Анамнез эпидемиологический

История болезни на кафедре фтизиопульмонологии

Официальные данные

• Фамилия, имя, отчество, год рождения (возраст).
• Профессия, место работы, дата поступления в стационар.
• Диагноз направившего лечебного учреждения, цель госпитализации (лечение впервые выявленного туберкулеза, его обострения или рецидива: определение активности туберкулеза: дифференциальная диагностика).

Жалобы больного

При поступлении в стационар и в момент осмотра.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный, профессиональный, случайный), его давность и длительность. Был ли обследован в противотуберкулезном диспансере в связи с контактом, результаты обследования. Проводились ли санитарная и химиопрофилактика? Контакт с больными ХНЗЛ (или длительно кашляющими больными).

Перенесенные инфекционные заболевания: гепатиты, венерические заболевания, малярия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, пребывание за пределами региона в последние полгола.

История жизни: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (указать профессиональные вредности).

Служба в вооруженных силах (годы), вредности.

Пребывание в местах лишения свободы (годы).

Вступление в брак, наличие детей, отношения в семье.

Материально–бытовые условия (жилищные условия, месячный заработок, прожиточный минимум члена семьи, регулярность и качество питания).

Гинекологический анамнез: месячные, беременности, роды, аборты, гинекологические заболевания.

Вредные привычки: курение (продолжительность, количество), употребление алкоголя (какие напитки, количество), наркотиков (какие, продолжительность, путь введения).

Перенесенные соматические заболевания, черепно–мозговые травмы, психические травмы.

Наследственность: были ли в семье больные туберкулезом, бронхолегочной патологией, онкопатологией легких, в каком возрасте болели; какие другие заболевания были у близких родственников.

Страховой анамнез: частота и длительность листов временной нетрудоспособности в последние годы: наличие группы инвалидности (указать причину).

История заболевания

Флюорографические обследования, предшествовавшие выявлению заболевания, сроки и результаты.

Следует выяснить у больного, как давно, в каком возрасте и при каких обстоятельствах заболевание выявлено впервые, какая клиническая форма туберкулеза была диагностирована, определялся ли распад легочной ткани и микобактерии туберкулеза: каковы были результаты рентгенологического и бронхологического исследований, туберкулиновых проб.

Далее необходимо установить характер течения процесса (частота и длительность обост¬рения, продолжительность ремиссий) и уточнить антибактериальную терапию (когда и какие именно препараты получал больной, какой был эффект лечения, наличие реакций непереносимости), применение гормональных средств.

Если больной лечился в прошлом коллапсотерапевтическими методами и подвергался хирургическому вмешательству, необходимо выяснить их сроки и эффективность. Использование санаторного лечения.

Сроки снятия с эпидемиологического учета в связи с прекращением выделения микобактерии туберкулеза. Регулярность обследования больного в противотуберкулезном диспансере. Группа диспансерного учета.

Противорецидивные курсы химиотерапии.

Выяснить причину настоящего поступления больного в стационар (впервые выявленный процесс, обострение, рецидив, определение активности, легочное кровотечение или другие осложнения, дифференциальная диагностика).

Опрос по системам и органам (оценка функционального состояния организма). Опрос проводится по всем органам и системам.

Объективное обследование больного

Общий осмотр. Оценка состояния больного. Положение в постели Состояние сознания, возраст (по внешнему виду). Рост, масса тела в кг, конституция.

Кожа и видимые слизистые. Цвет, влажность, эластичность, тургор кожи. Сыпь, рубцы, расчесы. Волосистые покровы. Состояние ногтей. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие. Отеки. Периферические лимфатические узлы (величина, плотность, болезненность).

Костная система. Суставы (болезненность, ограничение подвижности, припухлость, активные и пассивные движения).

Щитовидная железа.

Сердечно–сосудистая система. Оценка пульса и исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов (характеристика верхушечного толчка: определение сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсации). Перкуссия сердца, границы относительной сердечной тупости. Аускультация сердца. Артериальное давление.

Система органов дыхания. Частота и характер дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки: ее форма и симметричность, ое дрожание, симптомы Штернберга и Поттенджера, положение трахеи.

Перкуссия легких топографическая и сравнительная: определение нижних границ легких, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига, подвижности нижнего легочного края, величины корней легких; оценка перкуторного звука над легочными полями и локальных его изменений.

Аускультация легких: определение вида дыхания над всеми отделами легких и локальных его изменении; выявление побочных звуков — хрипов, крепитации, шума трения плевры; оценка бронхофонии.

Простейшие функциональные пробы

• проба Штанге (максимальная задержка дыхания после глубокого вдоха, норма — 30 с и более);
• проба Генча (максимальная задержка дыхания после глубокого выдоха, норма — 15–20 с).

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости (оценка состояния зубов, языка). Состояние миндалин. Осмотр живота (участие его в дыхании, форма и величина).

Пальпация живота (поверхностная и глубокая).

Перкуссия и пальпация печени. Перкуссия и пальпация селезенки.

