

• У пациентов, которые принимали диуретики перед операцией, могут развиться сильные неприятные ощущения в мочевом пузыре, что может стать причиной беспокойства и гипертензии у пациента в сознании.

– Также рекомендуем “Послеоперационный период после каротидной эндартерэктомии. Уход за пациентом”

Оглавление темы “Особенности проведения анестезий”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/anestezia_pri_karotidnoi_endarterektomii.html

Интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином в хирургии аневризм головного мозга. Первый опыт применения и обзор литературы

Интраоперационная допплерография и ангиоскопия при каротидной эндартерэктомии

Пример 1 (рис. 1). Больной В., 52 года (№ 9). Диагноз: гигантская, частично тромбированная аневризма устья задней соединительной артерии (ЗСА) справа. Операция: клипирование аневризмы, при ИФА подтвержден кровоток в передней ворсинчатой артерии (указана стрелкой), аневризма не контрастируется.

Пример 2 (рис. 2). Больная Е., 26 лет (№ 11). Большая аневризма ПК слева. При межполушарном подходе выявлена артерия, пересекающая тело аневризмы и затрудняющая подход к шейке (указана стрелкой) (см. рис. 2, б).

В ходе ИФА стало ясно, что артерия заполняется ретроградно, не являясь непосредственной веткой П.К. Ветка коагулирована, аневризма успешно клипирована, что подтверждено при контрольной ангиографии (см. рис. 2, г).

Неврологический статус больной после операции без динамики.

Пример 3 (рис. 3). Больная М., 44 года (№ 13). Маленькая аневризма ПМА—ПСА слева. После клипирования аневризмы ИФА позволила убедиться в функционировании правой артерии Гюбнера справа (рис. 3, в, г, указана стрелкой), которая могла быть компремирована наложенным клипсом. Оценить кровоток в артерии Гюбнера с помощью контактной УЗДГ не представлялось возможным.

Пример 4 (рис. 4). Больной Э., 39 лет (№ 2). Большая аневризма ПМА—ПСА слева, в ходе операции выключена двумя клипсами. Кровоток в обоих А2 сегментах (см. рис. 4, б, в) подтвержден при ИФА, которая, однако, не позволила визуализировать пришеечную функционирующую часть аневризмы, обнаруженную при селективной ангиографии (см. рис. 4, г).

Визуальная оценка проходимости артерий после клипирования шейки аневризмы не всегда может дать надежную оценку ситуации.

Вскрытие (пункция) аневризмы позволяет судить о полноте выключения аневризмы дистальнее клипса, но не дает информации о функционирующем участке аневризмы проксимальнее бранш или о кровотоке в ветвях.

На сегодняшний день общепризнанным считается положение о том, что оперирующему хирургу следует проводить оценку кровотока в аневризме и прилежащих ветвях с помощью объективных интраоперационных методик, не полагаясь только на визуальную картину.

ИФА — простой и повторяемый метод оценки кровотока в режиме реального времени, который дает возможность нейрохирургу в течение 3—5 мин выявить нежелательный сосудистый конфликт и принять необходимые действия.

Примечательно, что частота репозиции клипса по результатам ИФА, по данным разных авторов [14], варьирует в значительной мере — от 2 до 38%. Причинами этого является разное число пациентов в исследованиях, несистемное применение методики, неоднородность групп и ограниченный опыт хирургов.

Наши результаты, несмотря на небольшое количество больных, сопоставимы с крупными зарубежными работами (табл. 3).

Таблица 3. Частота репозиции клипсов и неполного выключения аневризм по результатам ИФА

Для интраоперационной оценки кровотока в церебральных артериях давно применяются методы ультразвуковой диагностики — контактная допплерография и флуометрия.

Если последняя не нашла широкого распространения в силу больших размеров датчиков, лимитирующих их мобильность в узкой ране, то контактная допплерография является наиболее распространенным методом оценки качества клипирования. В исследованиях J. Gilsbach и W. Hassler, R. Stendel и соавт.

