Эзофагокардиомиотомия экстрамукозная

Показания и методика операции эзофагомиотомии по Геллеру при ахалазии пищевода

Эзофагокардиомиотомия экстрамукозная

а) Показания к операции Геллера при ахалазии пищевода.

Ахалазия — заболевание пищевода, проявляющееся дисфагией вследствие неспособности к расслаблению нижнего сфинктера пищевода и отсутствия прогрессивной перистальтики пищевода.

Неспособность сфинктера к расслаблению при глотании, а также высокое давление покоя в пищеводе — характерные черты этой болезни. В течение долгого периода она бессимптомна.

Поскольку признаки дисфагии нарастают постепенно и во многих случаях не принимаются всерьёз больным, к моменту установления диагноза расширение пищевода может быть очень большим. Во многих клиниках ахалазию сначала лечат либо методом расширения баллоном, либо местными инъекциями ботулинического токсина. Каждую процедуру приходится повторять дважды или более.

Как минимум, у половины больных такое лечение оказывается безрезультатным. Для тех больных, которые не ответили на консервативную терапию (или тех, у которых после неё развились рецидивы), операцией выбора становится разрушение нижнего сфинктера пищевода — эзофагомиотомия по Геллеру — и создание нового сфинктера при пластике пищевода по методике Belsey Mark IV.

б) Техника операции Геллера при ахалазии пищевода. Больного помещают в положение для боковой торакотомии с приподнятой правой стороной груди. В левую плевральную полость входят в шестом или седьмом межреберье. Рассекают плевру средостения, после чего без особых трудностей находят значительно расширенный и гипертрофированный пищевод.

Тупым и острым путём его мобилизуют из средостения. Пищевод обводят дренажем Пенроуза. Расширяют пищеводное отверстие диафрагмы до такого размера, чтобы дно желудка можно было поднять в грудную полость.

Для этого необходимо пересечь ветви левых желудочных сосудов вдоль малой кривизны желудка и короткие сосуды по большой кривизне.

Дистальную часть пищевода, кардиальный отдел и дно желудка выделяют из забрюшинного пространства.

P.S. Операция может быть выполнена из трансабдоминального доступа с использованием мобилизации левой доли печени и сагиттальной диафрагмотомии. Операция завершается антирефлюксной фундоплекацией по Toupet.

Когда пищевод и желудок будут достаточно мобилизованы, отделяют жировую прослойку от пищеводножелудочного перехода. Находят блуждающие нервы и тщательно оберегают их, отводя кзади (вставка). Выполняют эзофаготомию, поднимаясь вверх по пищеводу приблизительно на 10 см и опускаясь на желудок приблизительно на 1 см.

Лучше всего делать это, поднимая мышечный слой пищевода от слизистой оболочки прямоугольным зажимом, а затем разделяя мышечные волокна диатермокоагулятором при малом напряжении тока. Мышечный слой пищевода легко отделяется от трубки слизистой оболочки. Его необходимо освободить, как минимум, на 50% окружности пищевода.

Однако у небольшой доли больных, перенёсших до операции многократные дилатации пищевода или инъекции токсина, могут быть рубцы между мышечным слоем и слизистой оболочкой.

Целостность слизистой оболочки можно проверить, введя в пищевод гибкий эзофагоскоп, а затем залив раствор натрия хлорида в операционную рану.

Раздувание пищевода при одновременном сдавлении его дистального отдела вызовет появление газовых пузырьков в местах перфорации слизистой оболочки. Последние следует зашить рассасывающейся нитью № 4/0 до проведения фундопликации.

Когда эзофагомиотомия будет сделана и дистальный сфинктер пищевода разрушен, создают новый сфинктер по модифицированной методике Belsey Mark IV. Через ножки пищеводного отверстия диафрагмы проводят шёлковую нить № 2/0, но не завязывают её. После эзофагомиотомии можно наложить лишь два шва в каждом ряду, используемом при пластике по Belsey. Сначала накладывают швы первого ряда.