Мочевыделительная система. Пальпация почек, перкуссия; пальпация мочевого пузыря, определение болевых точек.

Нервная система. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Симметричность зрачков и их реакция на свет. Характеристика дермографизма.

Контакт с больным, отношение больного к заболеванию и пребыванию в стационаре.

Результаты лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований и туберкулинодиагностики переписать полностью.

Обоснование диагноза. Подробно и последовательно обосновать диагноз больного, основываясь на данных анамнеза, жалобах, результатах объективного обследования, результатах лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других исследований, тест–терапии (схема обоснования прилагается). Клинический диагноз сформулировать по следующей схеме:

• основной диагноз;
• сопутствующие заболевания;
• осложнения.

План дополнительного обследования и лечения больного составить, если необходимо.

Дневник курации писать подробно, с указанием даты; жалоб больного, результатов объективного обследования и терапии (по–латыни!).

Эпикриз.

Указать официальные данные, дату поступления в стационар, диагноз и цель госпитализации; кратко изложить анамнез и жалобы, результаты клинико–лабораторного и инструментального обследования и их динамику под влиянием лечения (указать, какого именно), которые позволили решить задачу госпитализации больного; клинический диагноз. Дать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению и наблюдению за больным.

Прогноз. Ближайший и отдаленный прогноз зависит от возраста больного, клинической формы, протяженности и фазы процесса, переносимости терапии и эффективности лечения, сопутствующих заболеваний, социально–бытовых условий.

Примечания

• На титульном листе истории болезни указать название кафедры, фамилию заведующего кафедрой, фамилию преподавателя, фамилию студента, номер группы; официальные данные больного, дату поступления в стационар, диагноз, сроки курации.
• Историю болезни писать через строчку, оставлять поля! 3. Компьютерные варианты не принимаются.

Источник: //www.1spbgmu.ru/ru/obrazovanie/kafedry/165-universitet/structura/kafedry/klinicheskie/kafedra-ftiziopulmonologii/istoriya-bolezni-na-kafedre-ftiziopulmonologii/352-istoriya-bolezni-na-kafedre-ftiziopulmonologii

Эпидемиологический анамнез

Предыдущая123456789101112131415Следующая

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного.

Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного забо­левания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Пос­ледние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекцион­ных заболеваний.

Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является: установление вероятных источников инфек­ции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им спо­собствующих. Для этого необходимо выяснить:

· контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;

· перенесенные в прошлом подобные заболевания;

· нахождение в очаге инфекции;

· возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

· пребывание больного в природном очаге инфекции или в небла­гополучных по отдельным инфекциям регионах;

· возможность заражения при контакте с больнымиживотными,при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктовили недоброкачественной воды;

· укусы животных, кро­вососущих насекомых, которые могут быть источниками или пере­носчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

· возможность внутриутробного или перинатального заражения;

· вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагнос­тических или лечебных манипуляций.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента.

Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возмож­ность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций.

Следовательно, при выясне­нии ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во мно­гом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зави­симости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом про­должительности инкубационного периода.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или кон­тактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения.

Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготов­ления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значениеиме­ют органолептические свойства употребляемых накануне заболева­ния блюд.

Характер принимаемой пищи в некоторых случаях по­зволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без по­вторной термической обработки – сальмонеллез; пирожные, кисели – стафилококковую интоксикацию; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастери­зованное молоко – иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты – ботулизм; сырое козье молоко – весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза – бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэро­зольный пути передачи характерны для инфекций с преимуще­ственным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, осо­бенно при кашле, чихании.

При этом определяется степень контак­та с больными, проживание и нахождение с ними в одном помеще­нии.

Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, посту­пающие из очага с признаками острого респираторного заболева­ния, на основании клинико-эпидемиологических данных расцени­ваются как больные гриппом.

Необходимо учитывать, что для не­которых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбу­дителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступле­нии больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, анги­ны, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насе­комых (комары, клещи, вши, москиты).

Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важ­ными элементами эпиданамнеза являются как установление возможно­го источника заражения (больные люди или животные, особенно гры­зуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции).

При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пре­бывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях раз­мещения личного состава в полевых условиях, при проведении зем­ляных работ.

Медицинская служба должна владеть исчерпываю­щей информацией о природных очагах определенных инфекцион­ных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребы­вания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораб­лями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран.

Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморраги­ческие лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передавать­ся и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую оче­редь, группа вирусных гепатитов(В, Си Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др.

Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения.

Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских ма­нипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезин­фицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи ха­рактерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменахполовых партнеров.

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешен­ство, ящур, сибирская язва, сап).

Заражение столбняком может про­изойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попада­ния в раныземли или кусочков тканей из одежды.

Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах.Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п.

При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения.

В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором под­тверждения предполагаемого диагноза.

Отсутствие типичных для каж­дого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть ис­пользовано для исключения установленного предварительного диагноза.

Предыдущая123456789101112131415Следующая .

Источник: //mylektsii.ru/13-19705.html