[8, 16] показана возможность применения интраоперационной УЗДГ, причем хирургически значимые осложнения наблюдались в 10—18,9% случаев. Позднее J. Bailes и соавт. и J. Gilsbach и W. Hassler [4, 8] в сравнительных исследованиях отметили 100% соответствие результатов контактной УЗДГ и контрольной ангиографии.

Как показал анализ наших данных, в 23% операций на аневризме результаты контактной УЗДГ явились основанием для активных действий оперирующего хирурга: репозиции или наложения другого клипса, изменения схемы клипирования и пр. [1].

Важно отметить, что контактная допплерография является самым доступным, экономичным и легко повторяемым методом оценки кровотока. В то же время она не позволяет судить о проходимости мелких перфорирующих артерий, от сохранности которых во многих случаях зависит благоприятный неврологический исход. Кроме того, как показала многолетняя практика применения датчиков, они требуют аккуратного обращения и малопригодны для частой стерилизации.

Контактная допплерография — метод мануальной диагностики, которая обладает определенной неточностью. Ее результаты зависят от угла инсонации сосуда, точки исследования, толщины сосуда и других переменных, что квалифицирует методику скорее как качественную, а не количественную.

Принципиальным преимуществом ультразвуковой флуометрии является измерение объемной скорости кровотока в отличие от линейной скорости, которую показывает допплер.

Эта особенность делает флуометрию незаменимым методом оценки кровотока в анастомозах и при выключении крупного сосуда с целью треппинга аневризмы, что особенно актуально для больших и гигантских аневризм [2].

В этой связи появление ИФА — новой, технически простой и неинвазивной методики визуализации сосудов — вызвало широкий интерес у сосудистых нейрохирургов.

Проведение ИФА требует, по сути, только наличия современной модели микроскопа c инфракрасным модулем, который на сегодняшний момент предлагают все ведущие производители — Zeiss Pentero, Leica FL800 и Moller 20−1000.

Однако ИФА имеет ряд недостатков, связанных с тем, что хирург может прослеживать флуоресцентный кровоток только в пределах непосредственной видимости, тогда как зачастую зона интереса скрыта веткой сосуда, клипсой, аневризмой и пр.

По мнению K. Roessler и соавт. [14], проанализировавших результаты хирургического лечения 246 пациентов, ИФА обладает более высокой информативностью, поскольку все больные, которым потребовалась репозиция клипса на основании данных ИФА, имели нормальные результаты УЗДГ исследования.

Тем не менее сравнение эффективности контрастной ангиографии и ИФА, как показали С. Washington и соавт. [17], было не в пользу последней.

При сравнении результатов 49 больных с аневризмами, которым были выполнены оба исследования, авторы обнаружили расхождение выводов в 14,3% случаев, главным образом потому, что при ИФА было возможным визуализировать только доступные прямому взору сосуды. На аналогичный недостаток указывают K. Roessler и соавт.

[14] — в 9,1% случаев селективная ангиография позволила выявить маленькие пришеечные остатки аневризмы, не видные при ИФА. У 2 (0,8%) больных вскрытие аневризмы обнаружило ее неполное выключение при нормальной картине по данным ИФА. D. Hardesty и соавт.

[9], сравнив результаты применения интраоперационной ангиографии (100 больных) и ИФА (100 больных), показали, что риск развития послеоперационной ишемии, ложноотрицательных результатов и частота репозиций клипс достоверно в группах не различались.

Труднодоступные для прямого обзора зоны интереса во время операции можно лучше увидеть с помощью эндоскопической ИФА, новой методики, возможности которой впервые недавно продемонстрировали D. Mielke и соавт. [10].

Авторы указывают, что эндоскоп стал более информативным средством контроля кровотока у 11 (42,3%) больных, позволяя лучше визуализировать мелкие и скрытые сосуды.

Кроме того, они отметили, что продолжительность флуоресцентного эффекта при эндоскопической ИФА в несколько раз больше.