Они проходят от дна желудка, на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного перехода и поднимаются вверх по пищеводу на 2 см от пищеводно-желудочного перехода. Матрацный шов завершают проводя стежок вниз, через пищевод и дно желудка. По каждой стороне от эзофагомиотомии на кладывают по шву и затем завязывают их.

После этого размещают швы второго ряда. Стежки проходят от дна желудка, через пищевод и затем вниз по пищеводу и дну желудка на расстоянии 2 см от первого ряда швов. Их завязывают, а потом концы их нитей продевают в большие иглы Фергюсона, которыми проводят нити через диафрагму с её абдоминальной стороны на торакальную. Затем дно желудка вправляют в брюшную полость и завязывают нити.

Нити, ранее наложенные на ножки диафрагмы, завязывают. При этом дилататор Maloney 46 Fr должен находиться в пищеводе. Поскольку пищевод не перистальтирует, не нужно применять фундопликацию по Ниссену для создания нижнего сфинктера пищевода, так как эта процедура может привести к его частичной обструкции.

Оборачивая пищевод лишь на две трети окружности при помощи операции Belsey Mark IV, хирург создаёт сопротивление на уровне нижнего сфинктера, не вызывая функциональной обструкции. После введения дренажной трубки в плевральную полость рану грудной стенки зашивают.

– Также рекомендуем “Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода”

Оглавление темы “Хирургия пищевода.”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/ezofagomiotomia_po_gelleru.html

Комплексная сравнительная оценка эзофагокардиомиотомии при ахалазии кардии

Эзофагокардиомиотомия экстрамукозная
1 Волчкова И.С. 1 1 АО «Медицинский университет Астана», Астана Автором проведено сравнение результатов применения различных подходов к оперативному лечению ахалазии кардии, с последующей их оценкой.

Установлено, что лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по сравнению с лапаротомной характеризуется меньшей продолжительностью операции (96 ± 18,2 против 129 ± 27,8 минут); меньшей кровопотерей (87 ± 7,4 мл против 279 ± 56,1 мл); ранней активизацией (19,0 ± 1,4 часов против 49,7 ± 6,2 часов); коротким сроком послеоперационного стационарного пребывания (5,0 ± 1,15 к/дней против 9,9 ± 1,95 к/дней) и меньшим числом послеоперационных осложнений (6,9 % против 58,3 %). 1. Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Климова Г.И. Функциональные результаты эзофагокардиомиотомии с передней эзофагофундопликацией при ахалазии пищевода // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №3. – С. 39–43.
2. Оскретков В.И., Казарян В.М., Ганков В.А. Сравнительная характеристика открытых и видеоэндоскопических операций у больных ахалазией кардии // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – №1. – С. 3–8.
3. Hunter J.G. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia / J.P. Waring, G.D. Branum, T.L. Trus // Ann Surg. – 1997. – Vol. 64, № 3. – Р. 785–789.
4. Rosati R., Fumagalli U., Bonavina L. Evaluating resalts of laparoscopic surgery for esophageal achalasia // Surg Endosc. – 1998. – Vol. 12, № 3. – Р. 270–273.

Ахалазия пищевода – хроническое заболевание, основой которого является поражение нервно-мышечного аппарата пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие стойкого нарушения расслабления кардиального отдела пищевода, ослабления и дискоординации перистальтики пищеводной стенки [1].

В последние годы при оперативном лечении больных ахалазией кардии стали применяться видеоэндоскопические технологии. Наиболее широкое распространение получила видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру в сочестании с передней фундопликацией [2, 3, 4].

Цель исследования: сравнение результатов применения различных подходов к оперативному лечению ахалазии кардии с последующей их оценкой.

Материалы и методы исследования

Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена эзофагокардиомиотомия по поводу ахалазии 2-3 стадии.

Все больные (n = 53) по использованному методу эзофагокардиомиотомии были разделены на две группы: первая – основная (лапароскопическая) группа (n = 29), где использован лапароскопический доступ (ЛЭКМТ), вторая – контрольная (открытая) группа (n = 24), в которой применялась открытая (лапаротомная) эзофагокардиомиотомия.

В свою очередь первая – основная (лапароскопическая) группа (n = 29) была разделена на две подгруппы А (n = 15) – где операция выполнялась без предшествующей баллонной пневмокардиомиотомии и подгруппа Б (n = 14), где лапароскопическая операция выполнялась после пневмокардиомиотомии.

Критериями эффективности той или иной антирефлюксной методики были субъективная послеоперационная оценка самим пациентом излечения от проявлений ахалазии в виде устранения дисфагии и отсутствие послеоперационного рефлюкс-эзофагита; объективные данные эндоскопического обследования, данных суточной рН-метрии о состоянии пищеводной проходимости и антирефлюксной функции, и других показателях анатомо-функционального состояния пищевода и желудка; количество интра- и послеоперационных осложнений и других клинических исходов после каждой из методик.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проанализированы результаты применения усовершенствованной техники выполнения эзофагокардиомиотомии при ахалазии пищевода в лапароскопическом варианте выполнения по сравнению со стандартной открытой техникой выполнения.

Особое внимание при оценке результатов и их анализе уделено восстановлению проходимости, восстановлению потерянной массы тела, а также вероятности рецидива заболевания и осложнению в виде послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Немаловажное внимание было уделено сравнению травматичности лапароскопической и открытой операции.

Основные результаты операций отражены в табл. 1.

Таблица 1

Основные результаты операций по группам сравнения

Послеоперационный показательСравниваемые группыСтатистическая значимостьразличий между группами
Первая группа (лапароскопическая) (n = 29)Вторая группа(лапаротомная) (n = 24)
Подгруппа А(n = 15)Подгруппа Б(n = 14)Всего в группе(n = 29)
Продолжительность операции (в минутах)89,2 ± 16,1102 ± 24,496 ± 18,2 (р  0,05). Отсутствие большого разреза и ранние сроки активизации обусловили более ранние сроки выписки из стационара после лапароскопической операции – на 5,0 ± 1,15 койко-день после операции против 9,9 ± 1,95 койко-день после лапаротомной операции.Кардинальным вопросом для больных с ахалазией являются степень и сроки избавления от одного из наиболее главных симптомов заболевания – дисфагии. При использовании усовершенствованной методики эзофагокардиомиотомии через год после операции полностью (в 100 %случаев) устранялись нарушения проходимости в области кардиоэзофагеального перехода по сравнению со стандартной методикой, где данный показатель составил значение 79,2 % случаев от всех клинических случаев.Важным критерием эффективности кардиомиотомии являлся показатель восстановления массы тела. Дефицит массы тела до 10 кг наблюдался у 16 (30,2 %) из 53 человек (9 человек в первой группе и 7 во второй группе), от 10 до 15 кг ‒ у 19 (36,84 %) (11 человек в первой группе и 8 во второй группе), от 16 до 20 кг ‒ у 18 (33,96 %) пациентов (9 человек в первой группе и 9 во второй группе).Эндоскопически полный антирефлюксный эффект нами наблюдался у 96,6 % оперированных в первой группе против 75 % в группе сравнения. Эндоскопически позитивный ГЭР выявлен у 1 (3,4 %) пациента основной и у 6 (25 %) контрольной группы (χ2 = 4,9; Р = 0,025).Суточная рН-метрия, являясь «золотым стандартом» диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса, позволяла объективно определить его наличие до и после кардиомиотомии. Суточная рН-метрия проведена 10 пациентами в основной и 8 пациентами в контрольной группе. До операции по поводу ахалазии мы не выявили ни в одном случае наличие длительного патологического рефлюкса. После операции в контрольной группе отмечено увеличение показателя общего времени с рН < 4 до 5,9 ± 3,1 против 3,3 ± 2,0 в основной группе (Р < 0,05). Показатель процент времени с рН < 4 стоя после операции был в пределах нормы как в основной (8,3 ± 2,8) так и в контрольной группах (8,4 ± 2,4) (Р > 0,05). А послеоперационный процент времени с рН < 4 лежа, несколько выше нормы оказался во второй группе группе (3,9 ± 3,2) чем в первой группе (3,5 ± 1,3), хотя данная разность была статистически не значима (Р > 0,05).Интраоперационные и послеоперационные осложнения: летальных исходов в обеих группах мы не наблюдали, но при выполнении оперативной коррекции ахалазии пищевода возник ряд серьезных осложнений, показанных в табл. 2.Таблица 2Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Вид осложненияСравниваемые группыСтатистическая значимость различий между группами
Первая группа (лапароскопическая) (n = 29)Вторая группа (лапаротомная) (n = 24)
Подгруппа А (n = 15)Подгруппа Б (n = 14)Всего в группе (n = 29)
Перфорация стенки пищевода или желудка01(желудок)1(р > 0,05)5(2 – пищевод, 3 – желудок)χ2 = 2,4Р = 0,12(Р > 0,05)
Реахалазия0005 (20,83 %)χ2 = 4,4Р = 0,035)(Р > 0,05)
Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически позитивный)011(3,4 %)6(25 %)χ2 = 3,6(р = 0,05)
Нагноение послеоперационной раны0003 2χ2 = 1,8(р = 0,17)
Послеоперационная вентральная грыжа00021χ2 = 0,74(р = 0,39)
Всего осложнений214(58,3 %)
Всего пациентов с осложнениями2(6,9 %)χ2 = 14,13(р 