Говоря о современных методиках интраоперационной оценки кровотока, следует упомянуть МР-ангиографию и спиральную КТ-ангиографию — методики, которые являются составной частью новейших мультимодальных операционных театров VISIUS, AMIGO и др.

Время подготовки больного и само исследование в таких условиях исчисляются минутами.

Однако несмотря на открытие мультимодальных операционных в ряде зарубежных клиник, системные результаты операций на аневризмах в подобных условиях пока не представлены.

Немаловажную роль в сравнении методик интраоперационного контроля кровотока играет ее экономичность. Расчет стоимости, проведенный нами, носит достаточно приблизительный характер и не учитывает расходы на покупку основного оборудования (микроскопа, аппарата УЗДГ и пр.) и его амортизацию.

Стоимость ультразвуковых исследований рассчитана, исходя из пятикратного применения датчика в ходе операционной недели с учетом последующей газовой стерилизации и срока службы 3 мес. Цена индоцианина и СКТ/МР-ангиографии приведена по прейскуранту на момент написания работы (июнь 2014 г.). В табл.

4 суммированы примерная стоимость исследований, а также ключевые преимущества и недостатки каждой методики.

Таблица 4. Сравнительная характеристика интраоперационных методов оценки кровотока, используемых в сосудистой нейрохирургии

Интраоперационная видеоангиография с индоцианином — доступный, безопасный и повторяемый метод оценки локального кровотока, сопоставимый с селективной ангиографией.

Выполнение ИФА не требует дополнительных навыков, персонала и сложного оборудования. Возможность визуализации перфорантов и мелких артерий при ИФА выгодно отличает его от всех имеющихся альтернатив.

Короткое время исследования оставляет хирургу возможность оперативно исправить ошибку и провести репозицию клипса.

Основным недостатком метода представляется визуализация только сосудов в пределах прямой видимости, что снижает его чувствительность и, как указывают все исследователи, может приводить к ложноотрицательным результатам.

Атеросклеротические бляшки, утолщенные или кальцинированные стенки аневризмы — факторы, резко ограничивающие флуоресцентный эффект, что делает метод малопригодным в подобных ситуациях. Как показал наш начальный опыт, методика ИФА, несомненно, позволяет оперирующему нейрохирургу адекватно оценить локальный кровоток в большинстве стандартных случаев.

Метод менее информативен при операциях на больших аневризмах и аневризмах со сложной анатомией, где некоторые зоны интереса остаются скрытыми. В таких случаях требуется применение контактного допплера или иных альтернатив.

Необходимость контроля кровотока в сосудах, непосредственно граничащих с аневризмой, после ее выключения не вызывает сомнений и является стандартной частью операции.

Арсенал сосудистых нейрохирургов, имевших в своем распоряжении ультразвуковой допплер и флуометр, пополнился хорошо известной за рубежом методикой флуоресцентной видеоангиографии. По данным литературы, было известно, что метод хорошо зарекомендовал себя в практике как простой и неинвазивный способ оценки кровотока.

В 2014 г. после сертификации контраста в России отечественные хирурги получили возможность применять флуоресцентную ангиографию в хирургии аневризм.

В статье проф. Ш.Ш. Элиава и соавт. описаны особенности применения ИФА у 15 пациентов с различными интракраниальными аневризмами.

На клинических примерах авторы продемонстрировали возможности и недостатки метода, показали перспективы его внедрения в сравнении с альтернативными способами контроля кровотока. ангиография представляется простым, доступным и экономичным способом оценки локального кровотока.

Работа представляет несомненный интерес для нейрохирургов сосудистых центров. К сожалению, малочисленный размер группы не позволяет провести статистический анализ и достоверно оценить влияние метода на исходы лечения.

Работа включала только больных с аневризмами, в то время как несомненный интерес представляет роль ИФА при создании сосудистых микроанастомозов, в хирургии брахицефальных сосудов и при удалении АВМ.

В.А. Лазарев (Москва)

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-voprosy-nejrokhirurgii-imeni-n-n-burdenko/2015/1/110042-88172015013

Ваш Недуг
Добавить комментарий