Источник: //fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28669

Ахалазия кардии | Издательство ПИМУ – Part 13

Эзофагокардиомиотомия экстрамукозная

Противопоказания к операции общие — тяжелая сопутствующая патология, не поддающаяся консервативному лечению.

C начала развития хирургии ахалазии пищевода предложено и предлагается большое количество самых разнообразных оперативных вмешательств.

Ряд из них (операции на нервной системе; операции на диафрагме — хиатотомия, диафрагмокруротомия; обходные операции; вмешательства с резекцией пищевода и пищеводно-желудочного перехода с реконструкцией и без реконструкции кардии; операции, направленные на расширение узкого сегмента пищевода и т.д.) представляют лишь исторический интерес.

Из всех операций в России и за рубежом получила распространение внеслизистая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, предложенная в 1913 г. (рис. 6), и ее различные модификации.

Рис. 6. Эзофагокардиомиотомия по Геллеру (Василенко В.Х., 1976)

Heller впервые выполнил внеслизистое продольное рассечение мышц в суженном участке кардии. При этом кардия расширяется, а пролабирующая слизистая прикрывается подшиванием лоскута свободного сальника.

По данным зарубежных авторов, эта операция является приоритетной среди всех видов оперативного лечения. H. Viard (1987), F. Johnsson et al. (1987) отмечают отличные и хорошие результаты эзофагомиотомии по Геллеру в 65–94% случаев.

Однако в настоящее время операция Геллера в так называемом чистом варианте не используется из-за возникновения таких осложнений, как недостаточность кардии, рецидив болезни (36–50% случаев), дивертикулов пищевода и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Сейчас данная методика применяется в различных модификациях, которые отличаются способом укрытия дефекта, образующегося после миотомии, т.е. способами кардиопластики. Целесообразность сочетания миотомии и кардиопластики обоснована развитием меньшего числа осложнений.

Для профилактики осложнений кардиопластические операции должны соответствовать следующим требованиям:

  • адекватная эзофагокардиомиотомия (длина разреза);
  • разведение рассеченных эзофагокардиальных мышц и удержание их в состоянии достаточного диастаза (не менее 1/2 окружности пищевода);
  • пластическое замещение серозно-мышечного дефекта (однородные ткани, не вызывающие вторичного сморщивания кардии);
  • адекватное восстановление жомно-клапанной функции кардии.

Выполнение всех вышеперечисленных требований обеспечивает yспех лечения.

Наибольшее распространение в 60–80-е годы прошлого столетия получила кардиопластика диафрагмальным лоскутом, предложенная Б.В. Петровским в 1957 г. Дефект в стенке пищевода после миотомии прикрывался лоскутом соответствующего размера, выкроенным из диафрагмы (рис. 7).

абв

Рис. 7. Кардиопластика диафрагмальным лоскутом по Б.В. Петровскому (Федорова О.Д., 1973): а — будущие разрезы для иссечения мышечной оболочки пищевода, кардии и выкраивания лоскута из диафрагмы;

б — начало подшивания лоскута к мышечным краям пищевода;

в — лоскут полностью подшит, отверстие в диафрагме ушито

Результаты этой операции изучены В.Х. Василенко и соавт. (1976) у 109 больных. Отличные результаты были у 57,2%, хорошие — у 28,6%, удовлетворительные — у 12,2%, рецидив — у 2% больных.

Однако при изучении более отдаленных результатов выявлено достаточно частое возникновение пептического эзофагита, язв пищевода, рецидива заболевания вследствие вторичного сморщивания кардии на фоне соединительнотканного перерождения диафрагмального лоскута.

В 1961 г. В.И. Колесов для закрытия мышечного дефекта стал применять большой сальник на питающей ножке. Однако данная методика не получила широкого распространения из-за соединительнотканного перерождения и рубцового сморщивания подшитого сальника и, как следствие, деформации кардии.

В 1957 г. Т.А. Суворова предложила после внеслизистой эзофагокардиомиотомии производить пластику кардии стенкой желудка (рис. 8).

Рис. 8. Эзофагокардиопластика стенкой желудка по Т.А. Суворовой

Операцию эзофагокардиогастропластики в последующем модифицировали Б.А. Королев и А.И. Симанович (1960), Ю.Е. Бере- зов и Е.В. Потемкин (1961), А.Н. Беркутов и К.Г. Табадзе (1962).

По мнению многих авторов, стенка желудка является идеальным материалом для пластики кардии в связи с тем, что не подвержена рубцовым изменениям, прирастает к слизисто-подслизистому слою нежной прослойкой соединительной ткани и надежно прикрывает даже сквозные ранения слизистой оболочки, хорошо удерживает диастаз мышц пищевода на необходимом расстоянии.

Отдельные хирурги для замещения дефекта мышц пищевода используют серозно-мышечный лоскут, выкроенный из передней стенки желудка на сосудистой ножке (Ганичкин А.М., Джинчарадзе З.С., 1983; Мирошников Б.И., 1990). Однако при этом не достигается каких-либо преимуществ перед способом Т.А. Суворовой, выкраивание лоскута лишь усложняет операцию и удлиняет ее время.

К.И. Мышкин и соавт. (1990) сообщают о 50 операциях по Т.А. Суворовой. В 94% случаев отмечены хорошие результаты в отдаленные сроки, в 6% случаев — рецидив заболевания. В.П. Долгих и А.А. Задорожный (1990) сообщают об успешном лечении 32 больных.

У 12 пациентов в отдаленные сроки результаты оценены как отличные, у 20 больных — как удовлетворительные. Рецидива дисфагии и развития рефлюкса авторы не отмечают. Несмотря на то, что операция стойко ликвидирует дисфагию, она не является антирефлюксной.

Частота послеоперационного рефлюкс-эзофагита достигает 3–30%.

Для усиления замыкательной функции кардии предложены различные варианты фундопликаций (Stulhofer M., 1977; Черноусов А.Ф., Чернявский А.А., 1986; Vara-Thorbeck R. et al., 1989).

Одна из таких операций — внеслизистая эзофагокардиотомия с фундопликацией по Ниссену — предложена Rossetti в 1963 г. и включает следующие важные элементы:

  • внеслизистую миотомию по Геллеру (ликвидирует непроходимость кардии);
  • мобилизацию кардии и низведение абдоминального отдела пищевода в брюшную полость (в известной степени выравнивают удлиненный и искривленный пищевод);
  • подведение фундального отдела желудка к задней поверхности пищевода и последующее ушивание желудочной стенки вокруг пищевода и кардии (прикрывают дефект в мышечной оболочке и создают предельно острый угол Гиса).

Несмотря на относительную простоту выполнения, операция дает многочисленные осложнения: пилороспазм, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперфункцию или соскальзывание фундопликационной манжетки с развитием рефлюкс-эзофагита; образование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Большинство этих осложнений обусловлено постоянной травматизацией манжеткой стволов и ветвей блуждающих нервов или прямым повреждением последних.

Для профилактики рефлюкс-эзофагита F. Holle, S. Andersson (1974) предложили дополнять кардиомиотомию селективной проксимальной ваготомией (СПВ). В связи с этим А.Ф. Черноусов и А.А. Чернявский (1986) разработали наиболее оптимальный, на их взгляд, вариант антирефлюксной кардиопластической операции: кардиомиотомию в сочетании с СПВ и коррекцией кардии (рис. 9).

Рис. 9. Схема антирефлюксной кардиомиотомии в сочетании с СПВ и коррекцией кардии (А.Ф. Черноусов, А.А.

Чернявский): 1 – ушитая малая кривизна после СПВ; 2 – эзофагокардиогастропластика; 3 – антирефлюксная манжетка

При этом осуществляют послойное скелетирование малой кривизны желудка, начиная чуть проксимальнее места вхождения в антральный отдел последней ветви переднего нерва Латарже.

После выполнения СПВ и кардиомиотомии мышечный дефект пищевода на всем протяжении прикрывают передней стенкой дна желудка. Затем двумя-тремя швами между передней и задней стенками дна желудка с захватом мышечной оболочки пищевода формируют фундопликационную манжетку на протяжении 2 см (не более) абдоминального отдела пищевода.

Целесообразность такой неполной фундопликации авторы объясняют тем, что различные виды эзофагофундорафии (простой продольной или 1/2 окружности пищевода), выполненные на уровне эзофагокардиомиотомии, не гарантируют от возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса.

В то же время классическая фундопликация по Ниссену, получившая широкое распространение при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита, создает слишком сильный клапанный затвор, преодоление которого затруднено для функционально неполноценной при ахалазии моторики пищевода.

При IV стадии с удлиненным и S-образным пищеводом для достижения хорошего опорожнения авторы предлагают выпрямлять деформированный сегмент пищевода путем чрезбрюшинной мобилизации наддифрагмального его изгиба с низведением в брюшную полость и фиксацией кардии к круглой связке печени.

При гиперацидности, которая встречается у 80% пациентов, авторы выполняют СПВ; при отсутствии показаний послойно скелетируется только область кардиального отдела желудка.

У 3 из 12 больных, оперированных этим методом, был зафиксирован рецидив заболевания, а у 2 — рефлюкс-эзофагит. Причины рецидива, по мнению А.Ф. Черноусова и соавт.

, это стяжение краев рассеченных мышц из-за образования грубого рубца после операции Геллера, соединительнотканное перерождение и замещение пластического материала после кардиопластических операций, периэзофагеальный фиброз, вызванный гематомой или локальным воспалением, грубая оперативная техника.

Как видно, причины поздних рецидивов дисфагии зависят от способа оперативного лечения, вида пластического материала при замещении мышечного дефекта, а также от мастерства хирурга.

Источник: //medread.ru/axalaziya_kardii/13/

Ваш Недуг
Добавить комментарий